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产科常规

1 病案记录

一般项目中加写丈夫姓名、单位、年龄、职务、通讯地址、电话及邮政编码

1.1 产科内容

1.病史

(1)记录孕产次、末次月经开始日期、预产期

(2)询问临产症状及开始时间。

(3)询问早孕反应胎动开始时间、孕期主要经过,如有浮肿头痛头晕血压高、蛋白尿阳性心慌气短等,应注明,并记录出现时间及治疗经过。

(4)询问孕期有无病毒感染,有无长期服药、接触较大量放射线及有毒化学物质史,有无传染病如肝炎、性病等接触史,有无烟酒嗜好。

(5)询问孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。

(6)过去有无高血压糖尿病肝病精神病出血性疾病药物过敏史及手术史。

(7)有无家族遗传病史,双胎及畸胎、精神病、血液病、高血压、心脏病等病史。

(8)月经史

(9)婚姻史中如是否近亲结婚,配偶健康情况及婚次,烟酒嗜好及避孕史。

(10)妊娠史及分娩史:询问逐次妊娠的经过,有无流产、早产、死胎死产、畸胎、双胎、产后出血或感染(含创口感染)及现有子女情况。

2.体检  注意血压、浮肿、体重变化、心、肺、肝、乳房乳头等。

3.产科检查

(1)腹部检查:腹形、宫高、腹围、胎方位,胎动,胎心音位置、胎心率。先露部与骨盆的关系。

(2)直肠指诊:估计坐骨棘间径,先露位置,宫颈管消失度(%),宫口开大厘米数,同时了解骶骨弯度,坐骨切迹宽度,尾骨活动度,注意胎膜破否。

(3)骨盆测量髂棘间径(平均24cm),髂嵴间径(平均26cm),骶耻外径(平均19cm),坐骨结节间径(平均9cm),如坐骨结节间径<7cm,则须查后矢状径(约9cm)与坐骨结节间径之和若>15cm,则儿头仍可通过。儿头未入盆者须测对角径(即骶耻内径正常>12cm)及坐骨棘间径(平均9.5cm)、并查骶骨弯度。

4.检验  如血常规血型出血和凝血时间、尿蛋白尿糖。肝功,HBsAg以及与妊娠并发症有关的检查。

5.B超检查  胎头的双顶径,胎盘的位置与成熟度,及羊水池的深度等。

6.胎心监护  孕34周后酌情做NST或CST。

7.诊断

(1)妊娠周数,孕产次,胎方位,临产否。

(2)产科异常情况。

(3)其他疾病。

1.2 待产记录

记录检查日期、时间,记录自觉症状、血压、体重、宫高、腹围、浮肿程度、胎方位、先露入盆否、胎心音部位及心率、胎动次数、B超及胎心监测结果、尿蛋白等,处理情况,并签名。

1.3 临产记录

记录检查日期、时间,记录血压,脉搏子宫收缩的持续时间,间隔时间,强度及有无压痛,胎心率,直肠指诊、宫颈口开大情况,先露下降,产妇一般情况及处理情况,并签名。同时描绘产程图。

1.4 分娩记录

包括分娩方式及胎方位,第1、2、3产程起止与持续时间及总产程,胎盘大小、重量、娩出方式,有无异常,胎盘、胎膜是否完整,脐带长度、缠绕及打结情况,羊水清浊及色、量,会阴裂伤度,侧切部位,缝合的针数,产时及产后1h内出血量,新生儿性别、体重,出生时情况、Apgar评分,复苏经过,如有先天畸形,应记明种类,产时用药,产后当时及1h后血压、宫高、子宫收缩情况,产妇离分娩室时间、情况,分娩后诊断,手术产记录,接产者签名。

1.5 产后病程记录

记录检查日期、时间,记录血压、一般情况、乳房乳头及乳汁分泌情况、子宫底高度、有无压痛、恶露的色、量、味,及会阴(或腹部)创口情况或其他情况处理,并签名。

2 产前护理

1.注意产兆,有临产症状时送待产室,破膜者立即听胎心,用平车推送。

2.指导并协助孕妇行乳房护理,纠正乳头凹陷。

3.向孕妇宣传讲解有关母乳喂养的知识,并指导其学会哺乳方法。(每周1-2次通过电视、幻灯及广播,宣传讲解产前、产时及新生儿护理)。

3 产科入院护理

1.按一般入院护理常规。

2.入院首页及门诊病历由门诊产前检查医师签名,急症产妇由值班人员签名。

3.测体重、血压、体温、脉搏。

4.已有产兆者,应先做直肠指诊了解宫口开张大小(有阴道流血者不查),后行其他检查。

5.按病情分配床位,有传染性疾病或感染的产妇须进行隔离

6.来院途中分娩者,入院后应立即进行新生儿脐带及产妇会阴部消毒处理。需要时,给母婴各注射破伤风抗毒素1500U,注射前须做过敏试验。新生儿隔离观察3d。

7.凡产妇入院,应向家属交代入院须知,有异常情况立即通知医师,并酌情留下家属或陪送人员,并向其交代初步检查结果及处理意见。

4 产房工作要求

1.产房按手术室要求进行隔离消毒,产房、产床、器械、敷料及工作人员咽部、手指均应定期做细菌培养

2.接产或阴道检查操作前更衣、刷手及器械敷料消毒同手术室常规。

3.产妇进入待产室,医护人员须立即接待并专人陪产观察产程,防止漏产或其他意外。

4.认真填写待产记录,分娩记录及各种登记表格等。

5.有条件者,应行胎心监护,胎心监护发现有异常时报告医师。

6.对产妇要关心、体贴、态度和蔼,工作时间严肃认真,不得闲谈嘻笑。

7.助产士或产房护士应熟练掌握接产、保护会阴、会阴侧切及缝合术,新生儿处理及复苏技术,并配合医师进行难产的处理及抢救工作。

8.产房设敷料间(或室),根据工作量,备好产包、器械包、被服、敷料,并定时消毒补充。

9.备好各种急救药品、氧气、急救输血用品及新生儿复苏用药品等。

10.产房所用器械、药品需固定位置,不得任意挪用或外借。

5 产后护理

1.产妇回病房时,需详细交接分娩情况及特殊医嘱。(床边交接产妇及新生儿。常规查宫底,观察阴道出血情况,尿管是否通畅,输液是否通畅及查看新生儿的情况)。

2.产后给软、热、多汤饮食,或按医嘱进食。

3.产后1h,指导协助产妇与婴儿早接触,早吸吮,早哺乳。

4.产后6h内观察子宫收缩及出血量,至少每半小时一次,并按揉子宫,挤出积存的血及血块,出血多时报告医师。

5.督促协助产妇排尿,6h后不能自解者,酌情放置导尿管。

6.会阴护理前后要洗手,产妇所用会阴垫要消毒,勤换,便盆用后洗净,浸泡消毒液内,清水冲洗晾干。

7.会阴水肿明显者可用50%的硫酸镁湿热敷。

8.产后3d内或会阴拆线前,每天定时冲洗会阴,严重撕裂或较大较深的切口需每次大便后冲洗。

6 正常产包

1.敷料  包布(双层)2条,中单2条,裤腿l对,产单1条,治疗巾6块,新毛巾2块,新纱垫2块,纱布10块,纱球4个。

2.器械  消毒碗2个,弯盘1个,中弯钳3把,剪刀1把。

3.新生儿用品  中单或大毛巾1条,脐带卷1个。

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