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肠道和大网膜在泌尿外科手术的应用

1 拼音

cháng dào hé dà wǎng mó zài mì niào wài kē shǒu shù de yìng yòng

2 概述

泌尿系统除肾实质外,是一个排泄尿液的管腔系统。泌尿系统的某些疾病,如肿瘤创伤结核畸形等,常可造成管腔系统的梗阻或破坏。部分病例所出现的难以恢复的病变,必须切除、修补和重建。由于肠道也是一个管腔系统,并具有蠕动和排空能力,故成为泌尿系统进行修复、转流、扩大和重建的一种替代组织。早在1852年Simon即为一例膀胱外翻的病人施行了输尿管乙状结肠吻合术。随着医学基础理论的深入研究以及临床经验的丰富积累,肠道在泌尿外科的应用获得广泛的开展,成为当今常用的治疗方法之一。

肠道在泌尿外科手术中应用的主要类型有:

(1)利用游离肠襻替代泌尿系统的某个器官:如替代(部分或全部)输尿管输送尿液的回肠代输尿管术,替代膀胱贮存和(或)排出尿液的回肠膀胱术(Bricker术)、直肠膀胱术(Lowsley-Johnson术)、直肠膀胱-结肠腹壁造口术可控性回肠膀胱术(Kock膀胱)和可控性盲肠膀胱术等。

(2)利用游离肠襻扩大膀胱容量:如结肠膀胱成形术、回肠膀胱成形术等。

(3)其他:如输尿管乙状结肠吻合术,即将输尿管移植于乙状结肠。此手术后尿粪未能分流,易发生尿路逆行感染、高血氯性酸中毒低血钾症和钙磷代谢紊乱,目前临床上已很少使用。又如利用肠管的血运增加肾脏血供的手术,即取一段回肠或空肠,剥除其粘膜,包裹已剥除肾包膜的肾脏,以期改善慢性肾盂肾炎肾血管性高血压的缺血症状。这两种疾病现已有效果满意的治疗方法,上述手术已被淘汰。

3 带蒂大网膜在泌尿外科手术中的应用

1934年Walters首次应用带蒂大网膜修复复杂的膀胱阴道瘘成功。1955年Kircuta和Goldstein应用带蒂大网膜修复巨大膀胱阴道瘘,作了较为完善的叙述。近些年来,由于对大网膜基础研究的深入和手术操作的不断改进,使带蒂大网膜可以无张力地抵达盆腔底部,为治疗泌尿外科的某些疾病提供了一种新的手段,并获得满意的疗效。

大网膜用于泌尿外科手术的作用

(1)为复杂性尿路重建手术提供组织。

(2)当感染、放射治疗和糖尿病等因素影响局部组织愈合时,采用大网膜覆盖创面,则有利于组织修复。

(3)大网膜填塞盆腔或会阴部的局限性组织缺损,可以消灭死腔。

(4)大网膜包裹于缺损的输尿管四周,可以维持其动力学功能,并有利于组织修复。

(5)大网膜覆盖处所形成的瘢痕组织甚少,易于再次手术探查。

带蒂大网膜在泌尿外科手术中的应用,为某些较为复杂的病例简化了手术操作,提高了治愈率。目前临床上主要是应用带蒂大网膜进行输尿管成形术、膀胱成形术和修补复杂性膀胱阴道瘘。

1.局部解剖生理概要  应用于泌尿外科的肠道,主要是回肠和乙状结肠,盲肠和直肠次之。故仅对回肠、结肠和大网膜的局部解剖生理简述如下。

(1)回肠的局部解剖生理概要:空肠和回肠统称小肠,长3~5m。回肠为小肠远侧段的3/5,位于腹腔下部偏右,部分回肠还处于盆腔中。小肠壁为浆膜包裹,浆膜下为肌层。肌纤维排列方向是外纵行、内环行。近侧段肌层较厚,向远侧段逐渐变薄,近回盲部又增厚。粘膜层松弛,形成环状皱襞(图7.10.1-0-1)。

小肠系膜根部起于第1或第2腰椎的左侧,向右下方斜行,止于右骶髂关节的前方。全长约15cm。小肠系膜及其根部均为两层腹膜所构成,其间含有血管神经淋巴组织。由于小肠的长度大大地超过其系膜根部的长度,而且系膜根部距肠管的距离是中央部较长、两端较短,所以小肠系膜呈扇形,并有多处折叠。回肠系膜的特点是脂肪组织较多,血管弓较小而密集。

