医学百科

艾滋病

目录

1 拼音

ài zī bìng

2 英文参考

acquired immune deficiency syndrome[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)]

AIDS[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)]

3 概述

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome[1]AIDS[1])为病名,全称为获得性免疫缺陷综合征。是指感染艾滋病病毒,以早期乏力,易感冒,继则皮肤黏膜溃疡高热不退,消瘦出血肺部感染、多脏器损害等为主要表现的性传染病[2]

获得性免疫缺陷综合征(acquired immuno deficiency syndrome,AIDS)即艾滋病,是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)引起的一种严重传染病。所谓“获得性”,是说该病不是由遗传因素决定而是后天获得的;“免疫缺陷”是指人体内抵抗感染和疾病的免疫机能发。病毒特异性地侵犯并毁损CD4T淋巴细胞(辅助性T细胞),造成机体细胞免疫功能受损。感染初期可出现类感冒样或血清病症状然后进入较长的无症状感染期,继之发展为获得性免疫缺陷综合征前期,最后发生各种严重机会性感染恶性肿瘤,成为获得性免疫缺陷综合征。

无症状HIV感染者及获得性免疫缺陷综合征患者均具有传染性,患者的血液精液阴道分泌物、宫颈黏液、唾液、眼泪、脑脊液、乳汁、羊水尿液中可分离出HIV,但流行病学研究仅证明血液和精液有传播作用,乳汁也可使婴儿受感染。传播途径主要有性接触传播、血液传播、围生期传播。静脉注射吸毒者,同性恋、性滥交或卖淫嫖娼者,血友病或经常接受输血、血制品患者,器官移植者,非法采供血者为高危人群。获得性免疫缺陷综合征至今尚无有效防治手段,几无救治成功的病例。

艾滋病是继癌症后出现的又一致命性疾病,由于其传播性强,发病迅猛,死亡率高,而被称之为“超级癌症”、“世界瘟疫”。1981年在美国男同性恋中首次被发现以来,很快席卷全球。截至1991年5月1日,全球艾滋病数已累计达35万9千例,而据世界卫生组织的流行病学家估计,到2000年,仅亚洲染上艾滋病病毒的人数,将由1996年的35万例增加到200多万例。自世界上发现首例艾滋病病毒后,医学界就着手进行研究,但迄今报道的文献中,尚未有理想的疗效。艾滋病目前没有特效药物可以治愈,也无有效的生物疫苗可以预防,病死率极高。因此艾滋病被称为“史后世纪的瘟疫”,也被称为“超级癌症”和“世纪杀手”。我国已将艾滋病列为重点控制的三大疾病之首。

4 疾病名称

获得性免疫缺陷综合征

5 英文名称

acquired immunodeficiency syndrome

6 缩写

AIDS

7 艾滋病的别名

AIDS;艾滋病;获得性免疫缺陷综合症获得性免疫功能丧失症;HIV感染

8 分类

皮肤科 > 性传播疾病

感染内科 > 病毒性感染

血液科 > 白细胞疾病

9 ICD号

B20-B24

10 流行病学

10.1 流行特征

自1981年在美国报告首例获得性免疫缺陷综合征患者后,截至2003年底全球已有199个国家和地区报告HIV感染者或获得性免疫缺陷综合征患者。估计全球累计已有6900万人以上感染了HIV,已有约2700万人死于获得性免疫缺陷综合征。男女比例已接近1∶1。回顾性调查发现,在保存的非洲中部国家1959年的血清检测到本病病毒的抗体,20世纪70年代末已有本病发生。

目前全球获得性免疫缺陷综合征的流行仍以非洲为主,特别是撒哈拉以南的非洲国家如博茨瓦那最为严重。昔日欧、美等发达国家的HIV感染率已趋于下降,而亚洲地区的感染率和发病率近年迅速增加。多数HIV感染者集中在少数几个国家,流行较严重。专家估计,全球获得性免疫缺陷综合征的重灾区有可能从非洲转向亚洲。

中国内地1985年6月发现首例外籍获得性免疫缺陷综合征患者以来,大致经历了三个阶段,即:1985年至80年代末的散发期,90年代前半期的局部流行期,和90年代后半期至今的快速增长期。据估计目前每年大约以30%以上的速度增长,截至2003年底全国累计感染者估计已达84万人以上,其中获得性免疫缺陷综合征患者约8万。以云南、新疆、广西HIV感染率较高,该三省主要是通过静脉注射毒品的方式感染,河南省的感染人数也相当多,主要是由于不洁方式非法采、卖血浆和鲜血,导致集体感染。其他省、市、自治区呈散在分布,感染途径呈混合型。从全国来看,感染者以男性青壮年为主,男女之比约为3∶1~4∶1,但女性感染者呈上升趋势。

10.2 传染源

人是获得性免疫缺陷综合征的传染源,无症状HIV感染者及获得性免疫缺陷综合征患者均具有传染性。已从获得性免疫缺陷综合征患者的血液、精液、阴道分泌物、宫颈黏液、唾液、眼泪、脑脊液、乳汁、羊水和尿液中可分离出HIV,脑、皮肤、淋巴腺、骨髓组织内也存在着HIV,但流行病学研究仅证明血液和精液有传播作用,乳汁也可使婴儿受感染。很少通过唾液传播,但也不能否定。艾滋病病毒主要存在的体液有:精液、血液、阴道分泌物、乳汁、脑脊液和有神经症状者的脑组织等。其他体液,如眼泪、唾液和汗液,存在艾滋病病毒的数量很少,目前尚未发现导致艾滋病的传播。

10.3 传播途径

获得性免疫缺陷综合征的传播途径多种多样,但一般日常生活接触不会感染艾滋病病毒。已证实的传播途径主要有下述四种。

10.3.1 性接触传播

性接触传播是获得性免疫缺陷综合征的主要传播途径。无论是同性还是异性之间的性接触都会导致获得性免疫缺陷综合征的传播。获得性免疫缺陷综合征感染者的精液或阴道分泌物中有大量的病毒,在性活动(包括阴道性交、肛门性交和口交)时,由于性交部位的摩擦,很容易造成生殖器黏膜的细微破损,这时,病毒就会乘虚而入,进入未感染者的血液中。由于直肠的肠壁较阴道壁更容易破损,所以肛交的危险性比阴道性交的危险性更大。虽然我国目前经性接触途径感染HIV的比例较低,但由于我国目前卖淫、嫖娼等丑恶现象相当严重,且为隐蔽或半隐蔽的状况,缺乏监管,因而通过性接触途径感染HIV的危险性正在增加,不容忽视。

一般来说,在无保护性行为中,男男性行为传播艾滋病的风险高于异性性行为中男性传播给女性的风险,异性性行为中男性传播给女性的风险高于女性传播给男性的风险。AIDS的本质是一种性病,由性行为感染,特别是男性同性恋者经“肛交”途径感染率最高,血液和精液中HIV的含量几乎相等,故是感染力度最强的感染源,由于肛交直肠粘膜易受损出血,所以,肛交感染HIV较多。性伙伴数越多,性活动开始年龄越小,加上吸毒者,其感染倾向也越高。男女间性接触感染以嫖娼为甚,因为妓女HIV感染机会多,传染的可能性最大。妓女HIV携带率在美国各大城市近93%。在非洲HIV的传播以男女性行为为主。

10.3.2 血液传播

通过血液交换导致HIV传播很广泛,血液交换的量从微量到大量,故又可将其分为注射传播及血源传播:①注射传播:静脉注射吸毒者之间共用针头或注射器医院消毒隔离措施不严或使用非一次性注射器或口腔科器械,造成医源性传播;医护或科研人员意外地被HIV污染的针头、手术刀或其他物品刺伤等均可造成传播。在我国HIV感染者中,多数是通过共用注射器注射毒品而感染的。②血源传播:输入被HIV污染的鲜血、血浆或其他血制品,如血友病患者经常输入因子Ⅷ再生障碍性贫血患者经常输血等。在我国中部一些地区,因不规范和非法采供血活动,造成获得性免疫缺陷综合征的传播,感染者多呈以村或家庭为单位的高度聚集状况。

10.3.3 围生期传播

感染本病的孕妇可在妊娠期间通过胎盘将HIV传播给胎儿。在分娩期,由于胎盘血及阴道分泌物均含有病毒,可使新生儿受染。约1/3的儿童是在出生后通过与受染母亲的密切接触中被感染。据报道HIV-1的母婴传播感染率为30%~50%,而HIV-2的母婴传播感染率较低,不到10%。可能与感染者血中HIV-2的滴度低于HIV-1有关。

其他少见传播途径还有经破损皮肤、牙刷、刮脸刀片、口腔科操作以及应用HIV感染者的器官移植或人工授精等。

目前获得性免疫缺陷综合征的传播途径国外主要以性接触感染为主,包括同性和异性性乱人群间的性接触;而国内则主要以静脉注射吸毒感染为主。据报道,我国以静脉注射吸毒感染的约占68.7%,经采供血浆途径感染占9.7%,经性接触传播占8.1%,经输血或血制品传播占1.5%,母婴传播占0.2%。还有约13.5%的感染者传播途径不详,主要为流动人口。造成这种差别的原因,是由于我国吸毒人群以广西、云南、新疆等较多,且已遍及全国,多共用针头或注射器,造成互相间传播;而性乱人群(主要指妓女和嫖客)的HIV感染率较低,因而目前我国经性接触的感染率仍较低,以沿海经济发达地区为主。但如不采取有力措施,经性接触的HIV感染率有增加的趋势。

10.4 易感人群

人群普遍易感,但与个人的生活方式、卫生习惯及社会因素的影响等有关。成人高危人群包括:静脉注射吸毒者,同性恋、性滥交或卖淫嫖娼者,血友病或经常接受输血、血制品患者,器官移植者,非法采供血者。发病年龄主要为40岁以下的青壮年。中国由于多种原因,女性HIV感染人数的正在逐年增加。

11 艾滋病的病因

自1981年美国报道发现一种能对人免疫系统产生破坏力的反转录病毒后,1983年法国巴斯德研究所Montagnier等首先分离出一株病毒,当时命名为淋巴结相关病毒(lymphadenopathy associated virus,LAV)。1984年美国Gallo等又从1名获得性免疫缺陷综合征患者活体组织中分离出病毒,命名为嗜人T淋巴细胞病毒Ⅲ型(HTLV-Ⅲ),同年Levy又分离出获得性免疫缺陷综合征相关病毒(ARV)。经鉴定证明这些病毒为同一病毒,归入反转录病毒科。随后于1986年7月被国际病毒分类委员会将其统一命名为人类免疫缺陷病毒(HIV),又称艾滋病毒。人类免疫缺陷病毒是RNA病毒,可在体外淋巴细胞系中培养,属反转录病毒科(Retroviridae)慢病毒属(Lentivirus)。是具有转成二倍体的病毒,能使单链病毒RNA转成双链DNA合而为一以进入宿主细胞染色体组里,通过病毒聚合酶,及逆性转录酶的催化作用能产生这种新合体。此病毒家庭的成员也在球体中共存,在病毒RNA和聚合酶周围以及搭在特异性罩的糖蛋白的脂质膜中共享一体。

迄今已发现人类免疫缺陷病毒有两型:人类免疫缺陷病毒1型(HIV-1)和人类免疫缺陷病毒2型(HIV-2)。

11.1 HIV-1

人类免疫缺陷病毒1型(HIV-1)起源于中非,扩散到海地、欧洲、北美及全世界,它选择性地侵犯CD4T淋巴细胞和单核-E噬细胞亚群,也能感染B细胞、小神经胶质细胞及骨髓干细胞,是引起获得性免疫缺陷综合征的主要毒株。

11.1.1 HIV-1的形态及结构

电镜下观察HIV-1呈圆形颗粒,直径约110nm。病毒外膜由两层类脂组成,它系新形成的病毒从人的细胞芽生至细胞外时形成,既有病毒蛋白成分,也含有宿主细胞膜蛋白质。锚定在外膜上的外膜糖蛋白(Env)由三分子的球状物gp120和三分子的主干gp41组成,gp120呈球形突出于病毒包膜之外,gp41与gp120相连,另一端贯穿病毒包膜。包膜内是呈钝头圆锥形的核,位于中央,核壳蛋白是p24。核内含两条完全相同的单链病毒RNA链、Mg2依赖性反转录酶整合酶和蛋白酶等成分。在病毒的外膜和核壳之间,有一基质蛋白P18,见图1。

11.1.2 HIV-1的基因组及其功能

HIV-1病毒基因组长约10kb,两端各有一个称为长末端重复(long terminal repeat,LTR)的RNA序列,长约634bp。LTR含调控HIV基因表达的DNA序列,可控制新病毒产生,能被宿主细胞或HIV的蛋白所触发。HIV-1病毒基因组还含有3个基因,包括3个结构基因和6个调节基因(图2)。

3个结构基因是gag、pol和env。gag基因(310~1869bp)编码病毒核心的结构蛋白,产生1个分子量为55×103的前体蛋白(p55),裂解后成为4个较小的蛋白成分:P18、P24、P9和P7,它们共同构成的病毒的核心蛋白结构。pol(1629~4673bp)基因编码一个较大的前体多肽,它包括3个蛋白质产物:蛋白酶p13、反转录酶p66/p51和整合酶p31。env(5781~8369bp)编码一个含糖多肽前体gpl60,后裂解为外膜糖蛋白gpl20和跨膜糖蛋白gp41 。

