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爆裂性眼眶骨折临床路径(2016年版)

1 拼音

bào liè xìng yǎn kuàng gǔ zhé lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

《爆裂性眼眶骨折临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

4 临床路径全文

爆裂性眼眶骨折临床路径(2016年版)

4.1 一、爆裂性眼眶骨折临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象

1. 第一诊断为爆裂性眼眶骨折。

2. 单纯性眼眶爆裂性骨折造成眼肌嵌顿,眼球运动障碍,眼部凹陷不能接受,需手术治疗者。

4.1.2 (二)诊断依据

根据《临床诊疗指南-眼科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.病史:眼眶外伤造成眼球内陷运动障碍复视时间;

2.体格检查:眼突度、眼球位置改变;有无斜视、复视和眼球运动受限,眶下神经区是否麻木,眶压或球后阻力改变;

3.影像检查:眼眶轴位+冠状+矢状位CT+三维重建,双窗位局部放大显示骨折情况及肌肉嵌顿情况;双眼复视检查,了解复视等情况;必要时MRI可显示眶内肌肉情况。

4.鉴别诊断:复合型眼眶骨折,眶颅联合损伤

4.1.3 (三)治疗方案的选择依据

根据《临床技术操作规范-眼科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)

1.诊断明确;

2.手术治疗;

3.征得患者及家属的同意。

4.1.4 (四)标准住院日10~12天。

4.1.5 (五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合爆裂性眼眶骨折疾病编码;单纯性眼眶爆裂性骨折造成眼肌嵌顿,眼球运动障碍,眼部凹陷不能接受需手术治疗者。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)术前准备

术前评估2-3天,所必须的检查项目包括:

1. 眼科常规检查:

2. 眼眶常规检查:

3. 血常规、尿常规、凝血功能血生化(包括肝肾功能、电解质血糖、血脂);

4.感染性疾病筛查(包括乙肝、丙肝、艾滋病梅毒);

5.心电图;胸透或胸部X光片

6. 影像学检查:眼眶轴位+冠状+矢状位CT+三维重建;双眼复视检查;眼眶MRI检查。

7. 排除继发与转移病变的相关检查;

8. 心脑血管疾病排查与评估、肝肾疾病评估、糖尿病评估等。

9. 其他根据病情需要而定。

4.1.7 (七)术前用药

术前抗菌素眼液点眼,3次/日,用药2-3天。

术前根据麻醉师要求用药。

4.1.8 (八)手术日为入院第3-4天

1.麻醉方式:全身麻醉

2.手术方式:皮肤结膜入路

3.手术设备:开眶手术包、眼科15件。

4.术中用耗品:6-0可吸收缝线;预成型钛网,钛钉;Medpor板;可吸收眶板;眼球凹陷应备硅胶海绵或其他眶填充剂;耳脑胶等。

5.手术用设备:长焦手术显微镜、头灯和开眶设备。

6.输血:无。

4.1.9 (九)术后住院恢复6-8 天,必须复查的检查项目。

1.创口情况:对合与愈合情况;有无感染征象(红肿热痛);

2.视力,眼底情况;眼球运动和有无复视;眼睑运动;眼突度、眼压、眶压、球后阻力;术后复查眼眶轴位+冠状+矢状位CT+三维重建,进一步了解植入材料情况。

3.术后患者苏醒,尽快检查视力;第一天换药,检查以上项目;以后每日或隔日换药;一般6--8天拆线。

4. 术后用药:抗菌眼药水点眼清洁局部;预防性全身抗菌药物使用不超过术后72小时;如有感染或植入性材料例外。

4.1.10 (十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。

1.手术后反应较轻,病情稳定,一般情况好;

2.创口对合或愈合良好;