回肠的血液供应来自肠系膜动脉的回肠动脉分支和回结肠动脉分支(图7.10.1-0-2)。回肠的动脉分支和回结肠的动脉分支,均形成动脉弓。动脉弓各自分支,彼此交通,形成粗细不同的1级、2级和3级动脉网。3级动脉网在靠近肠壁处发出一系列的细小分支穿入肠壁。由于肠壁内的细小动脉分支彼此吻合甚少,所以肠段切断应呈扇形(即适当地多切除对系膜缘肠壁),以确保其血供充分,防止术后发生尿瘘肠瘘。又由于动脉弓完整,呈网状分支,所以只要能保留两根以上的动脉弓,游离肠管的血供不受影响。回肠静脉分布与动脉相似,只是分支较少,互相交通也较稀疏。回肠静脉最后汇入肠系膜上静脉,与脾静脉汇合成为静脉干。

回肠的主要生理功能是消化吸收食物,并将食糜向前移动。回肠粘膜分泌的含有多种酶的碱性肠液,可将食糜分解葡萄糖氨基酸脂肪酸再经肠粘膜的毛细血管吸收,由门静脉到达肝脏。回肠粘膜还具有吸收和弥散离子的作用。当回肠粘膜长时间地与尿液广泛接触时,则尿液内的氯离子、氢离子、铵离子和含氮物质可被吸收到血液,而出现高血氯性酸中毒和低血钾症。回肠末端与盲肠交界外的回盲瓣,具有括约肌作用。在可控性盲肠膀胱术中,部分地利用回盲瓣的作用,以防止尿液的反流。

(2)结肠的局部解剖生理概要:成人结肠长约150cm,分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠。结肠的特点是3条纵行的结肠带,自盲肠端走向乙状结肠直肠交界处;结肠带短于结肠襻,故结肠襻形成结肠袋;肠脂垂是结肠浆膜下的脂肪组织,以结肠带分布最多(图7.10.1-0-3,7.10.1-0-4)。

盲肠长约6cm,常位于右髂窝区,但可上升到肝下或下移到盆腔。盲肠壁上的3条结肠带,在盲肠顶端汇合处即为阑尾的根部。盲肠通常被腹膜完全覆盖,活动度较大;有时盲肠后壁可无腹膜,直接贴附于腹膜后的蜂窝组织内而失去其活动度。盲肠系膜不发达(图7.10.1-0-5)。

乙状结肠起自左侧骨盆缘,止于乙状结肠与直肠连接处,长约40cm。乙状结肠分为两段:较为固定的髂段和活动度较大的盆腔段。乙状结肠有两个弯曲和一个完整的肠系膜。

结肠的血液供应:右半结肠为肠系膜上动脉,左半结肠为肠系膜下动脉。盲肠的血液供应来自肠系膜上动脉的回结肠动脉(图7.10.1-0-6)。乙状结肠的血液供应来自肠系膜下动脉的乙状结肠动脉。上述动脉,均在肠系膜内分支,彼此互相吻合,形成弓状,最后形成边缘动脉。边缘动脉则分出终末动脉至结肠壁。终末动脉有长、短支,行走于浆膜下层,沿肠轴垂直地进入结肠壁,彼此吻合支甚少。术中结扎结肠系膜的动脉前,应先阻断该动脉,待证实所保留的结肠襻动脉搏动良好、肠壁色泽正常后,方可结扎。分离结肠脂肪垂时,不可牵拉过紧,以免将其浆膜下的终末动脉分支切断,影响肠管的血供,造成结肠坏死。结肠静脉的分布大致与动脉一致,经肠系膜上、下静脉回流到门静脉。