6个调节基因是tat,rev,nef,vif,vpr和vpu,它们可编码一些蛋白质,分别控制病毒感染细胞的能力、病毒复制和引起疾病。如:tat(5358~5635bp)基因编码分子量为14×103的蛋白质(p14),它在转录和转录后水平上调HIV-1的表达。rev(4493~4542bp)基因是HIV-1复制所必需的,它可促进未拼接的病毒mRNA细胞核转移到胞质。对结构蛋白有正调控作用,对调节蛋白有负调控作用。缺乏时,gag和env蛋白不能合成。vif(4588~5196bp)编码分子量为23×103的蛋白质(P23),有了它才能产生具有感染性的病毒体。vpr(5592~5828bp)编码分子量为15×103的蛋白(p15),它有助于转运病毒整合前复合物到胞核,具有较弱的反转录激活作用,可促进病毒蛋白产生。vpu编码分子量为16×103的蛋白质(p13),它可能影响着新病毒颗粒的装配和释放。nef(4970~5043 bp)基因编码分子量为27×103的蛋白质(p27),可下调LTR表达,降低HIV-1感染细胞的CD4表达,对HIV复制起负调节作用。

根据病毒基因的PCR扩增和序列测定,目前已确定HIV-1有3组13个亚型,即M组的A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K亚型,O组的O亚型,和N组的N亚型;HIV-2也有6个亚型,即A、B、C、D、E、F亚型。HIV-1的M组病毒呈全球性流行,O组病毒和HIV-2则多限于非洲的某些局部地区流行。中国流行的主要为HIV-1的A、B、B’亚型、C、E 五型,某些流行区还有B/C重组株。

11.1.3 HIV-1如何感染细胞及复制

游离的HIV-1遇到CD4细胞时,1个以上的HIV-1的包膜糖蛋白(gp120)与靶细胞表面的CD4分子紧紧结合,导致gp120分子内部的构相发生变化,使gp120同时与靶细胞表面的辅助受体结合。该受体又分为CC系统,如CCR2、CCR5等及CXC系统,如CXCR4,通常,gp120与CCR5结合感染巨噬细胞,与CXCR4结合感染T细胞。继之,在gp41的参与下,HIV的外膜与靶细胞膜发生膜的融合。随后,病毒核心部分被注入胞质内。尽管CD4T细胞是HIV感染的主要靶细胞,但免疫系统的其他带有或不带有CD4分子的细胞也可被HIV感染,其中单核巨噬细胞能隐藏大量的病毒,成为HIV的贮存仓库。部分CD4T细胞也是一个重要的HIV贮藏库,这些细胞呈一种稳定的、不活跃的形式藏匿HIV。正常的免疫反应能激活这些细胞,导致HIV复制,产生新病毒体。

近年的研究发现,HIV-1感染CD4和CCR5巨噬细胞时如果没有树突细胞特异的HIV-1结合蛋白(DC-SIGN)的辅助,则感染不能完成。DC-SIGN是一种分子量为44×103的树突细胞(DC)的表面蛋白。HIV-1侵入人体后,首先感染DC。这一过程是借助于gpl20于DC-SIGN。的特异性结合来完成的。随后病毒被DC吞噬进入细胞内。DC将外来的病毒抗原加工处理,并将抗原信息提呈给T细胞,激发抗病毒免疫反应。同时,在抗原提呈过程中,DC与T细胞直接接触,也将病毒传递给了T细胞,造成T细胞的感染。

在胞质内,HIV RNA在反转录酶的作用下转录成一单链DNA,并以此单链DNA为模板,在DNA聚合酶的作用下复制第2条DNA链。这个双链DNA既可以游离形式留在胞质内,并转录成HIV RNA;又能移动至胞核内,也可经HIV整合酶整合进宿主的染色体组DNA,形成“前病毒”。并长期存在于胞核内,在一定条件的作用下该“前病毒”通过转录产生HIV RNA和mRNA,并被转移至胞质。HIV mRNA翻译产生新的HIV反转录酶、基因组RNA、结构蛋白、调节蛋白、包膜糖蛋白等,并装配成新的病毒体,以芽生的方式萌出细胞外。

共价整合在宿主细胞染色体内的HIV-1前病毒已成为宿主基因组的一部分,它与宿主细胞DNA一起复制,并遗传至子代细胞。因此,整合的前病毒被永远合成到宿主细胞基因组,或隐匿转录,或高水平表达其基因,而产生大量的子代病毒。

11.2 HIV-2

人类免疫缺陷病毒2型(HIV-2)是20世纪80年代中期从西非患者中分离出的另一种能引起获得性免疫缺陷综合征的反转录病毒。主要限于西非,但现在已在美国、欧洲、南非、印度等国家和地区发现有HIV-2感染病例,我国也有少数病例。最近发现HIV-2有不同株别差异存在。HIV-2的超微结构及细胞嗜性与HIV-1相似。在分子学特性方面,HIV-2与猴免疫缺陷病毒(猴免疫缺陷病毒)SIV相近,与HIV-1的结构蛋白差异较大,尤其是外膜蛋白。其核苷酸氨基酸序列与HIV-1相比明显不同,仅40%~50%与HIV-1相似,而75%与某些SIV相似。HIV-2基因组也有gag,env和pol三个结构基因,也可有tat、rev、nef,vif和vpr基因(图2)。所不同的是HIV-2没有vpu基因,而是在其中央区有一个vpx基因(病毒蛋白x),这是HIV-1所没有的,其功能尚不清楚。HIV-2的抗原特性与HIV-1不同,两者的结构蛋白交叉反应最强,而外膜蛋白交叉反应最弱。像HIV-1一样,HIV-2也选择性地侵犯CD4T淋巴细胞,但它的毒力不如HIV-1强,从感染到发展成获得性免疫缺陷综合征所需的时间也要长得多。

HIV-1及HIV-2在外界的抵抗力均不强。对热敏感,56℃,30min能灭活。一般消毒剂如70%乙醇、0.2%次氯酸钠、5%~8%甲醛溶液及5000×l0-6~10000×l0-6的有机氯溶液等均能灭活病毒。

12 艾滋病的发病机制

12.1 发病原理

HIV感染后的发病机理可归纳如下:①HIV侵入人体后首先与细胞表面含有CD4受体CD4+T淋巴细胞结合,进入细胞进行复制,部分整合于细胞染色体DNA中成为潜伏型;②机体细胞免疫和体液免疫对HIV的抵抗作用,使感染初期的HIV低水平复制;③在其他因素的作用下,潜伏的HIV被激活而大量复制,广泛侵入CD4+T淋巴细胞,使CD4+T淋巴细胞、单核 — 巨噬细胞、B淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞和NK细胞等功能受损,最后导致整个免疫功能缺陷,最终发生一系列顽固性机会感染和肿瘤的发生。

12.1.1 HIV感染引起的免疫反应

机体感染HIV的初期,HIV致敏淋巴细胞后,可产生特异性细胞毒性T细胞(CTL),表达HIV抗原成分的细胞可被CTL破坏,HIV被杀伤或清除;自然杀伤细胞(NK细胞)可在HIV抗体的介导下,通过抗体依赖性细胞毒性细胞(ADCC)的作用来破坏表达HIV的细胞。这样免疫反应就可清除血循环中部分感染细胞的HIV,并限制HIV感染新的细胞,使HIV感染者长期处于无症状状态。

12.1.2 HIV感染引起的免疫抑制

HIV对CD4细胞(包括辅助性T细胞、单核细胞及巨噬细胞等)有特殊的亲嗜性。HIV借助gp120与靶细胞表面的CD4分子结合,在gp41的协助下进入细胞内,使细胞受到感染。感染后,辅助性T细胞的功能异常或缺乏, 阿地白介素(IL-2)等细胞因子产生减少,对同种异型抗原的反应性减低以及对B细胞的辅助功能减低等。T细胞的数量异常主要是CD4辅助性T细胞的数量减少,当CD4T细胞数量减少至200×106/L以下时,则易发生机会性感染或肿瘤。

验证实B细胞的表面有少量CD4分子表达,因而也可能被HIV-1感染。但更重要的是B细胞功能的异常。在感染早期,可出现强烈的多克隆B细胞激活,表现为IgGIgA水平的升高,循环免疫复合物出现,外周血B细胞增多等;对抗原刺激的抗体反应异常及自身免疫现象;辅助性T细胞功能的缺损可导致持续的B细胞激活;其他的病毒感染,如CMV和EBV感染也是导致B细胞激活的因素之一。单核巨噬细胞既可通过表面的CD4分子而受感染。与CD4T细胞不同的是巨噬细胞似乎对HIV的致细胞病变作用的耐受性要强些,更多地起到病毒贮存库的作用。另外,巨噬细胞在携带病毒通过血-脑屏障到达中枢神经系统的过程中起了重要的作用。在感染晚期,单核-巨噬细胞的抗原提呈功能受损。在AIDS患者,这些细胞的某些异常可能是细胞在体内慢性激活的结果,例如:IL-2受体表达的增加、IL-1分泌等。这种慢性激活可能与多种因素有关,如:病毒蛋白或细胞因子的作用,或HIV感染的直接作用等。

12.1.3 HIV感染致CD4细胞减少

根据目前了解,其机制可能有以下几种。

①免疫反应性损伤:由于HIV感染的主要是CD4T细胞,当HIV感染引起的免疫反应(包括:CTL,ADCC等)持续存在或过强时,即可导致CD4T细胞减少以至耗竭。

②HIV的直接致细胞病变作用:HIV感染可通过其直接致细胞病变作用(CPE),导致细胞死亡。当受染的CD4T细胞的HIV-env基因呈高表达时,通过包膜糖蛋白(gp120和gp41)的介导,与邻近正常的CD4T细胞融合,形成多核巨细胞即合胞体细胞。合胞体细胞一般在形成后48h内死亡和溶解胸腺及外周血T细胞前体也可由于HIV感染而不能增殖及补充成熟T细胞群。

细胞凋亡:大量研究证实,HIV及其产物均可诱导产生细胞凋亡。gp120/gp41可增加活化的CD4T细胞的凋亡率。包膜蛋白通过CD4受体的信号传递诱导T细胞凋亡。通过辅助受体CXCR4的信号传递也可诱导其凋亡,这可能是通过p38依赖的信号传递而触发的。

④超抗原效应:推测一个病毒蛋白可能刺激并最终耗竭带有特异T细胞受体的CD4T细胞。

⑤无辜伤害:游离的gp120与未感染的CD4T细胞表面的CD4分子结合,使其受免疫攻击,而被无辜伤害。

⑥产生减少HIV感染造血干细胞或HIV感染致胸腺功能耗损,而引起CD4T细胞产量减少。

12.1.4 HIV抗原变异及毒力变异的影响

由于整合在宿主细胞染色体内的前病毒需借助于宿主细胞的转录和翻译体系进行转录和翻译,因而子代病毒极易发生变异。尤其是病毒的外膜区域。由于HIV-1的复制速度非常快,每天约有1010~1012个病毒释放入血。据估计每10000次转录中有1次错配,则每日约产生107个变异的病毒颗粒。HIV变异株能逃避特异的体液及细胞免疫的攻击。此外,在感染过程中变异株的毒力也在变,毒力不同可能影响疾病的进程及严重性。在感染早期,HIV复制缓慢,不诱生合胞体,系低毒力变异株。而在感染后期,虽然仍无症状,但T细胞数量逐渐减少,且可见到复制快、诱生合胞体的高毒力变异株。

12.1.5 HIV感染对其他免疫细胞的影响

HIV感染所致免疫功能的损害,不仅是CD4+T淋巴细胞被破坏,其他免疫细胞也不同程的受到影响。

1)单核巨噬细胞:因其表面也具有CD4受体,所以也易被HIV侵犯,但其感染率远远低于CD4+T淋巴细胞。研究发现被HIV感染的单核巨噬细胞有播散HIV感染的作用,它可以携带HIV进入中枢神经系统。在脑细胞中受HIV感染的主要是单核 — 巨噬细胞,如小胶质细胞。HIV感染的单核 — 巨噬细胞释放毒性因子可以损害神经系统。当一定数量的单核 — 巨噬细胞功能受损时,就会导致机体抗HIV感染和其他感染的能力降低。并且CD4+T淋巴细胞功能受损,也和单核 — 巨噬细胞功能损害有关。

2)CD8+T淋巴细胞:CD8+T淋巴细胞有对HIV特异的细胞溶解能力,在HIV感染初期,具有抑制病毒复制和传播作用,当CD8+T淋巴细胞功能受损时HIV感染者病情发展。在HIV感染的进展期,HIV-1特异的细胞毒T淋巴细胞(CTL)的数目进行性减少,说明CD8+T淋巴细胞对HIV特异的细胞溶解活力的丧失,可能与CTL减少有部分关系。HIV选择性变异和由于CD4+T淋巴细胞的破坏也是促使HIV特异性细胞溶解活力丧失的原因。

3)B淋巴细胞:HIV感染后,可通过多克隆抗体激活B淋巴细胞,使外周血液中B淋巴细胞数量增加,分泌免疫球蛋白,使IgG和IgM的水平增高。同时B淋巴细胞对新抗原刺激的反应性降低。因此,在HIV感染进展时,化脓性感染增加,而对流感A病毒疫苗和乙肝疫苗的抗体反应降低。HIV感染,B淋巴细胞多源活化的机制不明,可能是由于缺乏正常T细胞的调节,B淋巴细胞被Epstein-Barr病毒激活阶段,或HIV直接激活B淋巴细胞。