3.视觉功能:未受影响、或在术前判断情况之内

4.眼睑功能:同上

5.斜视、复视与眼球运动:同上

6.眶压与球后阻力:正常、稍高或与术前判断一致。

7.眼球突出度改善。

4.1.11 (十一)变异原因及分析。

1.入院后发现合并其他疾病需及时治疗。

2.手术前出现特殊不适影响手术正常进行。

3.全身检查结果异常需延迟手术。

4.患者不能配合手术或其他治疗。

5.出现药物不良反应或过敏。

6.患者用药及眼肌锻炼后不需手术治疗者。

7.术后诊断非爆裂性眼眶骨折。

8.术后出现排异、感染和感染征象者。

9.术后出现较明显并发症(如视力损害、眼睑及眼球运动障碍、复视等)。

10.其他因素导致的需中途退出路径的。

4.2 二、爆裂性眼眶骨折临床路径表单

适用对象:第一诊断为爆裂性眼眶骨折

行爆裂性眼眶骨折修复手术

患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:

住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日10~12天

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第3-4天(手术日)

□         询问病史

□         体格检查

□         交代病情

□         完成“首次病程记录”和“住院病历”

□         开立各种检查单

□         核实各项检查结果正常

□         上级医师查房与术前评估

□         向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项

□         术前讨论确定术式

□         签署“手术知情同意书

□         术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别

□         实施手术

□         完成“手术记录”

□         向患者及其家属交待手术后注意事项

长期医嘱:

□         眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理

□              抗菌药物眼水点术眼(4次/日)

临时医嘱:

□         血、尿常规

□         感染性疾病筛查(包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);

□         凝血功能检查

□         心电图、胸透

□         血生化(肝肾功、电解质、血糖、血脂)检查

□         完善影像学检查、复视检查

长期医嘱:

□         眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理

□              抗菌药物眼水点术眼(4次/日)

□              根据情况应用糖皮质激素

临时医嘱:

□         明日在全麻行爆裂性眼眶骨折修复手术

□         术前局部备皮

□         备血凝酶

□         术前镇静剂

长期医嘱:

□         眼科I级或II级护理

□         口服抗菌药物

□              根据情况应用糖皮质激素

临时医嘱:

□         根据病情需要制定

□         可在术前30分钟适当给予抗生素

主要护理工作

□         入院护理评估

□         健康教育

□         执行医嘱

□         手术前物品准备

□         手术前心理护理

□         手术前患者准备

□         执行医嘱

□         随时观察患者情况

□         术前冲洗结膜

□         术后心理与基础护理

□         执行医嘱

□         术后健康教育

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班










医师

签名




时间

住院第4-5日(术后第1日)

住院第5-9日(术后第2-6日)

住院第10-12日(出院日)

□         检查患者术眼

□         上级医师查房,确定有无手术并发症

□         更换敷料

□         完成病程记录

□         向患者及家属交代术后恢复情况

□         检查患者术眼

□         上级医师查房,确定有无手术并发症

□         更换敷料

□         嘱患者加强眼肌锻炼

□         完成病程记录

□              评估患者是否可以出院

□         上级医师查房,确定是否可以出院,若患者可以出院,则需完成“出院记录”

□         通知出院处

□         通知患者及其家属出院

□         向患者交待出院后注意事项

□         预约复诊日期

□         出具“诊断证明书”

□         可拆缝线

长期医嘱:

□         眼科I级或II护理

□         抗菌药物+类固醇激素+促进上皮恢复眼药水

□         抗菌药物和糖皮质激素全身应用

□         促神经肌肉恢复药物应用

临时医嘱:

□         根据病情需要制定

长期医嘱:

□         眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理

□         抗菌药物+类固醇激素+促进上皮恢复眼药水

□         抗菌药物应用不超过72小时,如有感染或植入性材料例外

□         促神经肌肉恢复药物应用

临时医嘱:

□         根据病情需要制定

□         复查影像学检查,了解植入材料情况

出院医嘱:

□         今日出院

□         抗菌药物+类固醇激素眼药

□         口服促神经肌肉恢复药物

□         眼球运动训练

□              一周复诊

主要护理工作

□随时观察患者病情

□执行医嘱

□  随时观察患者病情

□执行医嘱

□出院宣教

□如果患者可以出院,协助患者办理出院手续、交费等事项

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

□无 □有,原因:

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班










医师

签名




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