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常温下阻断循环肺动脉栓子摘除术

1 拼音

cháng wēn xià zǔ duàn xún huán fèi dòng mài shuān zǐ zhāi chú shù

2 英文参考

pulmonary embolectomy in normothermic inflow occlusion

3 手术名称

常温下阻断循环肺动脉栓子摘除术

5 分类

心血外科/肺动脉栓塞手术/急性肺动脉栓塞的手术治疗

6 ICD编码

38.0503

7 概述

由于肺动脉栓塞的病情危重紧急,须行手术摘除栓子的病人往往不能迅速转到有心脏外科专科医院在体外循环下实施手术,即使在某些具备条件的医院也不一定都能迅速做到应急体外循环,而须有一段紧张的包括机器准备在内的时间,而这一短暂的时间对病人来说当然是极其宝贵的。在一组36例心脏未停搏前行常温下阻断循环取栓者,病死率为11.2%,与心搏停止后在体外循环下取栓60%的病死率相比较,宁可争取时间行前一术式,而勿等待因准备期间心搏停止后在体外循环下行手术。因此,在非体外循环下行肺动脉栓子摘除术仍有其应用价值。由于常温下阻断循环肺动脉栓子摘除术不须任何特殊器材及准备,一旦作出决定即可迅速施行手术,也不须专科医师,具有一般心脏手术基本知识的医师均有条件操作,且因手术施行较早,治疗效果较体外循环下手术相差不多,因此,即使在有条件的专科医院,也仍有采用这种手术方法,甚至有认为较体外循环的方法更为可取。

8 适应

常温下阻断循环肺动脉栓子摘除术适用于:

肺动脉栓子摘除术是一抢救性手术,对手术的决策尚无成熟统一的格式,必须对每个病人仔细分析,区别对待,全面权衡手术的利弊与危险性,慎重而又积极地做出抉择。一般而言,有下列情况之一时应做手术治疗:

1.明显的循环呼吸障碍:血压<90mmHg,每小时尿量<20ml,动脉血氧分分压<60mmHg,经1h左右的积极处理未有好转的病例。

2.溶栓治疗未能早期收效(术前短时的溶栓治疗并不增加手术出血的危险)。

3.溶栓治疗有禁忌活动性胃肠出血;近期脑和脊髓外伤、手术;脑肿瘤;肝肾功能不全;凝血机制障碍;近期分娩或做过大手术等)。

4.肺动脉造影示肺动脉阻塞范围达50%以上。

5.因肺动脉栓塞突发心搏骤停,应急症手术。

9 禁忌症

诊断未能确立,尤其与急性心肌梗死未能明确鉴别时。

10 术前准备

1.一般需做肺动脉造影及(或)肺扫描确定诊断,了解栓子的部位与范围。但在已确诊有下肢深静脉血栓形形形形成的病人,或在情况紧迫无法进行造影者,可在部分体外转流下缓解后再做。

2.静脉滴入异丙基肾上腺素0.5~5μg/min,以提高心排血量,在大块肺栓塞时该药还有降低肺血管阻力与缓解支气管痉挛的作用

3.输入胶体溶液扩张血容量以提升血压。

4.高浓度氧吸入以提高动脉血氧分分压。

11 麻醉体位

全身麻醉气管插管,仰卧位,左侧身体略垫高15°,身体上部抬高20°,使肺动脉根部居于最高位,以便在缝合其切口时易于使空气排出。

12 手术步骤

1.胸部正中切口,锯开胸骨,显露心脏前面,解剖出上、下腔静腔并绕以阻断带。以心耳钳在肺动脉瓣环稍上方钳夹部分肺动脉前壁,纵行切开约2cm。在切口两侧以4-0丝线各缝二根牵引线以备牵开用(图6.54.1.2-1)。

2.准备阻断循环  麻醉师行过度换气,加快正性肌力药物的滴速,避免血压下降。收紧绕带阻断下腔静脉,麻醉师停止辅助呼吸。阻断上腔静脉,同时计时员开始计时并每半分钟报时2次,待心搏数次以后术者松开钳夹肺动脉的心耳钳,第1助手吸去余血,第2助手牵开肺动脉切口牵引线,术者迅速以总胆管取石钳伸入肺动脉及其双侧分支内钳取栓子(图6.54.1.2-2)。

第1助手以导管伸入肺动脉内做吸取及冲洗,同时麻醉师做气管内加压以协助排出较深部残留的栓子。

开放循环:当术者判明栓子已取尽时,命第2助手将肺动脉牵引线提起并牵引,第1助手松开上腔静脉阻断带,同时麻醉师行气管内加压以挤出脉动脉内血液并排尽空气,术者迅即以心耳钳夹闭肺动脉切口,麻醉师进行辅助呼吸。待心脏搏动10余次,心搏有力后再缓缓逐步松开下腔静脉阻断带。

3.用4-0丝线做肺动脉切口连续缝合(图6.54.1.2-3)。

4.待心率、血压均恢复较好以后,逐层缝合切口及置引流管

13 中注意要点

1.维持循环功能的稳定  在无其他重要心肺疾患而又未发生心搏停止的病人,栓子取出后的效果满意,均能迅速恢复循环呼吸功能并维持平稳。但仍有约15%的病人特别是已发生了心搏停止者,其心源性休克未能及时恢复,是术后死亡的首位原因。术后应严密监测动脉血压、心率、心律和中心静脉压,适当应用正性肌力药物支持循环。药物难以维持心脏泵功能时,应考虑行主动脉内气囊反搏支持或辅助循环。