12.1.6 其他因素的影响

HIV感染常潜伏多年而不发展成AIDS,却可能在某个时候病情迅速进展,此可能与其他因素的影响有关。在感染的各个阶段于淋巴细胞及单核巨噬细胞内均可见到HIV(通常是低毒力株)复制,但在CD4T细胞染色体组中的前病毒却几乎呈静止状态,因而没有造成T细胞的损伤和耗竭。一旦机体受到某些因素的刺激,如毒品、CMV、EBV或其他的病毒感染等,淋巴细胞及单核-巨噬细胞被激活,其内的前病毒即开始转录和复制,造成大量细胞的损伤和耗竭。此外,遗传的、行为的、环境的因素也可影响发展成AIDS的速度。例如某些MHC单倍型可能较早发生AIDS,这些MHC连锁的基因簇就可能是AIDS发病机制中的一个重要影响因素。

12.2 HIV感染后的免疫应答

人体的免疫系统是抗外部感染的最后防线,许多病源体感染人体,最后通过人体的细胞免疫和体液免疫而消灭,机体的免疫系统对HIV的初期感染起一定的抑制作用,但随着免疫系统的损害及HIV的变异,机体的免疫系统最终对HIV的感染无能为力。HIV感染能激发机体产生特异的细胞免疫反应和对各种病毒抗原产生相应抗体。机体产生T淋巴细胞介导的细胞毒作用,HIV感染者脑部有T淋巴细胞浸润。CD8+T 淋巴细胞对HIV病毒的抑制,溶解感染HIV的靶细胞,说明T细胞在HIV感染中发挥抑制HIV复制作用。机体产生的抗体可以中和游离HIV病毒及已和细胞结合的而尚未进入细胞内的HIV颗粒。自然杀伤细胞(NK)和杀伤细胞(K细胞)通过抗体依赖性细胞毒性作用能杀伤和溶解HIV感染的细胞。机体的细胞免疫和体液免疫作用可在一段时间内控制HIV的复制及扩散。但是,由于病毒的变异和重组,可以逃脱免疫监视,不能被机体的免疫系统彻底清除。当机体的免疫系统被进一步破坏时,在某些触发因素的作用下,使HIV大量复制和播散,最终导致AIDS的发生。

AIDS的可能发病机制是:当某一个体被HIV感染后,在感染初期,机体对HIV产生了极好的免疫反应,高毒力、高表达HIV克隆被抑制或清除,且由于感染的细胞数量尚少,因而没有造成CD4T细胞数量的明显变化。但隐藏在淋巴细胞、单核巨噬细胞内的HIV变异株和整合的前病毒未受到免疫攻击而潜伏下来。在以后的某一时候,由于某些因素激活这些细胞后,潜伏在细胞内的HIV以及前病毒开始转录和复制,不断产生较高毒力的HIV变异株,在上述致CD4T细胞减少的机制参与下,使CD4T细胞迅速减少及耗竭,导致整个免疫系统崩溃,感染者迅速发展成AIDS患者。

12.3 病理

获得性免疫缺陷综合征的病理变化呈多样性、非特异性。主要表现有机会性感染引起的病变,淋巴结病变及中枢神经系统病变。

12.3.1 机会性感染和肿瘤

由于严重免疫缺陷而表现出的多种机会性病原体反复重叠感染,组织中病原体繁殖多而炎性反应少。常见有皮肤单纯疱疹带状疱疹真菌感染以及口腔白念珠菌感染等所致的皮肤黏膜病变,肺孢子虫感染引起的卡氏肺孢子虫肺炎巨细胞病毒感染引起的溃疡性结肠炎病变,分枝杆菌属感染引起的肺结核病变,等等。由于严重免疫缺陷,可有卡波齐肉瘤淋巴瘤或其他全身恶性肿瘤发生。这些机会性感染和肿瘤均可表现为相应的组织病理改变。

在HIV感染者中卡波济肉瘤,B细胞淋巴瘤,何杰金病以及某些肿瘤发生率升高,和机体免疫功能破坏直接相关,但可能不是唯一的原因。当HIV感染者出现B细胞淋巴瘤时与EBV病毒感染有关,HIV并不能直接引起肿瘤,因在肿瘤细胞DNA内并不能证明有病毒序列存在。

12.3.2 淋巴结病变

淋巴结病变包括反应性病变和肿瘤性病变。①反应性病变:早期多为滤泡增生性淋巴结肿大,主要是淋巴结生发中心发生淋巴滤泡增生、增大、融合。然后是弥漫性淋巴细胞增生,滤泡生发中心模糊不清,大量淋巴细胞浸润,从而成为混有淋巴细胞的免疫母细胞巢。继之为淋巴结纤维性变,正常结构消失,代之以纤维水肿或纤维变,含有浆细胞、免疫母细胞性组织细胞、少量淋巴细胞。②肿瘤性病变:包括卡波齐肉瘤及其他淋巴瘤,意味着病情已发展至获得性免疫缺陷综合征阶段。

12.3.3 中枢神经系统病变

HIV常侵犯中枢神经系统,病理变化主要为胶质细胞增生,灶状坏死血管周围炎性浸润,合胞体形成及脱髓鞘现象等。

13 艾滋病的临床表现

HIV本身并不会引发任何疾病,而是当免疫系统被HIV破坏后,人体由于抵抗能力过低,丧失复制免疫细胞的机会,从而感染其他的疾病,在发展成艾滋病病人以前,可以没有任何症状。发展为病人后由于机会感染的病原体不同,患者临床表现多种多样。AIDS感染人体后,部分病例产生类似单核细胞增多症的表现;部分成为带病毒者,无临床症状;部分经6个月至4年或更长潜伏期发展成经典型的AIDS。

潜伏期随感染者的年龄、感染途径、感染病毒量及种类的不同而有所差别,一般是2~15年,平均为8~10年。儿童的潜伏期相对较短,平均为12个月。

13.1 HIV感染的4个阶段

根据临床进展及预后指标,将HIV感染分为4个阶段:急性HIV感染期、无症状HIV感染期、AIDS前期及AIDS期。

13.1.1 急性HIV感染期

急性HIV感染期的症状为非特异性。感染HIV后1~6周内,53%~93%的感染者出现急性症状,主要临床表现有发热、乏力、肌痛、厌食恶心腹泻和无渗出性咽炎,部分患者出现头痛畏光脑膜刺激征。1/4~1/2的感染者躯干出现皮疹,可以是斑丘疹、玫瑰疹或荨麻疹。少数感染者可出现脑炎,周围神经炎和急性多发性神经根炎。颈、腋、枕部淋巴结肿大,偶有肝脾肿大,个别有口腔食管溃疡或念珠菌感染。症状多在1个月内消失。出现症状后2~4周,机体HIV抗体逐渐阳转。从感染到血清阳转的时间,称为“窗口期”,一般为4~8周。

窗口期(window period),从患者感染HIV到形成抗体所需的时间。一般感染HIV-1到产生血清抗体阳性约45天左右,窗口期也有传染性。WR0表明,已通过不同传播途径接触HIV,了解这一期病人有助于早期诊断和治疗。WR1是有HIV感染的可靠实验证据,虽大部分患者无临床表现,但少数可出现类似单核细胞增多症的症状,如乏力、发热、淋巴结肿大和皮疹等。WR2表现为全身进行性淋巴结病,这是大多数患者发生免疫缺陷的首发症状,约连续3~5年。WR3表现为T辅助或诱导细胞持续低于400 ×106/L,免疫功能降低,约持续18个月。WR4具有细胞免疫缺陷的直接证据,四种皮肤迟发型超敏试验中对三种无反应。WR5表现为对各种皮肤型变态试验都无反应,并有明显细胞免疫缺陷的症状即鹅口疮,约持续1~2年。WR6表现为除皮肤黏膜外的慢性或播散性条件性感染,即进入典型的艾滋病,患者大部分在2年内死亡。

13.1.2 无症状HIV感染期

无症状HIV感染期特点为症状缺如,但少数感染者有持续性全身淋巴结肿大,常为对称性,以颈、枕和腋部多见,淋巴结直径>1cm,无自觉痛和压痛。感染者的病毒载量稳定在较低水平,CD4细胞数进行性减少。成人无症状感染期一般为7~10年,此期HIV抗体阳性。

13.1.3 AIDS前期

感染者出现持续或间断性的全身症状和“轻微”的机会性感染,即表现为AIDS相关综合征(ARC)。ARC指HIV阳性患者出现一系列相关的症状(如淋巴结肿大、盗汗、发热、腹泻等),但其程度还够不上诊断为AIDS。此时感染者血浆病毒载量开始上升,CD4细胞数目减少速度明显加快,往往降至200/μl以下。

13.1.4 AIDS期

AIDS期患者血液中HIV病毒载量大于数万/ml,CD4细胞明显下降,细胞免疫功能严重缺失,造成致死性机会性感染和恶性肿瘤的发生,也可有消耗综合征和痴呆

①机会性感染:细菌性感染包括革兰阳性或阴性菌、结核杆菌及鸟胞内分枝杆菌感染。病毒性感染包括单纯疱疹病毒水痘-带状疱疹病毒、EB病毒巨细胞病毒和肝炎病毒感染。真菌感染包括卡氏肺孢子虫、念珠菌、隐球菌和组织胞浆菌等。原虫感染有弓形体隐孢子虫等。卡氏肺孢子虫肺炎是艾滋病患者死亡的常见原因之一。

②恶性肿瘤:包括卡波西肉瘤、淋巴瘤、侵袭性宫颈癌等。

③痴呆和消耗综合征等。

13.2 各系统常见表现

13.2.1 呼吸系统

多种病原体可引起AIDS患者的肺部感染,70%~80%的患者可经历一次或多次卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)。PCP经常发生在CD4细胞少于200/μl时,其临床表现主要是慢性咳嗽短期发热,呼吸急促和发绀,动脉血氧分分压降低,仅少数患者能闻及啰音。肺部X线为间质性肺炎,但无特异性。在HIV感染者中,细菌性肺炎常见病原菌链球菌肺炎双球菌和流感嗜血杆菌。发展中国家以结核杆菌和鸟胞内分枝杆菌感染多见。肺结核可发生在HIV感染的任何阶段。此外,巨细胞病毒、念珠菌和隐球菌等常引起肺部感染。卡波西肉瘤亦常侵犯肺部,是严重的肺部疾患之一。

13.2.2 消化系统

以口腔和食道的念珠菌、疱疹病毒和巨细胞病毒感染较为常见,表现为口腔和食管的炎症或溃疡,主要症状为吞咽疼痛胸骨后烧灼感。胃肠道病变可表现为腹泻和体重减轻,其病因包括疱疹病毒、隐孢子虫、鸟胞内分枝杆菌、沙门菌、志贺菌和空肠弯曲菌等。

13.2.3 神经系统

出现神经系统症状者可达30%~70%。这些症状可以由于机会性感染、肿瘤、HIV直接侵犯神经系统所致。临床表现为头晕、头痛、癫痫、进行性痴呆、脑神经炎、瘫痪、痉挛性共济失调膀胱和直肠功能障碍等。

13.2.4 肿瘤

常见的肿瘤有卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤

13.2.5 皮肤黏膜

皮肤黏膜有感染性和非感染性表现。有生殖器疱疹、带状疱疹、传染性软疣尖锐湿疣、口腔毛状黏膜白斑毛囊炎、脓痂疹、念珠菌口腔感染等感染性皮肤黏膜表现。

13.2.6 眼部

眼部受累较为广泛,但常被忽略。常见的有巨细胞病毒性视网膜炎、弓形体视网膜脉络膜炎等,卡波西肉瘤亦常侵犯眼。

13.3 典型的AIDS的临床表现

13.3.1 HIV感染的皮肤表现

HIV感染后皮肤表现可能为首发症状,可表现不同的皮肤损害,但其症状和表现较一般皮肤病重而难治。

①急性HIV感染皮疹:约一半HIV感染者伴有皮疹或黏膜疹。皮疹为斑疹丘疹,互不融合,分布对称,伴瘙痒。皮疹以躯干、面及上肢多见,有时可以呈玫瑰疹样,掌跖部梅毒疹样。

②口腔念珠菌感染:常见于HIV感染后细胞免疫功能低下患者。约80%患者均可发生。口腔黏膜出现糜烂、凝乳状白色假膜,容易剥离。假膜中含有大量假菌丝和孢子。可伴有舌炎口角炎等。

③口腔毛状黏膜白斑:在HIV感染中约20%AIDS患者可伴发,较有特异性,尤其在舌部较为典型。稍隆起白膜,呈白毛状,检查可发现巨细胞病毒、EB病毒、疱疹病毒等感染。

脂溢性皮炎:黄色油腻性痂皮,常见于双颊、颧部,对称分布,似蝶形红斑狼疮样皮损,治疗较顽固。

13.3.2 条件致病性感染

条件致病性感染特点是范围广,发生频率高及病情严重。临床上分为4型:

①肺型:包括呼吸困难、低氧血症、胸痛、咳嗽及胸部X线显示弥漫性浸润。在北美及欧洲最常见的条件致病性感染是卡氏肺囊虫性肺炎,此为致死性感染,停止治疗复发率高。此外,还有军团病肺炎致病菌及巨细胞病毒感染也可产生肺部表现。