结肠的主要生理功能是吸收水分,并作为食物残渣(粪便)的暂时贮存所。右半结肠的主要功能是吸收水分、无机盐和气体,不能吸收蛋白质和脂肪;左半结肠仅能吸收少量的水分和无机盐。结肠具有选择性再吸收作用。若尿液与结肠粘膜长时间接触,尿液中的氯离子、氢离子和铵离子可被吸收,而产生高血氯性酸中毒和低血钾症。结肠内含有大量的细菌,如大肠杆菌乳酸杆菌、腐败杆菌和各种球菌等。上述细菌可以分解食物残渣,产生许多可被吸收利用的物质,如醋酸丁酸维生素K维生素B族等。当输尿管与结肠吻合后,这些细菌可引起尿路逆行感染,导致肾盂肾炎和肾功能损害。

(3)大网膜的局部解剖生理概要:大网膜由4层腹膜折叠而成(即由向下延伸的胃壁前后腹膜与向下延伸的横结肠壁前后腹膜合并而成),形若围裙,覆盖于小肠的前面。成人大网膜长14~36cm,宽23~46cm。大网膜表面为单层扁平上皮,其下方衬以间皮组织,间皮组织下面为纤维束。纤维束平行排列,并彼此交织成大小形状不等的网眼。大网膜内还有弹力纤维、血管、淋巴管淋巴结、脂肪组织和神经纤维(图7.10.1-0-7,7.10.1-0-8)。

大网膜的血供主要来自胃网膜左、右动脉。这2条动脉在胃大弯形成胃网膜动脉弓,并由此动脉弓向下方发出大网膜左、中、右动脉和许多细小的大网膜短动脉。在大网膜右动脉的外侧,胃网膜右动脉发出大网膜副动脉。大网膜中动脉的末端分为2支,分别与大网膜左、右动脉吻合,形成大网膜动脉弓。为了便于术中对大网膜的裁剪,以大网膜中动脉的走向、分支为标志,将大网膜动脉分为5型:第1型,最为常见,大网膜中动脉于大网膜下1/3处分出左右支,血管走向对称;第2型,大网膜中动脉在大网膜中1/3处分支;第3型,大网膜中动脉在大网膜上1/3处分支;第4型,大网膜中动脉缺如,由大网膜左、右动脉的分支构成大网膜动脉弓;第5型,脾动脉的分支不参与胃网膜动脉弓的形成,而是单独地构成大网膜左动脉,加之胃网膜右动脉也不与胃短动脉相连接,则此型的胃网膜动脉弓不完整,大网膜右、中动脉均由胃网膜右动脉分出(图7.10.1-0-9)。

大网膜的主要生理功能是:①支配大网膜的神经属于交感神经迷走神经,大网膜感受刺激后即引起恶心呕吐;②当细菌或异物侵入腹腔时,大网膜具有吞噬和吸收的作用。当腹腔的某一脏器发生炎症或胃肠穿孔时,部分大网膜即刻移至感染的病灶周围或堵塞穿孔处,防止形成弥漫性腹膜炎;③大网膜表面光滑,经常渗出少量的澄清液体,以减轻脏器移动或肠蠕动的摩擦。

4 肠道和大网膜在泌尿外科手术应用的基本原则

肠道和大网膜在泌尿外科手术中的应用,对于修复尿道保存尿道功能提供了有效的治疗手段。但是手术后的并发症仍然较多,有些并发症甚至危及生命。选用本类手术应遵循如下原则:

(1)尽可能应用泌尿系统自身的组织进行修复。肠管具有吸收、分泌的功能,多非无菌,其蠕动和排空功能与泌尿器官也不尽相同,因此肠管移植于泌尿系统后,会出现水电解质和酸碱代谢的失衡、肾盂肾炎等并发症。泌尿系统某器官缺损(如尿道狭窄和膀胱阴道瘘等)应用自身的组织,多可满意修复,故尽量不要采用肠道或大网膜。反之,也不可轻易地放弃应用肠道或大网膜而采用破坏性手术,如将回肠替代输尿管缺损的手术改为肾造口术输尿管皮肤造口术,甚至切除尚有功能的肾脏。

(2)尽可能首选尿路成形术,次选尿流改道术。回肠代输尿管术、大网膜膀胱成形术等手术后,尿液仍经尿道排出,接近生理状态,而且尿路感染的机会较少,故应首选之。但若病人的肾功能明显障碍或严重肾积水,为了使尿液引流通畅和改善肾功能,则宜选用尿流改道术。