2.ARDS的防治  由于术前的严重休克、缺氧、栓塞肺的缺血损害以及栓子导致产生的5-羟色胺等液递物质使肺泡上皮及肺泡-毛细血管膜受损,加以取出栓子后的再灌注损伤,术后ARDS的发生率在10%以上。术后应保持呼吸道通畅和湿化,适当的氧疗;严密呼吸监测,包括呼吸系统体征,胸部X线摄片血气分析及计算氧合指数、肺泡-动脉氧分分压差等,及早发现ARDS。一旦出现,应予以大剂量激素、血管扩张药、利尿剂和限制入液量,以及施行机械辅助呼吸和呼气末正压通气等相应治疗措施。由于致病因素已经去除,肺栓塞手术后的ARDS的预后较一般ARDS为好。

3.肺出血  术中及术后早期均有可能发生肺出血,甚至因出血量大而无法控制,成为术后死亡的第二个主要原因。由于其发生机制尚不甚清楚,事前又难以预测,故尚无有效的预防对策。对症处理为保持呼吸道通畅,应用止血药物、PEEP等措施。必要时可插入双腔支气管导管,再将一Fogarty导管插入出血侧作填塞,待出血停止后取出。手术中应注意对疑有肺梗塞的部位不做该处的栓子摘除。如在术中栓子取出后即有大量肺出血,可钳夹肺动脉及支气管,如肺出血停止,可行该肺叶切除手术。

4.缺氧性脑损害及脑复苏  术前有效循环停顿超过4~5min的病人,则不可避免地出现脑损害症状。术后无其他原因而意识未能恢复的病人,应及时进行降温、脱水和应用激素等脑复苏治疗措施,并加强相应的护理,以期渡过脑水肿,避免其继发性损害,争取脑功能的完全恢复。

5.急性肾功能衰竭的防治  术前已有休克,特别是术后循环功能未能迅速恢复稳定者,易于出现急性肾功能衰竭。术后应注意有效循环量的补充、观察尿量的变化,及时做肾功能检查。一旦发生急性肾功能衰竭,应做相应的处理。

6.再次肺栓塞的预防  术中同时或术后是否须行各种类型的下腔静脉部分或全部阻断手术,以预防下腔静脉系统内血栓的再脱落,意见尚不一致。有人认为附加下腔静脉阻断手术弊多利少:①手术死亡率有较大幅度的增加;②约有1/3的病人遗有下肢静脉功能不全的后遗症;③即使做了下腔静脉结扎,仍有少数病人尚可通过侧支循环再次发生了肺栓塞。另一方面,在有效的药物控制下,肺栓塞的复发率至少不高于已施行下腔静脉阻断者。故此类手术不常规采用。

为了预防肺栓塞复发,术后必须进行抗凝治疗。一般在手术24h以后,当引流液含血成份已明显减少,各部切口基本无出血时,即可开始进行肝素抗凝治疗。注意保持试管法凝血时间延至正常的2倍左右,可策安全。5~7d以后逐步过渡到应用口服抗凝剂,按常规监测控制剂量,维持3~6个月。已经明确存在的下肢深静脉血栓形形形形成欲行溶栓治疗者,应待手术10d以后方可进行,以免发生各部位切口出血的危险。

7.阻断循环准备就绪后,手术人员应检查各种器械、药品是否已准备妥当,对于阻断循环后每人的操作分工以及麻醉师的协同是否明确,必要时可以预演一次以达配合默契,沉着迅速地完成取栓子的每一步骤。

8.常温下阻断循环的安全时限为3min,于此短时间内在良好的配合下一般均能完成取栓操作,不必急促紧张。

9.如3min内栓子未能取尽或有所疑问,可在恢复循环15min以后,心搏有力且血压不过低时再行重复操作1次。

10.开放下腔静脉不宜过早过快,以免血液过多过快地返回心脏引致室颤或停搏,应在开放上腔静脉后心搏较为有力,右房无过度充盈时再逐渐开放下腔静脉,有时须等待1min左右。但如上腔静脉管径较细,回心血量少时应较早开放下腔静脉。

11.开放循环后一般均能见到情况迅速好转。如原先的低血压未能迅速恢复,应滴入升压药物。此时因栓子已除去,肺循环阻力将趋正常;可以先滴入多巴胺多巴酚丁胺,待血压平稳后应用硝普钠酚妥拉明等扩血管药物和补充血容量,提高心排血量和血压以及降低肺血管阻力,必要时可以用α-受体激动剂为主的药物。如心搏徐缓,在60次/min以下,心脏色泽发暗或有传导阻滞时,应将事先备好的异丙基肾上腺素注入右室,使心率增快、搏动有力,血压上升。如出现室颤应迅做心脏按摩,待颤动波呈现粗大时行电击除颤。

12.恢复循环后一般有轻度代谢性酸中毒,可适当静脉滴注碳酸氢钠等碱性药物。

13.阻断循环前应检查除外偶有的进入冠状窦的永存左上腔静脉,如发现时应另做暂时钳闭,否则切开肺动脉时将大量失血

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