②中枢神经系统型:见于30%艾滋病患者,表现形式为鼠弓形体脓疡、隐球菌性脑膜炎大脑淋巴瘤、大脑出血伴血小板减少和中枢神经系统的局灶性脑损害或局限性脑膜炎

③胃肠型:有腹泻及体重减轻表现,此与隐孢子虫及疱疹病毒I型或Ⅱ型引起的胃肠感染有关。

④不明原因发热型:同时伴体重下降、不适和无力等表现。

13.3.3 恶性肿瘤

13.3.3.1 Kaposi肉瘤

Kaposi肉瘤是AIDS恶性肿瘤的代表病种,KS于1872年由Kaposis首先报道,他根据3例患者的观察结果,描述了KS的临床特点,以皮肤特发性,多发性,色素性肉瘤。认为是非洲大陆赤道地区一种地方多发病,在当地地理条件下,主要侵犯中老年男性,在四肢发生多数的大小不同的结节,后人称此病为Kaposis肉瘤。临床上Kaposi肉瘤可分4型,即经典型或欧洲型、非洲型、与移植有关的Kaposi肉瘤和与AIDS有关的Kaposi肉瘤。AIDS患者的Kaposi肉瘤与非洲型相似,进展快,治疗困难,病死率高。Kaposi肉瘤作为AIDS患者的早期表现,其发生率高达30%,因此,被列入AIDS的诊断标准之一。早期表现为红色、蓝色或棕色斑疹、丘疹、斑块或表面光滑隆起的肿块。皮损可发于身体任何部位,但颈、躯干、上肢较为多见,下肢较少累及,这与经典型Kaposi肉瘤不同。口腔黏膜、肺、肝、脾、胰腺等亦可累及。组织病理与经典型Kaposi肉瘤无明显区别,电镜下,AIDS Kaposi肉瘤细胞中可见逆转录病毒颗粒。

Kaposis 肉瘤形成因素

KS的形成因素目前尚不清楚,AIDS并发KS的原因,诱因以及与其关联性有以下思考:

AIDS中约30%并发KS,此AIDS流行病型KS有90%为男性同性恋者,从地理病毒学病态象上分析原因,目前还不能明确有什么直接关联,从学术角度观察,感染AIDS病毒时可见单核细胞血管增殖性因子,有人认为此因子是发生KS的重要因素。1995年曾有学者对KS细胞的增殖因子有过记述,用KS细胞进行长期培养在活性化的CD4阳性T细胞的培养上清中证明对KS细胞有剧烈的增殖,促进活性作用。

免疫缺陷状态,免疫缺陷发生KS是AIDS发病的重要症状之一。免疫缺陷与KS发病之间存在着密切的关系,如肾移植时在治疗中进行人工的免疫抑制状态时或在麻风病人等并发KS。在免疫抑制剂疗法停止后可自然消退。AIDS患者免疫缺陷而KS发生较多见。

CMV:AIDS并发KS病例,检出巨细胞病毒(CMV)约80%以上,是否该病毒与KS发生有关系?最近,日本一学者从KS病人血清中检出CMV抗体,用荧光抗体法检出异型细胞的核及胞体内有与CMV有关的抗原。

EBV:EBV与KS的关系用间接方法对一非洲型淋巴细胞瘤及KS进行检测,认为与地理病理学有关系,并指出EBV与KS关系是今后值得研究的课题。

Kaposis肉瘤临床症状

KS侵犯的部位很广泛,四肢、颜面以及躯干等处,皮肤均可出现,口腔粘膜、眼睑、粘膜处也有发生。此外,肺、肝、脾等脏器,尤其是消化道发生时易出现大出血危险。总之,KS可在全身各处发生,其临床表现:

结节型:樱桃红色或紫色,表面平滑,突出皮肤表面,境界清楚,质较硬。压迫可使其体积缩小,放松后10秒内恢复原状。此征称为Hayne氏征,结节可分布于全身各处,但以双下肢、脚和前臂等处最常见。典型的病灶易出血,但无疼痛,病人多为年长者。病后存活期10年左右。

浸润型,皮损互相融合,溃疡或疣状增生,常累及皮下和骨组织,此型多发生于下肢和足部,皮损中有结节存在。该型进展快,存活期不超过3年。

泛发型:是指除皮损外病变广泛侵及内脏器官组织,如胃肠道、肝、脾、呼吸道和淋巴组织等。淋巴组织被侵犯时,可称淋巴腺样Kaposis肉瘤。泛发型虽然只占全部病例的5%左右,但病情发展快,预后不良,常因大出血而危及生命

KS肉瘤患者常有营养不良,儿童病人可有皮肤粗糙征,肠原性肢端皮炎,坏血病样皮损及重症口疮等。还有50%的病人伴有甲黄症。

KS病理改变

肿瘤结节是由梭形细胞和小血管组成,而且血管高度扩张,管壁变薄,细胞增殖与梭形内皮细胞浸润,梭形细胞分化较好,细胞排列紧密呈编织状,细胞间纤维组织丰富。小血管为毛细血管和血窦,并可见有一些以梭形细胞为界,充满红细胞裂隙。小血管呈零散或片状分布在梭形细胞之间,二者紧密结合。这种损害在真皮的中下层,向外可向表皮侵犯形成溃疡,内可侵犯骨质。结节中有时可见到出血及含铁血黄素沉着。周围可有小淋巴管扩张,淋巴细胞浸润,浆细胞反应及肉芽增生现象,形状很不规则。有时还可发现有淋巴管肉瘤、血管外皮瘤及微小Kaposis肉瘤内多发的血管球瘤等改变。

KS治疗

AIDS相关型KS治疗较传统的KS困难。

联合治疗:

长春花碱(Vinblastine)对AIDS的KS有明显疗效,开始剂量4mg,生理盐水或5%葡萄糖20-30ml静脉注射,在维持白细胞在2.5-3×109/L的情况下,渐增至每次9mg,每周一次,6-8周。

② 春新碱(Vincristine)与长春花硷相似,对AIDS的KS有一定疗效,1.4-2.0mg/次,用生理盐水20-30ml静脉注射,每周一次。

足叶乙甙(etoposide vepesid, VP-16)是治疗AIDS的有效药物。

博来霉素阿霉素

放射疗法:

可缓解症状,有效剂量1800-3000 rad。

局部液氮冷冻:

免疫调节剂:

干扰素异丙肌苷胸腺素白细胞介素等。

13.3.3.2 淋巴瘤

AIDS患者中已发现几种类型的淋巴瘤,如Hodgkin病、Burkitt淋巴瘤、类Burkitt淋巴瘤等。皮损无特异性,可为丘疹、结节,诊断主要根据组织病理。HIV感染出现非何杰金淋巴瘤是诊断AIDS的一个指标。AIDS患者中大约有5%-10%的人可能发生非何杰金淋巴瘤,其中包括脑的原发性细胞淋巴瘤。大部分患者为分化不良型的淋巴瘤,包括小分裂细胞型和大细胞免疫母细胞型,这些病人常出现淋巴结外病变,并常侵犯骨髓,中枢神经系统和胃肠道、肝、皮肤和粘膜等部位,大多数患者表现淋巴结迅速肿大,淋巴结外肿块,或出现严重的发热、盗汗、体重减轻,有些患者常出现原发于中枢神经系统的淋巴瘤。

13.3.3.3 鳞癌和基底细胞癌

有报道AIDS患者口腔和肛门直肠部位发生鳞癌机会增多,在免疫功能受抑制情况下,皮肤癌的发生机会增多。

13.3.4 免疫学异常

AIDS的免疫学缺陷主要表现在细胞免疫系统,对皮肤迟发型变态试验无反应较常见。其他免疫学异常主要表现为:

外周血淋巴细胞显著减少,常少于1×109/L。

②辅助或诱导性T细胞明显减少,辅助性T细胞(Th)与抑制性T细胞(Ts)的比值下降。正常人Th/Ts比值是1.75~2.1,而AIDS患者比值<1。Th细胞(即CD4细胞)减少的程度与临床表现密切相关,Th细胞低时,易发生条件致病菌感染,因此,它可作为观察预后的一个指标。

③自然杀伤细胞活力降低。

④B细胞常被激活,B细胞功能异常可表现为血清IgG、IgA水平增高及增大的淋巴结中B细胞区增生.也可发生恶性B细胞淋巴瘤。

14 艾滋病的并发症

14.1 机会性感染

14.1.1 原虫感染

弓形体病:常有头痛、发热、脑膜脑炎、视网膜脉络膜炎等,诊断主要靠检测血中抗弓形体IgM抗体(+)或头颅CT见典型环圈状病变。②隐孢子虫肠炎:主要有腹泻,为水样便,有时量很多,可致脱水电解质紊乱。

14.1.2 细菌性感染

有革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌常继发于一些并发症,最多见的是结核杆菌和鸟型分支杆菌,临床肺结核进展很快,可见空洞和痰菌阳性,治疗较困难亦有全身播散性结核

14.1.3 真菌感染

①常见口腔念珠菌感染,亦有食管气管结肠念珠菌感染;②卡氏肺孢子虫肺炎:近年发现卡氏肺孢子虫的DNA更像真菌,因此将之归在真菌性感染。主要表现为低热、干咳少痰,呼吸困难活动后加重,体检有轻度紫绀,两肺偶有痰鸣音,很少闻及湿啰音,血气氧分分压下降明显,胸片可见肺纹理增多,或斑片阴影,严重时两肺有大片融合阴影呈毛玻璃状,若作纤维支气管镜洗液检查可找到卡式肺囊虫滋养体和包囊;③隐球菌脑膜炎及组织胞浆菌或青霉素的全身性感染亦屡见报道。

14.1.4 病毒性感染

可见乙型肝炎病毒HBV)、丙型肝炎病毒HCV)、单纯疱疹病毒(HSV)、带状疱疹病毒(HZV)、巨细胞病毒(CMV)和EB病毒等感染。

14.2 恶性肿瘤

(1)卡波济肉瘤:可在皮肤或黏膜上包括肺和食道胃肠均可见,诊断需靠活检做病理检查。

(2)淋巴瘤:常有持续发热,全身淋巴结肿大,诊断亦要靠活检送病理。

14.3 常见营养不良

由于发热、腹泻各种感染或肿瘤消耗过多,而患者又食欲减退,时间长会造成营养不良甚至于恶液质。

15 艾滋病的诊断

凡出现长期不明原因发热、全身不适、腹泻、关节肌肉疼痛等症状;红斑样皮疹、全身淋巴结肿大等体征;或出现常人不易患的感染,及淋巴细胞亚群检查显示CD4T细胞减少,CD4/CD8细胞比例倒置时,应想到本病可能。如系高危人群出现上述情况,应高度怀疑本病,及时做病原学检查。由于本病临床表现复杂,对实验室检测HIV感染阳性者,应根据患者的具体情况进行诊断和分类

15.1 美国HIV感染分类及AIDS诊断标准

美国1993年修订的HIV感染分类系统及在青少年和成人中扩增监测艾滋病病例的诊断标准见表1

表1  美国1993年修订的HIV感染分类系统及AIDS诊断标准

CD+4T淋巴细胞分类临床分类
(A)(B)(C)

无症状的,急性(初期)HIV或持续的全身性淋巴结肿大有症状,但无A或C的情况有艾滋病指征
①≥500/μlA1B1C1
②200~499/μlA2B2C2
③<200μl(T细胞计数中的艾滋病指征)A3B3C3

该标准是根据HIV感染者的临床表现分成A、B、C叁种,又用CD4+T淋巴细胞计数将每个临床类型分成叁个等级,在上述3种临床分类中,除分类C全部属艾滋病例外,凡CD4+T淋巴细胞<200/μl,或CD4+T 淋巴细胞百分比<14%的HIV感染者(即A3,B3),也可归入艾滋病病例。

美国CDC1993年HIV感染分类系统和艾滋病诊断标准说明,见表2

表2 美国CDC1993年HIV感染分类系统和艾滋病诊断标准说明表

分类(下述分类有前提,必须是HIV感染者)。详细内容
分类A:凡是有下列叁种情况之一者,即可归入A类:1.无症状的HIV感染者; 2.持续的全身性淋巴结肿大; 3.有急性(初期)HIV感染的疾病或病史者;
分类B  有下列11种情况之一者,归入B类1.杆菌引起的血管瘤病; 2.口咽部的念珠菌病(鹅口疮); 3.持续、经常或治疗反应差的外阴阴道念珠菌病; 4.宫颈发育异常(轻度/严重)/宫颈原位癌; 5.持续一个月以上的全身性症状,如发热(38.5℃)或腹泻。 6.口腔有毛状粘膜白斑病; 7.包括至少二次明显的突发或一处以上皮区的带状疱疹; 8.特发的血小板减少性紫癜; 9.李司忒菌病; 10.     盆腔炎症状性疾病,特别是并发输卵管卵巢脓肿; 11.     周围神经病。
分类C  包括25种艾滋病指征疾病,凡有其中之一者,不论CD+4T淋巴细胞数高低,即可诊断为艾滋病1.支气管、气管或肺的念珠菌病; 2.食道念珠菌病; 3.侵袭性宫颈癌; 4.弥漫性或肺外的球孢子菌病; 5.肺外的隐球菌病; 6.引起慢性肠炎(病程>1个月),的隐孢子虫病; 7.除肝、脾、淋巴结外的巨细胞病毒性疾病; 8.导致失明的巨细胞病毒性视网膜炎; 9.HIV相关性脑病; 10.     单纯疱疹引起的慢性溃疡(病程>1个月),或支气管、肺炎和食管炎; 11.     弥漫性或肺外的组织胞浆菌病; 12.     等孢子虫病引起的慢性肠炎(病程>1个月); 13.     卡波济肉瘤; 14.     伯基特淋巴瘤; 15.     免疫母细胞淋巴瘤; 16.     脑的原发淋巴瘤; 17.     弥漫性或肺外鸟型结核分支杆菌复合症或堪萨斯分支杆菌; 18.     任何部位(肺部或肺外的)结核分支杆菌; 19.     弥漫性或肺外其他种别或未鉴定种别的分支杆菌; 20.     卡氏肺囊虫肺炎; 21.     反复发作的肺炎; 22.     进行性多病灶脑白质病; 23.     反复发作的沙门菌败血症; 24.     脑弓形虫病; 25.     由HIV引起的消瘦综合症