(3)严格手术指征,选用术后恢复快、并发症少的术式。如年老体弱的膀胱癌病人,对手术的承受能力较差,则手术可分二期进行,即先施行回肠膀胱术或直肠膀胱-结肠腹壁造口术,再择期施行全膀胱切除术,或者膀胱旷置;良性的膀胱病变宜采用膀胱成形术;膀胱成形术中,乙状结肠扩大膀胱的效果较回肠扩大膀胱的效果为好,则应首选之。当然,术式的选择也要参照术者的实践经验和习惯

(4)正确的肠襻制作和大网膜裁剪。制作游离肠襻,必须使肠襻及其系膜的长度足够、血供良好,以确保游离肠襻能无张力地安置在腹腔或盆腔的适宜部位(或经腹壁造口),使各吻合口或乳头得以愈合良好和创面修复满意。但是,肠襻不宜过长,以免术后发生尿液引流不畅和电解质吸收代谢紊乱;肠系膜的切开分离也不宜过长,否则易引起扭转而发生肠缺血和坏死。大网膜裁剪的目的,是为了使血供良好的大网膜能到达所需修复的组织和器官。应根据大网膜的血管分布,有无炎症、粘连、缩短、畸形以及要求到达的距离等,来确定大网膜裁剪的方式和延伸长度。

大网膜裁剪的方法是:

(1)先沿无血管区将大网膜从横结肠上游离、切断,然后从胃大弯左侧开始向右侧游离大网膜,使胃大弯与胃网膜血管弓离断(图7.10.1-0-10)。

(2)再根据胃网膜左、右动脉的血供范围和大网膜中动脉的分布类型决定切断胃网膜左或右动脉。大网膜动脉分布为第1、2、3、4型者,由于胃网膜右动脉血供充足,故常切断胃网膜左动脉(图7.10.1-0-11)。对于脾动脉分支未参与胃网膜动脉弓形成者(即第5型),应保留大网膜左动脉,切断大网膜中、右动脉(图7.10.1-0-12)。

5 常用的输尿管-肠吻合法

应该根据各种手术的特点,选择输尿管肠吻合法。理想的输尿管肠吻合法应该是:①吻合口具有类似括约肌的功能,即能防止尿液反流;②术后不出现吻合口狭窄。尽管输尿管肠吻合的方法多达100余种,但均不能满意地达到上述要求。目前临床上常用的输尿管肠吻合法有4种。

(1)直接吻合法:将输尿管粘膜与肠粘膜直接吻合(图7.10.1-0-13)。此法的优点是吻合口较大,术后吻合口狭窄的发生率较低。但肠道内压力增高时,术后可出现尿液反流,引起尿路感染和肾积水,损害肾功能。本法适用于回肠膀胱术,不适用于膀胱成形术和直肠膀胱术。

(2)隧道法:将输尿管断端通过一段肠粘膜下层,再进入肠腔。即先在肠壁上做长约2.0cm的纵行切口直达粘膜下层(注意不要切透肠粘膜),然后在此切口的下1/3处切开肠粘膜,将输尿管断端插入肠腔并缝合固定,最后缝合肠壁切口,将一段输尿管埋藏在粘膜下层(图7.10.1-0-14)。此法的优点是吻合处牢固,很少发生吻合口瘘,尿液反流的机会也较少。缺点是术后吻合口狭窄的发生率较高。

(3)乳头法:此法与直接吻合法相似,所不同的是先将输尿管断端纵行切开1.5~2.0cm,再向上翻转1.0~1.5cm,使之呈乳头状。再用5-0可吸收线,将乳头吻合固定于肠粘膜(图7.10.1-0-15)。此法的目的是为了防止尿液反流和吻合口狭窄,即当肠腔内压升高时,肠腔内压可使乳头状输尿管口关闭,以避免尿液反流;输尿管粘膜与肠粘膜直接吻合,则术后吻合口狭窄的机会较少。此法常与隧道法联合使用,也可以单独用于输尿管积水扩张的病例。

(4)隧道+乳头法:即上述2法的结合,目的在于加强抗反流的作用(图7.10.1-0-16)。具体操作详见直肠膀胱-结肠腹壁造口术。此法适用于直肠膀胱术和膀胱成形术,因为这些手术后排尿时肠腔内压较高,易发生尿液反流。