典型艾滋病有叁个基本特点:①严重的细胞免疫缺陷,特别是CD4T淋巴细胞缺陷;②发生各种致命性机会感染(opportunistic infection)特别是卡氏肺囊虫肺炎(Pneumocystis Carini pneumonia 简称PCP);③发生各种恶性肿瘤,特别是卡波济肉瘤(Kaposis sarcoma,简称KS)。艾滋病患者发生PCP的占64%,同性恋及非洲艾滋病例中KS发生率较高。AIDS病人同时发生PCP和KS死亡率最高。

15.2 我国HIV感染和AIDS的诊断标准

我国为防治获得性免疫缺陷综合征的需要,根据我国具体情况,借鉴WHO和美国CDC的有关HIV感染分类和AIDS诊断标准,于1996年制定了我国HIV感染和AIDS的诊断标准。诊断标准分急性HIV感染、无症状HIV感染及AIDS病等。

15.3 急性HIV感染

15.3.1 流行病学史

①同性恋或异性恋者有多个性伴侣史,或配偶或性伴侣抗HIV抗体阳性。②静脉吸毒史。③用过进口的因子Ⅷ等血液制品。④与HIV/AIDS患者有密切接触史。⑤有过梅毒、淋病非淋菌性尿道炎等性病史。⑥出国史。⑦抗HIV抗体阳性者所生的子女。⑧输入未经抗HIV检测的血液。

15.3.2 临床表现

①有发热、乏力、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状。②个别有头痛、皮疹、脑膜脑炎或急性多发性神经炎。③颈、腋及枕部有肿大淋巴结,类似传染性单核细胞增多症。④肝、脾大

15.3.3 实验室检查

①外周血白细胞及淋巴细胞总数起病后下降,以后淋巴细胞总数上升可见异型淋巴细胞。②CD4/CD8比值>1。③抗HIV抗体由阴性转阳性者,一般经2~3个月才阳转,最长可达6个月,在感染窗口期抗体阴性。④少数患者初期血液P24抗原阳性。

15.4 无症状HIV感染

15.4.1 流行病学史

流行病学史同急性HIV感染。

15.4.2 临床表现

常无任何症状及体征。

15.4.3 实验室检查

①抗HIV抗体阳性,经确认试验证实者。②CD4淋巴细胞总数正常或逐年下降,CD4/CD8>1。③血液P24抗原阴性。

15.5 AIDS

15.5.1 流行病学史

同急性HIV感染。

15.5.2 临床表现

①原因不明的免疫功能低下。②持续不规则低热>1个月。③持续原因不明的全身淋巴结肿大(淋巴结直径>1cm)。④慢性腹泻>4次/d,3个月内体重下降>10%。⑤合并有口腔假丝酵母菌(念珠菌)感染,卡氏肺孢菌肺炎,巨细胞病毒(CMV)感染,弓形虫病,隐球菌脑膜炎,进展迅速的活动性肺结核,皮肤黏膜的卡波齐肉瘤,淋巴瘤等。⑥中、青年患者出现痴呆症。

15.5.3 实验室检查

①抗HIV抗体阳性经确认试验证实者。②p24抗原阳性(有条件单位可查)。③CD4淋巴细胞总数0.2×109/L或(0.2~0.5)×109/L。④CD4/CD8<1。⑧白细胞、血红蛋白下降。⑥β2球蛋白水平增高。⑦可找到上述各种合并感染的病原学或肿瘤的病理依据。

15.6 实验室检查

艾滋病的检测应注意窗口期的问题,从艾滋病病毒进入人体到血液中产生足够量的、能用检测方法查出艾滋病病毒抗体之间的这段时期,称为窗口期。在窗口期虽测不到艾滋病病毒抗体,但体内已有艾滋病病毒,因此处于窗口期的感染者同样具有传染性。

15.6.1 样品采集

艾滋病检测最常用的样本是血液,有时唾液或尿液也可作测试标本

常用标本的采集方法如下:

1、血清样品采集:用注射器抽出3-5ml静脉血,室温下自然放置1-2小时,待血清和血块收缩后再用3000rpm离心15分钟,吸出血清备用。

2、标本采集时应注意个人防护,防止职业暴露的发生。

15.6.2 样本保存及运输

1、保存和运送:血清标本应保存于4℃以下,如需长期保存,需置低温(-30℃至-80℃)。其运送过程也应保持低温状态。

2、样本的保存和运送应符合生物安全的要求。

15.6.3 样本检测

基层艾滋病检测主要是血清抗体检测。

1、初筛实验的常用检测方法

(1)酶联免疫吸附试验

(2)明胶颗粒凝集试验(PA

2、确认实验的常用检测方法

免疫印迹试验

3、其他检测方法:PCR

15.6.4 血常规

常有红细胞,血红蛋白降低,呈轻度正色素、正细胞性贫血。白细胞常降至4.0×109/L以下。分类中性粒细胞增加,有核左移现象。少数表现为粒细胞减少。淋巴细胞明显减少,多<1.0×109/L 。有浆细胞样淋巴细胞和含空泡的单核细胞出现。血小板一般无变化,一旦有变化,血小板可明显减少。

15.6.5 免疫学变化

以细胞免疫系统变化为主,其特征如下。

(1)淋巴细胞亚群检查:CD4T细胞减少,CD4/CD8比例下降,正常人CD4/CD8之比为1.75~2.1,而获得性免疫缺陷综合征患者常<1.0。

(2)T细胞功能下降:迟发型变态反应性皮试阴性。体外非特异性有丝分裂原刺激时,淋巴细胞转化降低。T细胞的细胞毒作用降低。T细胞产生白细胞介素-2干扰素γ减少。

(3)B细胞功能失调:有不同程度的免疫球蛋白及免疫复合物升高。出现自身抗体,如产生RF抗核抗体抗淋巴细胞抗体等。

(4)自然杀伤细胞活性下降。

15.6.6 β2 -微球蛋白和新蝶呤(neopterin)

用放射免疫法(RIA)测定血清β2微球蛋白和新蝶呤。它们是被激活的巨噬细胞的产物,其血清水平的升高意味着免疫激活,具有与CD4T细胞绝对计数、淋巴细胞百分率、CD4/CD8细胞比例下降同样的临床意义,即预示病情进展至获得性免疫缺陷综合征。

15.6.7 淋巴结活检

在获得性免疫缺陷综合征的高发地区及高危人群中,对腹股沟以外部位的淋巴结肿大,特别是持续性颈部淋巴结肿大的人普遍进行淋巴结活检是重要的措施,可见到淋巴结的反应性病变和肿瘤性病变等非特异的、但具有一定诊断价值的病理表现。有的获得性免疫缺陷综合征患者,表浅淋巴结消失,不易做活检。

15.6.8 其他

小便检查常有蛋白尿。血中肌酸酐尿素氮可升高。

15.6.9 病原学检查

PCR可用来追踪HIV的自然感染史。可在其它血清学和病毒学标志出现前检测病毒序列,这样可判定无症状而且血清阴性患者潜在的HIV的传播性;可用来监测长潜伏期(4~7年)病人,以及在抗病毒治疗期间病毒的水平;也可用于HIV-1血清阳性母亲的婴儿的HIV检测。在婴儿出生后最初的6~9个月期间,他们的血液中存在母体的抗体,因此用PCR可判定婴儿是否真正被HIV感染。

15.6.9.1 血清抗体阳性病人HIV序列的检测

有人从AIDS或ARC病人的外周血单核细胞培养物,精液细胞和精液上清制备DNA。然后用PCR法和逆转录酶测定法分别检测HIV-1。PCR扩增产物与32P标记的探针退火之后用BstNI消化。再进行聚丙烯酰胺凝胶电泳和自显影。结果表明,在逆转录酶阴性的28个细胞系中有9个以及用逆转录酶法不能确定的9个细胞系中有2个为阳性。这说明过去许多细胞培养物认为是阴性者,实际上用更敏感的PCR测定时则为阳性。

从血清阳性的HIV感染者的外周血单核细胞中可检测出前病毒序列。通过共培养分离出病毒的血清阳性的同性恋男人血液制备的DNA,用PCR可100%检出病毒序列;用血清阴性共培养阴性同性恋者的标本,经PCR扩增检出病毒序列者为64%,血清阴性正常人标本PCR检测也为阴性,表明未出现假阳性结果。由于HIV-1基因组的广泛的异源性,为提高检测的阳性率可采用多种引物(如LTR,gag和env基因的引物)。利用PCR法从313份已证实为抗体阳性的标本中检测出310份HIV阳性(99%)。

15.6.9.2 血清抗体阴性病人的HIV序列的检测

由于在感染HIV后到出现免疫反应之前有一段滞后期,这个血清学阴性的滞后期通常长达6周至6个月,而且无抗体产生期可能更长些.在此期间受感染者往往检测不到抗体,因此,血清阴性的人也可能已感染HIV.PCR法在高危人群中检测到HIV-1比由血清学转阳确诊的时间可以提高6个月.对少数初次共培养呈阴性的人,甚至可在血清转阳之前24~39个月就能确诊为HIV-1感染.对血清学试验结果不能确定者,也可通过PCR作进一步分析和确诊。

15.6.9.3 新生儿HIV序列的检测

HIV感染的母亲其婴儿由于母体抗体的存在,用抗体检测法通常为阳性.但实际上只有20%~60%的婴儿受到HIV感染.因此,对这些婴儿进行HIV感染的早期诊断是十分重要的.现已证明30~50%的这些新生儿可在母亲的子宫里,在分娩和引产或通过产后哺乳时从其母体感染HIV.新生儿血清阳性者并不能说明是HIV感染.因为母体HIV抗体可持续大约15个月之久.在一般情况下,婴儿并不表现出HIV感染的任何症状.病毒细胞培养法对婴儿并不是一种可靠实用的方法;HIV特异IgM抗体的检测在母体抗体存在下也是不可能的;在过量血清抗体存在下检出血清中的HIV抗原也是十分困难的.另外,婴幼儿被HIV感染后病情发展较快.早期诊断,对及时采取治疗措施,延缓阻止病情发展极为重要.目前所使用的抗病毒药毒性大,因而不能用于HIV抗体阳性而未感染的婴幼儿.但当用PCR检测出HIV-DNA序列后,即可进行抗病毒治疗以及加强免疫机能和营养的治疗.在一项研究中,14名血清阳性母亲的新生儿用PCR检测其中6个为阳性;在出生后12~15个月内血清阴性的10个儿童中有5个为PCR阳性.从血清阳性母亲出生1个月的新生儿中,收集的外周血单核细胞经PCR检测,7个为阳性的婴儿,其中5个在检测后10个月得AIDS;而PCR阴性的9个婴儿,在16个月的追踪检查期间身体状况良好.这些研究表明,PCR技术对被HIV感染母亲的新生儿和血清阴性儿童进行早期的直接的HIV-1检测是十分重要的.

PCR技术检测HIV-DNA序列对AIDS和ARC的确诊起着重要作用.但也有人认为 对已知HIV抗体、抗原或培养阳性的病人不必再做PCR。最合适的PCR检测对象是那些疑有HIV感染但又缺乏确切的血清学依据的人群,如上述的HIV阳性母亲所生的婴儿,阳性患者的性伴侣,静脉吸毒者和可疑的血清反应者。PCR技术还可用来检测血液制品及疫苗中有无HIV。

15.6.9.4 HIV-1的病原学检查

①HIV-1血清抗体的检测:包括抗-gp120及抗-P24,大多数HIV-1感染者在3个月内血清抗体阳转。因而,测定血清抗体是目前确定有无HIV感染的最简便、快速而有效的方法。常用方法有酶联免疫吸附试验(ELISA),间接免疫荧光测定(IFA),放射免疫试验(RIA)等。一般多用ELISA法作初查,其灵敏性为99.5%。但由于它是用HIV-1作为抗原进行检测,与淋巴细胞抗原有交叉抗体,可有假阳性出现。故对初查阳性者,再用硝酸纤维膜免疫印迹试验(Westen blot,WB)确认。

硝酸纤维膜杂交试验特异性强,假阳性率极低。其诊断标准是:如ELISA连续两次阳性,且WB检测出现p24,gp41,gp120或gp160条带中任何两条条带阳性者,则可确认为HIV感染。如没有两条条带阳性者,则只能诊为“未定型”(indeterminate pattern)。这时可用聚合酶链反应(PCR)检测其特异的病毒核酸,或继续密切观察,反复作上述检测,以明确诊断。

②检测病毒抗原:由于抗体出现晚于抗原,因而不能早期诊断。如果在抗HIV-1阳转之前的窗口期筛选献血员,就会出现假阴性,后果是非常严重的。因此,筛选献血员最好加测病毒抗原。通常检测P24,其灵敏性及特异性均较高。既有助于早期诊断,也可用于献血员筛选、药物疗效考核等。

③检测病毒核酸:在抗HIV-1阳转之前的窗口期,还可用反转录聚合酶链反应(RT-PCR)技术检测HIV RNA。此法灵敏度更高,检测周期短,也有助于早期发现、献血员筛选、药物疗效考核等。但操作必须十分小心,防止污染,以避免假阳性。

④病毒分离和培养:从患者的淋巴细胞、血液、精液及其他体液中均可分离出病毒,阳性率较高,反复多次分离阳性率可达100%。分离的病毒可用CD4T细胞培养。但方法复杂,成本较高,一般只用于实验室研究。分离或培养到HIV均为确诊的依据。

15.6.9.5 HIV-2的病原学检查

血清学检查发现约80%的HIV- 1和HIV-2感染之间存在交叉反应。故用于检测HIV-1感染的ELISA和RIBA法难以确定HIV-2感染。特别是发生了HIV-l和HIV-2双重感染时,使诊断更为困难。不过,HIV-2特异的ELISA及WB法药盒现已有商品出售。在HIV-2流行区,可在检测HIV-1的基础上,先用HIV-2特异的ELISA药盒区别HIV-1和HIV-2感染,再用HIV-2特异的WB法作确认试验。在非流行区,当HIV-1试验阳性或弱阳性,而WB法不明确或阴性,或临床怀疑获得性免疫缺陷综合征,而HIV-1试验弱阳性、WB法阴性时,也要用HIV-2特异的ELISA药盒检测,以明确诊断。

近来为了节省时间和经费,大部分试剂盒厂家和血库采用HIV-1和HIV-2抗体联合测定。联合测定的ELISA模式与HIV-1抗体测定相同,不同的是在包被固相载体时用HIV-1和HIV-2二种抗原的混合物替代单一的HIV-1抗原。

15.7 辅助检查

获得性免疫缺陷综合征极易并发机会性感染和恶性肿瘤,并常死于这些并发症。因此,对本病患者进行胸部及胃肠道X线检查,及早作出机会性感染和恶性肿瘤的诊断,对及时治疗和延长患者的生命是十分重要的。

15.7.1 胸部X线检查

常见的机会性感染有卡氏肺孢菌肺炎,恶性肿瘤有卡波齐(Kaposi)肉瘤。

15.7.1.1 卡氏肺孢菌肺炎

典型X线表现是:初起时两肺先出现混合性肺泡及间质炎性改变,以肺门周围散在性网状结节样间质浸润为主,从肺门向外扩展。随后在数日内病变进入肺泡,发展成肺泡性实变,在肺野内形成均匀斑片状实变影,其间夹杂有广泛性或局灶性肺气肿或小段肺不张,以肺外围最明显。呈粗糙的或细颗粒状的“毛玻璃样”表现,病变可仅限于一个肺叶,也可弥漫分布。有时片状阴影可融合成大片状均匀致密的浸润影,呈向心性分布,与肺水肿的X线特征很相似。也可在“毛玻璃样”背景上出现结节状病灶。在肺周围还可有条状阴影,有些则仅表现为粗结节阴影。但这些X线表现没有特异性,确诊需要反复经纤维支气管镜检找到病原。不典型X线表现有:肺大叶性实变,可一叶也可多叶实变;肺空腔形成或胸腔积液;肺泡内渗出物亦可钙化等。应注意与肺结核或肺部真菌感染相鉴别。胸内淋巴结增大,主要是位于纵隔、右气管旁及两侧肺门的淋巴结增大。有的病例甚至无呼吸系统症状出现,而仅于X线片上显示胸内淋巴结增大,以后才被证实为获得性免疫缺陷综合征。此种X线表现强烈提示肺内有严重感染或肿瘤存在,需作纤维支气管镜或淋巴结活检。

15.7.1.2 卡波齐肉瘤

最常见的X线异常是肺间质浸润,约占肺卡波齐肉瘤患者的80%。此外,可见肺野内直径<1cm的、境界不清楚的多发性小结节影及明显的条状阴影。常伴有纵隔及肺门淋巴结增大,也可有胸腔积液。当X线表现不明显时,CT检查有助诊断。

15.7.2 消化道X线检查

胃肠道机会性感染主要的病原体是巨细胞病毒,恶性肿瘤仍以卡波齐肉瘤为常见。

15.7.2.1 巨细胞病毒感染

巨细胞病毒可侵犯胃肠道的任何部位,但以结肠最为常见,个别病例可累及整个胃肠道。巨细胞病毒性食管炎或胃炎在X线片上表现为黏膜皱襞肿胀,小的充盈缺损及浅表溃疡或糜烂等。巨细胞病毒性结肠炎病变有散在性及局灶性两种。散在性者病变侵犯整个胃肠道,但程度不一。钡灌肠示结肠袋形消失,肠腔轻度狭窄,肠黏膜可有肉芽肿、糜烂及浅表溃疡等。节段性者以侵犯盲肠及末端回肠为主。X线造影显示盲肠痉挛,黏膜皱襞不规则增厚及表浅的鹅口疮样溃疡,但应与溃疡性结肠炎和克罗恩病的X线表现相鉴别。上述X线表现均为非特异性的,应结合临床资料进行分析。必要时应配合内镜加活检以确诊。

15.7.2.2 卡波齐肉瘤

卡波齐肉瘤可发生在胃肠道的任何部位。食管卡波齐肉瘤在X线片上显示食管中段呈多发性腔内息肉样病变。胃卡波齐肉瘤表现为胃远端散在性、多发性无蒂的黏膜下缺损,轮廓光滑,直径几毫米至几厘米。少数病变中央有钡剂积聚,显示“牛眼征”,在充气扩张的胃内还可见不规则增厚的黏膜皱襞。十二指肠卡波齐肉瘤为球部内黏膜下结节或轻度斑片状隆起。小肠卡波齐肉瘤为多发性结节伴中央溃疡。结肠卡波齐肉瘤以直肠最明显,表现为整个结肠黏膜下散在的结节状充盈缺损,直径几毫米至几厘米不等。较晚期患者结节融合和环形浸润肠壁,使直肠狭窄和僵直。

16 需要与艾滋病相鉴别的疾病

艾滋病临床表现复杂多样,易与许多疾病相混淆。

1.本病急性期应与传染性单核细胞增多症及其他感染性疾病如结核、结缔组织疾病等相鉴别。

2.淋巴结肿大应与血液系统疾病相鉴别,特别要注意与良性性病性淋巴结病综合征相鉴别。后者淋巴结活检为良性反应性滤泡增生,血清学检查提示多种病毒感染。

3.本病的免疫缺陷改变须与先天性或继发性免疫缺陷病相鉴别。

详细询问病史,根据高危人群,出现一般人不易患的疾病,本病鉴别诊断一般不难。病原学检查是主要的鉴别手段。

17 艾滋病的治疗

17.1 治疗原则

对急性HIV感染和无症状HIV感染无需抗HIV药物治疗,只需注意休息,加强营养和劳逸结合,但要避免传染他人。对于艾滋病患者的综合性治疗主要包括以下方面:针对病因的抗病毒化疗,主要采用高效抗逆转录病毒治疗(HAART),即鸡尾酒疗法;重建机体免疫的免疫治疗及使用治疗性疫苗;治疗艾滋病相关的并发症(机会性感染、肿瘤等);支持治疗和护理、心理咨询等。

17.2 治疗药物

目前使用的抗HIV药物有4类共19种,包括9种核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)(含两种复方制剂)、3种非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)、6种蛋白酶抑制剂(PI)(含一种复方制剂)和一种融合抑制剂(fusion inhibitor,FI)。其中一种FI是enfuvirtine(T-20),2003年3月获美国FDA批准应用于HIV感染的临床治疗,相关资料有限,在国内尚未上市。常用抗HIV药物的推荐剂量和主要不良反应见表1。

17.3 治疗时机

对于急性感染期患者,HIV血清阳转在6个月之内的人和所有出现艾滋病临床症状的患者应给予抗逆转录病毒治疗。对HIV慢性感染者,一般认为,应该结合感染者的病毒载量、CD4细胞计数和临床表现而定(表2)。随着对HIV复制和免疫系统对抗HIV能力之间的平衡关系的认识不断增加,与病毒载量相比,CD4细胞计数可能是估计病情的更为可靠的指标。目前的治疗指导方针认为,CD4细胞计数≤350/μL时应开始治疗,治疗后的定期随访很有必要。

17.4 治疗方案

17.4.1 一线治疗方案

成人和青少年治疗的一线药物见表3。所有的药物配伍都包括两种核苷类抗HIV药物和一个其他种类的抗HIV药物。首选ZDV/3TC作为一线用药。其他替代的核苷类抗HIV药物配伍包括d4T/3TC,d4T/ddI和ZDV/ddI,这些搭配可以根据情况加以选用。但是,ZDV/d4T不能联合使用,因为这两种药物之间具有拮抗作用。此外,两种核苷类药物不能单独用于抗病毒治疗,因为其不能有效地抑制HIV的复制并有可能产生耐药性

17.4.2 二线治疗方案

如果治疗失败或者发生毒性反应则需要改用二线治疗方案。成人和青少年HIV感染者的二线治疗方案见表4。代替ZDV/3TC的理想的二联核苷类药物为d4T/ddI。此外,ZDV/ddI可以代替d4T/3TC,反之亦然,但是必须注意核苷类药物间存在交叉耐药。假如二线药物的疗效差,此时RTV-PI药物(IDV/RTV,LPV/RTV,SQV/RTV)则首选与奈非那韦(NFV)联合应用。

17.4.3 特殊人群的治疗方案

育龄妇女或者孕妇:WHO推荐ZDV,3TC,奈韦拉平(NVP),奈非那韦(NFV),SQV和低剂量的RTV联合使用,因为这些药物均可用于孕妇。EFV有致畸作用,不推荐育龄妇女使用。服用ARV药物的妇女必须采取适当有效的避孕措施。一些抗病毒药物(奈韦拉平和EFV,以及所有的RTV-PI)可降低口服避孕药的血浓度,因此接受这些药物治疗的妇女需要增加避孕药的剂量。

②儿童:许多成人使用的ARV药物也可用于儿童,但应根据儿童体重和体表面积而调整用法。推荐儿童使用的一线药物包括ZDV/3TC加一种非核苷类药物(奈韦拉平或者EFV)或者是阿波卡韦(ABC)。需要注意的是由于缺乏足够的临床使用资料,EFV不能用于3岁以下的儿童。在一线药物治疗失败的情况下二线药物的选择方案包括改变核苷类核心药物(如将ZDV 3TC改为d4T ddI),加上一种蛋白酶抑制剂。由于茚地那韦(IDV)和SQV缺乏适合儿童使用的剂型,因此只有LPV/RTV和奈非那韦(NFV)能够用于儿童。

③合并结核的HIV感染者:WHO建议,对合并结核的HIV感染者一般先完成结核治疗,再开始ARV治疗。如果在结核治疗期间出现了HIV病情加重(如:CD4<200/μL)或者出现播散性结核,须同时治疗。同时治疗时,首选一线药物,包括ZDV/3TC或者d4T/3TC加另外一种非核苷类药物或阿波卡韦(ABC)。如果服用非核苷类药物,首选EFV,因为其肝毒性小于奈韦拉平(NVP)。除了SQV/RTV,在结核治疗过程中不推荐使用其他蛋白酶抑制剂,因为它们和利福平具有拮抗作用。

④HIV母婴传播的阻断:从妊娠14周到34周,给HIV感染的孕妇服用ZDV 100mg,5次/d,在分娩时,ZDV静脉点滴(第1h用2mg/kg,以后lmg/kg,直至分娩。出生后8~12h,给婴儿服用ZDV糖浆2mg/kg/6h,疗程6周,可以使传播效率从25.5%的降至8%。若进一步结合剖宫产、人工喂养,可使传染效率降至2%。在孕妇分娩时服用奈韦拉平200mg、新生儿给予奈韦拉平2mg/kg,也可以取得类似预防的效果,后者简便、且价格低廉,适合于发展中国家的推广使用。

17.4.4 免疫调节治疗

主要用于免疫调节的药物有4类。

①干扰素:有抗病毒和免疫调节作用。300万U,肌注,每周3次,3~6个月为一疗程。

②阿地白介素(白细胞介素-2):可使患者淋巴细胞数增加,改善免疫功能。

人血丙种球蛋白:定期使用人血丙种球蛋白可减少机会性感染的发生。

中草药:如香菇多糖丹参黄芪甘草酸甘草甜素)等有调整免疫功能的作用。

17.4.5 常见并发症的治疗

①口腔念珠菌感染:制霉菌素片100万U,研碎加甘油调成糊状局部涂抹,慢慢吞下;或伊曲康唑口服,每天200mg,疗程7天;或氟康唑口服,每天200mg,亦可静脉点滴,每天200~400mg,疗程14天。

②卡氏肺孢子虫肺炎:磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶(复方新诺明)口服,2~4片/次,3或4次/d,痊愈后尚需间断服用,以防复发。

③细菌性感染:有反复发作的沙门菌感染,如血培养阳性者可口服喹诺酮类药物。结核病和非典型分枝杆菌感染可用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链毒素乙胺丁醇三联或四联疗法,强化治疗2个月,异烟肼、利福平巩固治疗4个月。用药过程中需注意肝肾功能。

④隐球菌性脑膜炎:治疗重点是降颅内压,可用20%甘露醇,或做脑室引流。可用两性霉素B,首剂0.1mg/(kg?d),以后逐日增加至0.6~0.7mg/(kg?d),静注1~3个月或半年,或氟康唑200~400mg/(kg?d)静脉点滴,病情稳定后可改为口服。

⑤疱疹病毒感染:带状疱疹可口服阿昔洛韦200mg,5次/d,连用10天,或拽昔洛韦300mg,2次/d,共10天。单纯疱疹或巨细胞病毒感染可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦,用法同前,疗程7天。