6 术前准备

肠道和大网膜在泌尿外科手术中的应用,涉及到消化系统和泌尿系统,对机体干扰较大,因此术前应该周密地准备,以策手术安全和减少术后的并发症。

(1)全身准备:常规检查应包括体格检查,血、尿、粪常规,肝功能,肾功能,凝血机制,血生化血糖血沉,胸部X线照片心电图和心肺功能等。纠正水电解质酸碱失衡,纠正贫血和低蛋白血症。抗感染治疗,尤其是已有尿路感染者,术前应给予抗生素

(2)泌尿系统准备:①常规进行尿路平片和尿路造影。如有严重肾、输尿管积水、肾功能损害和尿路感染者,可先行肾造口引流,待肾功能改善和感染控制后再行手术;②对膀胱挛缩的病例,应进行膀胱造影测量膀胱容量。如病情允许,宜行膀胱镜检查,以了解膀胱情况。泌尿生殖系结核病的病例,应先切除病灶(肾、附睾)以及抗痨治疗,待膀胱结核治愈后再行膀胱成形术;③拟行膀胱成形术者,应先行导尿、尿道探子检查或尿道造影,了解尿道有无狭窄。如有尿道狭窄,待其治愈后,再行膀胱成形手术。

(3)肠道准备:①根据选用的肠段,选用钡餐或钡灌肠检查,以了解肠道有无病变存在。结核病人,应注意有无结核性腹膜炎肠结核肠系膜淋巴结核。拟行回肠膀胱术者,应予驱蛔治疗。拟行直肠膀胱术者,应行指肛检查,了解肛门括约肌功能;②术前2~3d开始用高热量、高维生素的无渣半流质饮食或流质饮食,服用肠道抗生素或其他抑菌药物,同时补充维生素K;③手术前晚用肥皂水灌肠。如为结肠和直肠手术,则应于手术前3d开始,每晚肥皂水灌肠1次,手术前晚和手术日晨清洁灌肠各1次;手术日晨清洁灌肠完毕后,经肛管向直肠内注入1%新霉素液300ml。

7 术后处理

肠道用于泌尿系统的手术后处理比较复杂。

(1)胃肠道处理:按照胃肠道吻合术后常规处理,尤应注意各造口的处理。人工尿袋和粪袋佩带适宜,避免发生造口(乳头)坏死和肠内容物外溢。注意皮肤清洁,防止皮炎、湿疹发生。如造口狭窄,应定期扩张。

(2)泌尿系统处理:预防尿路感染,加强抗感染措施。注意观察尿路感染症状,及时进行尿常规和尿细菌培养等检查。

(3)导尿管和支架管的护理:术后引流管较多,每根导管必须标志明确,妥善固定,防止弄错侧别、部位、脱落和扭折。肾盂或输尿管内支架管,如有血块、脓块、坏死组织或肠粘液堵塞,可在无菌操作下用1%新霉素液缓慢冲洗。手术1~2周后将左、右输尿管支架管先后拔除。拔管后注意观察尿量、全身反应和有无漏尿等情况。膀胱造口管每日冲洗2~4次,防止肠粘液、血块等堵塞,并于术后2周拔除,拔管前先夹管1~2d,观察排尿通畅情况。

(4)测定肾功能和血液生化指标:术后最常见的水电解质代谢异常为高血氯性酸中毒、低血钾症。应根据临床表现和血液生化测定结果予以及时调节和补充。术后1年内,每3~4个月行静脉尿路造影1次,以了解肾、输尿管的功能和形态以及肠管有无扩张、吻合口是否狭窄等。膀胱成形术后应观察排尿情况,如有明显的二次排尿现象和残余尿过多,应进行膀胱造影检查。若发现肠膀胱吻合口狭窄(葫芦状膀胱),或者肠管过度扩张、残存尿较多者,宜手术纠正肠膀胱吻合口。

(5)加强营养,以促进切口及吻合口的愈合。

大网膜用于泌尿系统的手术后处理略为简单,可参照上述原则酌情处理。

6.并发症及其防治  肠道用于泌尿系统的术后并发症,除了肠道并发症(如内疝、肠梗阻和肠坏死等)外,主要还表现在下述3个方面:

(1)输尿管肠吻合口的并发症

①漏尿和尿瘘形成:原因多为术中广泛游离盆腔脏器和结扎盆腔血管,使输尿管周围软组织过少,输尿管下段血供不足,造成输尿管肠吻合口愈合不良;输尿管游离过长,末端血供不足,引起坏死;输尿管肠吻合处张力过大或吻合不佳;贫血和低蛋白血症;局部血肿和感染。漏尿常在术后3~7d内发生。漏尿发生后,绝大多数的病例只要引流充分,加强抗感染措施,保持肾造口管通畅,多可自行愈合,不必过早手术处理。如无肾造口者持续漏尿4周以上,应酌情先行肾造口引流,控制感染,待瘘道形成后,再行输尿管肠吻合术。

②吻合口狭窄和尿液反流:原因均与输尿管肠吻合的方法有关,其可造成尿路感染和肾积水,因此应强调根据各种术式的特点选择适宜的输尿管肠吻合法。术后如肾积水继续加重、肾盂肾炎反复发作,应先施行肾造口术,然后再择期改行输尿管肠吻合术。

③吻合口急性梗阻:多在术后1周内发生,因吻合口水肿所致。表现为无尿和腰胀痛。目前术中已常规地于输尿管肠吻合处留置支架管,此并发症不复存在。对于未留置支架管而术后出现吻合口急性梗阻者,则应酌情行肾造口术,待吻合口水肿消退后再拔除肾造口管。

(2)水电解质、酸碱代谢紊乱

①高血氯性酸中毒:此并发症系肠粘膜对氯化物的再吸收所致。术后尿液排入肠腔,尿素被细菌分解产生氨,氨在肠腔内形成氯化铵,被吸收进入肝脏后合成尿素和盐酸,致使体内铵离子与氯离子增高。盐酸与碳酸氢钠结合,成为氯化钠、水和二氧化碳(后者经肺脏排出体外),因而体内碳酸氢盐浓度降低,出现高血氯性酸中毒。如果病人肾功能良好,尚可代偿,症状轻微;若为肾功能损害严重者,则由于肾小管上皮细胞对氢离子的排泄作用减退,而进一步加重高血氯性酸中毒。因此,术前应积极保护肾功能以及服用碳酸氢钠和钾盐,以纠正酸中毒;术中游离的肠管不宜过长,以减少吸收面积;尽量注意避免吻合口的并发症发生;对肾功能损害严重者,宜选用回肠膀胱术。术后出现高血氯性酸中毒者,除用药物纠正外,应留置导尿管持续引流尿液,以减少尿液的吸收。

②低血钾症:发生的原因是肠管排钾增加,即术后除肠管本身排出一定量的钾离子外,肠管内尿液中的钠离子透过肠粘膜与其细胞内钾离子相交换,使钾离子的排出量增多;肾功能障碍,即肾小管对钾离子的重吸收功能下降,尿液排钾增加,造成低血钾症。低血钾症又会加重肾小管的损害,造成其排钾增加的恶性循环。预防措施与高血氯性酸中毒相同。治疗主要是补充钾盐。由于病人伴有高血氯性酸中毒,故不宜应用氯化钾,而改用枸橼酸钾(3~5g/d)。

(3)肾盂肾炎:发生率甚高,多为肠道杆菌感染。原因是:术前已有慢性肾盂肾炎;肠道准备不佳,仍残存有细菌;术后吻合口狭窄或尿液反流所并发的肾积水等。治疗:加强抗生素等抗感染措施;对反复发作者,应查明原因,进行病因治疗。若肾积水严重或急性感染难以控制,则行肾造口术。尿液反流者,可暂时留置导尿管于直肠膀胱内或扩大的膀胱内。吻合口狭窄和尿液反流严重者,应考虑再次手术。

大网膜用于泌尿系统的手术后一般多较顺利。其并发症以肠梗阻为常见,此系术中大网膜固定不良,术后肠管进入大网膜间隙(内疝)所致。若游离大网膜时,未能妥善地保留血供,术后会出现大网膜坏死。若发生内疝,即应剖腹探查,还纳或切除肠管,关闭带蒂大网膜间隙。如系大网膜坏死,可能出现切口部位疼痛发热和长时间的漏尿,则应加强抗感染措施,保持各支架管和引流管的通畅,其症状多可消失,不必急于手术探查。目前,尚未见到有关大网膜在泌尿外科手术应用的远期并发症的系统报道。

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