⑥弓形体脑病:磺胺嘧嘧啶100~200mg/(kg?d),分成4次口服,疗程2~3周;亦可口服螺旋霉素0.3~0.4g,3次/d,疗程3~6周,痊愈后仍需间断服药,以防复发。

⑦隐孢子虫病:目前尚无特效治疗,可采用补液,注意电解质平衡,以及调整免疫功能。

⑧肿瘤:对发展较快的卡波西肉瘤可用长春新碱硫酸长春碱(长春花碱)、博来霉素或多柔比星(阿霉素)联合治疗;或使用干扰素,疗程半年~1年,亦可局部放疗。

17.5 抗病毒治疗

(1)核苷类逆转录酶抑制剂:齐多夫定(ZDV),去羟肌苷(ddI)、扎西他滨(ddC)、司坦夫定(dD4T)、拉米夫定(3TC)等。

(2)非核苷逆转录酶抑制剂:奈韦拉平(neviropine)、依非韦伦(efovireng)等。

(3)HIV蛋白晦抑制剂:沙奎那韦(saquinvavior)、利托那韦(ritonavir)、茚地那韦(indinavir)、奈非那韦(nelfuavior)及安普那韦(Amprenavir)等。

目前多提倡联合疗法,提出高效抗病毒治疗(HAART),即逆转录酶抑制剂加蛋白酶抑制剂联合治疗,可很大程度上抑制病毒复制。

17.6 条件致病菌感染的治疗

如应用磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶(复方新诺明)、喷他脒(戊双咪)、氨苯砜等治疗Carinii肺囊虫肺炎。

17.7 肿瘤治疗

早期可行手术治疗,其他病例可选用相应抗肿瘤药物及支持疗法。

17.8 免疫缺陷治疗

γ干扰素及干扰素诱导剂ampligen、胸腺因子、阿地白介素(IL-2)等。

18 中医治疗艾滋病

现代中医多数医者根据艾滋病具有发病多、病情重、症状相似、传染性强等特点,将其归属于中医“瘟毒”、“温疫”等温病范畴,亦有认为属虚劳恶核等。本病在中医学中虽无记载,但类似的症状,在历代方书中已有描述。如《左传》载:“晋平公有疾,蓁伯医和视之曰:疾不可为也。是为近女色,疾如蛊,非鬼非食……女惑男,惑以生蛊,乃淫溺惑乱之所生也。”这是因性接触而发病的最早文歇 献记载。《黄帝内经》云:“夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病温。”精似指抗病与免疫效应的物质,房劳过度、伤精、免疫力减退,由此罹发“温病”。隋代巢元方之《诸病源候论》云:“阴阳易病者,是男子妇人伤寒病,新瘥未平复,而与之交接得病者,名为阴阳易也。……所以呼为易者,阴阳相感动,其毒度著,如人之换易也。”指出本病是因性交传染的。

18.1 辨证治疗

中医治疗艾滋病初期以祛邪为主,扶正为辅;中期扶正祛邪并用;晚期扶正为主,祛邪为辅。

18.1.1 气阴两虚

气阴两虚型多见于艾滋病早期或相关综合征期。

18.1.1.1 症状

低热盗汗,咽干口燥,干咳少痰,神疲气短舌红苔白,脉细弱。

18.1.1.2 治法

补气养阴。

18.1.1.3 方药治疗

处方:黄芪、党参麦冬五味子知母、炒白芍地骨皮女贞子等。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方黄芪生脉饮

18.1.2 心脾两虚

心脾两虚症也主要见于艾滋病早期或相关综合期。

18.1.2.1 症状

短气自汗,倦怠乏力,心悸怔忡失眠烦躁,手足冷,腹泻便溏面色萎黄。舌淡苔白,脉细缓。

18.1.2.2 治法

健脾养心,益气补血

18.1.2.3 方药治疗

处方:黄芪、白术、党参、当归茯苓、枣仁、熟地、丹参、甘草补骨脂、生龙骨

加减:泄泻怀山药白扁豆芡实;恶心呕吐半夏干姜;气短加五昧子、山药;苔黄加黄连黄芩

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:归脾汤补中益气汤加减

18.1.3 脾肾阳虚

艾滋病·脾胃虚弱证(AIDS with spleen-stomach weakness pattern)是指病程日久,脾胃虚弱,以腹泻久治不愈,腹泻呈稀水样便,少数挟有脓血和黏液,里急后重不明显,可有腹痛,兼见发热,消瘦,全身乏力,食欲不振,恶心呕吐,吞咽困难,或腹胀肠鸣,口腔内生鹅口疮,舌质淡有齿痕,舌苔白腻,脉濡细为常见症的艾滋病证候[2]

艾滋病·脾肾两虚证(AIDS with spleen-kidney deficiency pattern)是指病程日久,脾肾两虚,以发热或低热,形体极度消瘦,神情倦怠,心悸气短,头晕目眩,腰膝酸痛,四肢厥逆,食欲不振,恶心,呃逆频作,腹泻剧烈,五更泄泻毛发枯槁,面色苍白,舌质淡或胖,舌苔白,脉细无力为常见症的艾滋病证候[2]

脾肾阳虚型多见于艾滋病早期或艾滋病相关综合征期。

18.1.3.1 症状

颜面虚浮,咣白,手足不温或畏寒肢冷,腰膝、下肢冷痛,腹泻或下利清谷腰酸腿软,头重头晕。舌质淡胖,苔白净,脉细弱。

18.1.3.2 治法

温脾补肾。

18.1.3.3 方药治疗

处方:黄芪、白术、茯苓、附子肉桂巴戟天枸杞子、熟地、山药、泽泻丹皮大枣、甘草。

常用成方:金匮肾气丸加归脾汤或十全大补汤加味。

18.1.4 肝肾阴虚

肝肾阴虚型多见于艾滋病后期及艾滋病相关综合征期。

18.1.4.1 症状

头晕目眩,耳鸣耳聋,入夜及午后低热,咽干口燥,腰膝酸软胁肋隐痛五心烦热潮热盗汗,形瘦乏力,毛发脱落精神抑郁。舌红少苔,脉细数。

18.1.4.2 治法

滋肾养肝。

18.1.4.3 方药治疗

处方:生地、萸肉、泽泻、知母、鳖甲、女贞子、枸杞子、麦冬、旱莲草、丹皮、菊花

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:六味地黄丸二至丸三甲复脉汤一贯煎

18.1.5 肺肾阴亏

艾滋病·肺肾阴虚证(AIDS withlung-kidney yin deficiency pattern)是指病程日久,肺肾阴虚,以发热,咳嗽,无痰或少量黏痰,或痰中带血,气短胸痛,动则气喘,全身乏力,消瘦,口干咽痛,盗汗,周身可见淡红色皮疹,伴轻度瘙痒,舌质红,舌苔少,脉沉细数为常见症的艾滋病证候[2]

肾阴亏型多见于艾滋病后期或艾滋病相关综合征期。

18.1.5.1 症状

低热,干咳少痰,口干咽燥,潮热骨蒸,四肢乏力,耳鸣头昏,腰膝酸软,咽喉疼痛,进行性消瘦。舌红少津,脉细数。

18.1.5.2 治法

滋阴生津

18.1.5.3 方药治疗

处方:生熟地、紫河车、天麦冬、龟版、黄桕、牛膝、五味子、玄参

加减:兼咳嗽痰黄、带血、胸痛等之肺热壅盛加银花、蒲公英薏苡仁冬瓜仁鱼腥草

治法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:河车大造丸

18.1.6 热毒炽盛

热毒炽盛系艾滋病伴发感染。

18.1.6.1 症状

热势缠绵,汗出而粘,胸闷纳呆,口舌溃腐,便粘不畅。苔黄腻如积粉,脉濡数。

18.1.6.2 治法

热化浊。

18.1.6.3 方药治疗

处方:藿香茵陈石菖蒲、黄连、白蔻仁滑石射干大青叶黄柏

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:甘露消毒丹白虎加人参汤

18.1.7 肾精不足

18.1.7.1 症状

头发脱落,齿摇稀疏,耳鸣耳聋,精神恍惚健忘神疲,动作迟缓,或精神呆痴,下肢软弱无力,视物不清,反应迟钝。舌质淡,脉弱。

18.1.7.2 治法

补益肾精

18.1.7.3 方药治疗

处方:牛膝、肉苁蓉天冬、巴戟天、阿胶、龟版、鳖甲、白芍、杜仲、甘草。

加减:精枯羸瘦加鹿茸、紫河车;干咳频加麦冬、知母、鳖甲。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:河车再造丸

18.1.8 肾阴阳两虚

18.1.8.1 症状

头晕耳鸣,腰膝酸软,手足心热,盗汗或形寒肢冷,小便频数耳轮焦干,阳痿不举。舌淡苔白,脉沉细无力。

18.1.8.2 治法

滋补肾阴肾阳

18.1.8.3 方药治疗

处方:附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉云苓、泽泻、丹皮。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:金匮肾气丸。

18.1.9 热陷营血

热陷营血型多见于艾滋病后期。

18.1.9.1 症状

发热,皮肤粘膜出血,或吐、衄、便血心烦躁扰,时或谵语。舌红绛,脉弦数。

18.1.9.2 治法

清营凉血

18.1.9.3 方药治疗

处方:生地、赤芍、丹皮、栀子连翘、银花、玄参、黄连、黄芩、石菖蒲、犀角羚羊角等。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:犀角地黄汤清瘟败毒饮清营汤、羚羊钩藤汤

18.1.10 痰凝血瘀

凝血瘀型多见于艾滋病后期。

18.1.10.1 症状

下痞块,恶核,肿瘤,形体消瘦,面色萎黄或黧黑,或伴发热,出血,疼痛等。舌质紫暗,脉细涩。

18.1.10.2 治法

祛瘀化痰

18.1.10.3 方药治疗

处方:熟地、川芎地龙、赤芍、南星、半夏、山慈姑莪术牡蛎贝母、玄参、蜈蚣等。

加减:热毒内盛加天葵子七叶一枝花、蛇舌草、大青叶、紫草气虚加黄芪、党参;阴虚加天麦冬、天花粉、女贞子。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:桃红四物汤消瘰丸

18.1.11 肺卫受邪

艾滋病·肺卫受邪证(AIDS with pattern of lung-defense phase affected by pathogen)是指肺卫受邪,以发热,微恶寒,微咳,身痛,乏力,咽痛,舌质淡红,舌苔薄白或薄黄,脉浮为常见症的艾滋病证候[2]

18.1.12 气虚血瘀

艾滋病·气虚血瘀证(AIDS with pattern of qi deficiency and  blood stasis)是指病程日久,气虚血瘀,以周身乏力,气短懒言,面色苍白,饮食不香,四肢、躯干部出现多发性肿瘤,瘤色紫暗,易于出血,溃后难收口,淋巴结肿大,舌质暗,脉沉细无力为常见症的艾滋病证候[2]

18.1.13 痰蒙心窍

艾滋病·痰蒙心窍证(AIDS with pattern of phlegm clouding  heart orifice)是指病程日久,痰蒙心窍,以发热,头痛,恶心呕吐,神志不清,或神昏谵语,项强惊厥,四肢抽搐,或伴癫或痴呆,舌质暗或胖,舌苔黄腻,脉细数或滑为常见症的艾滋病证候[2]

18.1.14 疗效

按上述分型辨治,早期艾滋病病人服药1~2个月后,大多改善了症状:面色由苍白转红润;说话声音由低微到清亮;腹泻停止,盗汗消失。实验室检查,有些病人的T4细胞数明显上升,表示其免疫机能有所恢复。

18.2 专方治疗

小柴胡汤

组成:柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:通过体外试验和临床观察发现,小柴胡汤具有抑制艾滋病毒及提高免疫功能的作用。

18.3 老中医经验

黄柄山医案

美籍白种人,男性,40岁。职业:房产主。有同性恋史。1988年1月10日就诊,主诉:发热、恶寒、咳嗽、胸痛、气短二天。泄泻、乏力、腰膝酸软、食少纳呆七个月。四诊检查:面色萎黄,神疲倦怠,语声低微,咳吐少量黄痰,气短,腋下、腹股沟等处淋巴结肿大,舌质淡,尖红,苔白腻微黄,脉浮数而无力,体温38.8℃。实验室检查:HIV试验阳性,经专科医院诊断为艾滋病(合并肺感染)。中医诊断:发热(热毒蕴肺兼气虚)。治宜清热解毒,健脾益气。

处方:银翘、桔梗杏仁板蓝根川贝、党参、黄芪、甘草。水煎服。

患者服15剂后,发热、恶寒、胸痛、咳嗽诸症消失,气短明显减轻。病人自感乏力,食少纳呆,腰酸膝软,泄泻。检查所见:舌质淡、胖嫩有齿痕,苔白腻,脉沉弱。此时,热毒之邪已除,而脾肾气虚之证尚存,故改用六君子汤合金肾气丸加减以健脾益肾补气。药用:人参、白术、黄芪、云苓、胨皮、熟地、没药、肉桂、杜仲、附子、甘草。水煎服。服上方40剂后,病人食欲、体力明显增强,大便恢复正常,气短等症减轻。患者对中药的疗效充满信心,要求继续服用汤剂。因此嘱其服上方10剂。10天后复诊,病人主诉症状好转,病情较稳定,故改用丸剂治疗,金匮肾气丸和健脾丸交替使用,早晚各一丸。4个月随诊,病情稳定。

按:本例早期采用清热解毒为主,兼以补脾益气,乃急则治标之意,至表症已解,肾气虚之症状突出,即重在健脾益肾补气,为缓则治本。艾滋病证情复杂,故在辨证时,既要突出重点,又要兼顾多方,并宜坚持长期治疗,方可取得较好的疗效。

18.4 用药规律

由于中医药治疗本病刚属起步,尚无规律可循,但在用药上已作了不少研究。

(1)抗病毒药物 近年来国内外医者对中药进行了不少研究,并有很多新的发现,通过实验手段还发现:穿心连的萜黄酮、紫花地丁夏枯草的含硫多糖具有抗艾滋病作用的成分。还遴选出牛蒡子金银花、紫花地丁、紫草、夏枯草、千里光穿心莲一见喜等11种中药,均对艾滋病毒有抑制生长作用。

(2)增强抗体免疫力药物 研究证实人参、党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、当归、熟地、红枣、杜仲、菟丝子、山萸肉、枸杞子、天冬、麦冬、百合、五味子、生姜等18味健脾益肾、补养气血、清热滋阴的中药对HIV有很强的抑制作用。

能增加白细胞的中药有:人参、党参、黄芪、灵芝绿豆、阿胶、人胚、胎盘、鸡血藤、女贞子、山萸肉、补骨脂、刺五加、肉桂等;能增强中性白细胞吞噬功能的中药有:人参、黄芪、白术、甘草、山药等;能促进单核巨细胞的中药有:云芝香菇、甘草等;能促进巨噬细胞吞噬功能的中药有:黄芪、人参、党参、白术、灵芝、猪苓、香菇、当归、地黄蝮蛇淫羊藿、补骨脂、刺五加、杜仲等;能增加T细胞数量的中药有:人参、灵芝、云芝、香菇、绿豆、白术、苡仁黄精天门冬、女贞子、淫羊藿等;对抗体产生有促进作用的中药有:黄芪、人参、云苓、香菇、何首乌、胎盘、地黄、淫羊藿等。

18.5 其他疗法

18.5.1 针灸

近年来国内外一些医者尝试用中医药与针灸防治艾滋病,发现中医药和针灸对提高人体免疫能力和抑制病毒等方面具有一定的优势,引起广泛重视,并运用于防治艾滋病的研究中,从摸索中取得了可喜成果。主要用于艾滋病前期,具有改善主要症状,增强免疫功能之效。

当然,国内外医者所做的探索工作,仅仅是初步的,运用中医药还不能完全治愈艾滋病,只是在改善症状、提高生存质量方面略具优势。下一步的研究重点应放在以下三个方面:1.运用中医理论结合其他学科如心理学和现代医学等深刻认识艾滋病的病因。2.继续通过实验,寻找防治艾滋病的特效中药和方剂以及针灸治疗艾滋病的原理。3.综合理论和临床,总结辨证治疗艾滋病的系统理论,并积极与国外一些研究机构合作进行中医防治艾滋病的临床研究。

取穴主穴关元气海脾俞肾俞足三里命门三阴交筑宾神阙大椎

配穴外感发热加曲池合谷肺俞列缺;体虚加太白太溪;出血加隔俞、血海;失眠加神门内关;疼痛加交感、神门、肺、肝、脾、肾(均为耳穴)。

操作:主穴每次取3~5个。因本病病情变化迅速,个体差异相当明显,故应据不同脏脯或经脉显现的症候取穴。配穴则据症选取。穴位力求少而精,为了不增加病人的消耗,留针时间宜短,一般不超过20分钟。除了早期病人采用补中寓泻外,余均用补法。主穴针后加艾卷灸,可嘱病人在家中自行灸治,自己无法灸的背部俞穴,由家人代灸,用回旋灸法,每次灸至局部红晕出现为宜。耳针用于止痛,留针时间可稍延长至25分钟。体质虚弱和慢性腹泻者,宜以灸法为主,前者以常用穴灸治(命门、膏肓、足三里、关元),配穴针刺;后者则灸关元、神阙、三阴交、气海。

操作时要重视预防性技术搡作。医生应戴消毒手套,使用一次性针灸针。使用过的针、消毒手套及擦拭过穴位的药棉,均应置于密封容器内,另作处理。

针灸每周2次,可不计疗程。

疗效:针灸治疗艾滋病人350例。尽管没有达到治愈目的,但针灸有下列效果:①改善患者的心理状态:接受针灸治疗后多表现为内心宁静,精神振作;②缓解症状和体征:在针灸期间,患者疲乏困倦、气短心悸均有不同程度改善,睡眠好转,水肿减轻,腹泻次数减少,体重增加,消除疼痛及缓解肢端麻木无力等,有二例中等大的Kaposi肉瘤的患者,在针灸治疗后的头2个月消失。针灸尚对出血患者有良好效果;③有助于克服病人对药物的毒性反应,一些针灸同时进行化疗的病人,几乎未发现有副作用。针灸对艾滋病病毒感染者有明显的疗效,在高危人群中,针灸具有预防感染的作用。

18.5.2 单方验方

甘草制剂

组成:甘草(主要成分为甘草酸和甘草甜素)。

用法:内服。

疗效:实验研究发现,中药甘草对艾滋病病毒的抑制率达98%,且具有增加免疫功能的作用,在临床实验中还首次查明甘草的主要成分甘草酸和甘草甜素时艾滋病病毒携带者具有防治发病的作用。

功法:早期以静功为主,随着症状的改善,可练站桩功,及简易的动功,如八段锦等。

疗效:通过20例观察,在3个月的气功锻炼过程中不少患替在疲乏感、食欲、睡眠等方面有明显的改善。

19 预后

艾滋病病情险恶,死亡率高。在出现症状一定时间内,几乎100%死亡。据统计在确诊后1年内死亡者为36%,2年内死亡者为51%,3年存活率为4.2%,4年存活率仅1.4%。并发肾脏病变者,病情发展更为迅速,可迅速死亡。抗原检测阳性及血培养HIV阳性者预后均差。实际上有不少病人在确诊前即已死亡。

获得性免疫缺陷综合征患者自感染至症状出现经过的时间不断延长,这可能与诊断技术提高,患者发现越来越早有关。报道的无症生存期越来越长,最初估计成人的潜伏期约为8~10年,而5岁以下儿童一般在两年内出现症状。历来对同性恋及异性恋男性的研究表明,约半数人在开始感染HIV后10年未发生AIDS,并且,其中一项研究发现,感染的男性中8%的人在10-15年均正常。伦敦皇家医院报道一项大规模的调查结果,无症生存可达20年至25年。最近也有人认为实际上所有感染者最终将出现AIDS的表现。因此,当有感染的指征时,应即时应用治疗,预防机会性感染发生,如出现机会感染和肿瘤则应给予相应的治疗。

AIDS患者存活时间在逐渐延长,不同地区调查的不完全相同,存活时间的长短与卫生保健水平、感染时间、最初诊断疾病有关,最重要的是早期诊断能延长病人存活时间。树立战胜疾病的信心,保持乐观的人生观,对于延长存活时间也起着重要的作用。

20 艾滋病的预防

我国目前艾滋病的发现还是冰山现象,大多数艾滋病病毒感染者隐匿在正常人群中有意/无意间传播艾滋病病毒。早发现、早干预可以防止或减少二代传播 ,早期治疗可控制并维持HIV的低复制,延缓或防止其破坏免疫系统,大大延缓艾滋病的发病和死亡。

由于获得性免疫缺陷综合征主要通过性接触、注射途径、血或血制品及围产期传播,尤以注射吸毒和性传播更为严重。预防原则是避免直接接触HIV感染者的血液、唾液、泪水、乳汁、尿液、粪便、精液及阴道分泌物等,下列预防措施可供参考。

20.1 避免性接触感染人类免疫缺陷病毒

肛门或阴道性交均可造成直肠或阴道黏膜破损,精液及阴道分泌物中的人类免疫缺陷病毒可通过破损的黏膜进入血液循环而传染给对方。加强与HIV及AIDS有关的性知识、性行为的健康教育,洁身自好,防止与HIV感染者发生性接触。坚决取缔并严厉打击卖淫、嫖娼等丑恶行为。

20.2 防止注射途径的传播

严禁吸毒,特别是注射吸毒。加强缉毒、戒毒工作,强化毒害教育,消除毒患。不共用针头、注射器及药物,使用一次性注射器及针灸针等。防止被HIV污染的针头或器械刺伤。

20.3 加强血制品管理

加强血制品市场的管理,所有血液、血浆等血制品应由具有相关资质的血站统一采血、检测、供血,严禁非法采、供血。国家有关执法部门应坚决取缔地下血站,严厉打击地下血头、血霸。对供血者进行严格的体检,包括进行HIV抗体检测。高危人群应禁止捐献全血、血浆、器官、组织或精液。严禁从国外进口各类血制品,包括全血、血浆、人体白蛋白丙种球蛋白、各类血液成分等。

20.4 切断母婴传播

女性HIV感染者特别是HIV-1感染者应尽量避免妊娠,以防止母婴传播。由于HIV可通过哺乳传播给婴儿,因此HIV感染的哺乳期妇女不应母乳喂养,而代之以人工喂养。CD4+T 淋巴细胞>200/μl的艾滋病孕妇,用AIT于产前,产程内及婴儿治疗,有一定的保护效果。

20.5 加强消毒隔离措施

对于被血液或体液污染的物品或器械,可用有效的消毒药物,如新鲜配制的500×10-6~5000×10-6(1∶10~1∶100稀释)浓度的次氯酸钠液或1∶10稀释的含氯石灰液擦拭或浸泡。患者用过的废弃物品应消毒后再作其他处理或焚烧。避免直接接触患者的血液或体液,应戴手套、穿隔离衣。不慎被血液或体液污染时,应立即彻底清洗和消毒。

20.6 加强宣教工作

使广大群众对获得性免疫缺陷综合征有正确的认识。注意个人卫生,不共用牙刷、刮脸刀片、食具、盆子及毛巾等物品。

20.7 加强业务培训

对防疫和医疗机构人员应进行相关业务知识的培训,提高业务水平,规范诊断和治疗,包括国际标准的治疗方案的推广,制定适合我国农村地区的治疗指导方案。

20.8 HIV疫苗

研究制成有效的HIV疫苗,可能是根除获得性免疫缺陷综合征的希望所在。但由于HIV基因变异率高、病毒基因整合人宿主细胞、病毒直接侵犯宿主的免疫系统等特点,使HIV疫苗的研制难度大大增加。虽然国内外投入大量的人力物力,进行了长期的研究,和多种疫苗的研究,如灭活疫苗、减毒疫苗、亚单位疫苗、核酸疫苗、中和抗体疫苗,等等,但仍无成功的疫苗问世。目前国外有些较为成熟的疫苗正在进行临床前或临床实验,但多为B亚型HIV株。而我国流行的以A、B、B′亚型、C、E五型为主,因而国外研制的疫苗能否适用于我国,尚不得而知。因此,研制基于我国流行株的HIV疫苗极为重要。但从国内目前的情况看,仍然任重道远。

20.9 加强获得性免疫缺陷综合征的监测

由于我国各地经济、文化发展极不平衡;多数人,包括相当一部分医务人员对获得性免疫缺陷综合征知识缺乏了解;人们的性观念改变,随便同居,多个性伴;卖淫、嫖娼等丑恶现象重新泛滥;吸毒贩毒的逐渐蔓延;基层医疗条件的极其薄弱;以及各级医疗、卫生、防疫机构的监控工作很不平衡,等等,已造成获得性免疫缺陷综合征在我国的蔓延扩散,我国HIV感染率及获得性免疫缺陷综合征发病率已进入快速增长期,且我国人口基数巨大,其发展的趋势极可能对社会政治、经济生活造成的负面影响不可小觑。因而加强我国获得性免疫缺陷综合征的监测,完善监测网,以便国家准确掌握疫情变化,对于国家制定相应的法律、法规,采取及时有效的防治措施十分重要。

(1)落实和加强疫情报告制度:特别是基层医疗卫生机构的疫情报告,应落到实处。

(2)加强对高危人群的监测:我国目前的重点监测对象包括:①应用过国外的血制品的人;②与外国人有过性关系的人;③我国赴国外的留学人员、劳务人员、长期驻外人员及访问人员等;④外国长期驻华的外宾、来华旅游者、留学生、外交人员等;⑤卖淫、嫖娼及吸毒人员;⑥与HIV感染者及获得性免疫缺陷综合征患者有过密切接触的人。

(3)加强国境检疫:禁止HIV感染者及获得性免疫缺陷综合征患者入境。

21 相关药品

次氯酸钠、甲醛溶液、氧、青霉素、干扰素、尿素、奈非那韦、奈韦拉平、茚地那韦、利福平、人血丙种球蛋白、香菇多糖、丹参、甘草酸、甘油、伊曲康唑、氟康唑、磺胺、磺胺甲噁唑甲氧苄啶、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、甘露醇、两性霉素B、阿昔洛韦、伐昔洛韦、磺胺嘧啶、螺旋霉素、长春新碱、硫酸长春碱、长春碱、博来霉素、阿霉素、齐多夫定、去羟肌苷、肌苷、拉米夫定、依非韦伦、沙奎那韦、利托那韦、安普那韦、喷他脒、氨苯砜

22 相关检查

抗体依赖性细胞毒性、循环免疫复合物、浆细胞、氧分压、抗淋巴细胞抗体、血红蛋白、干扰素、自然杀伤细胞活性、尿素氮

23 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2013)[M].北京:科学出版社,2014.
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