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陈旧性骨折脱位次全脊椎截除复位术

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2 陈旧性骨折脱位次全脊椎截除复位术的别名

陈旧骨折脱位次全脊椎截除复位术

4 ICD编码

03.53

5 概述

严重的胸腰段脊椎骨折脱位急性期未得复位,不但合并有完全截瘫或不全瘫,常伴有神经根牵拉痛,而且多有严重驼背畸形影响平仰卧、坐姿式时,常须用双手支撑膝部,病人极感痛苦,要求治疗。手术目的为:①纠正驼背畸形;②整复脱位解除脊髓压迫及神经根牵拉,为其恢复创造条件;③恢复脊柱稳定性。手术相关解剖见下图(图3.27.1.3.3-1)。

6 适应

陈旧性骨折脱位次全脊椎截除复位术适用于陈旧性严重性胸腰段脊椎骨折脱位,伴有神经根痛的全瘫或不全瘫,有严重驼背畸形,其X线上脱位间隙无椎体前及侧方骨桥形成或融合者(已不能复位)。本手术用于胸12或腰1骨折切除。

7 术前准备

应行脊柱前屈后伸侧位X线片检查,观察脊柱稳定性,脱位间隙有无融合。切除脊椎手术出血较多,应备血2000~3000ml。选可过伸手术台。

8 麻醉体位

一般选用全麻,亦有少数病人可在局麻下完成手术。俯卧位

9 手术步骤

9.1 1.切口显露

后正中切口,包括上下5个脊椎。先显露上下端椎板,向中间移行最后显露脱位间隙。需小心去除脱位间隙的软组织,因棘间韧带、黄韧带已断裂,脊硬膜已显露。脱位椎向前移位;骨折椎则多在原位,在切口中最浅,显露其两侧横突。

9.2 2.切除椎弓

拟切除的脊椎为骨折椎,先切除其棘突,椎板、上下关节突及两侧椎弓根,完全显露出脊髓(图3.27.1.3.3-2)。

9.3 3.次全切除椎体

于两侧横突根部截断,以骨膜起子沿椎体侧缘向前推开骨膜,有时可遇到出血(肋间A或腰横A或根A),以纱布填压止血后,继续向前推开直至椎体前缘,两侧各用一弯度较大的骨膜起子,在椎体前会师以保护椎前血管。在直视保护脊髓情况下,以环锯自一侧椎体后侧方斜向对侧前钻透,取出骨质,两侧可交替进行,剩下脊髓前方骨皮质及椎体下缘1/4~1/5骨质。向上切除包括椎间盘及上位椎软骨板。剩下脊髓前骨皮质在保护脊髓条件下,直接自两侧凿除(图3.27.1.3.3-3)。

9.4 4.复位

将脊椎体的上4/5切除后,将下位椎板向下压,使上位椎的下关节突插到下位椎的两侧上关节突之后,使手术台上半身稍过伸即可复位。复位后(脱位的)椎体下缘与骨折椎剩下的1/5椎体接触以便融合。

9.5 5.探查脊髓

复位后被拉长且张力大的脊髓已放松,对严重挫裂伤的脊髓可不做处理,但对胸腰段的众多神经根则有减压之效,探查脊髓两侧前方及上方均已减压后,是否切开硬膜探查,可根据情况而定,对不全截瘫疑有粘连者可探查。但不宜做过多的分离,以免加重损伤

9.6 6.内固定

可用椎弓根螺丝钉加压固定(图3.27.1.3.3-4)。

9.7 7.复位椎体间有空隙的处理

复位椎体间如有空隙,可将切除的椎骨切成薄片植入椎体间或贴附于椎体旁横突前。

9.8 8.逐层关闭切口,放置引流管

10 中注意要点

1.去除椎体尽量多用环锯或咬除,少用凿除,因椎体向后压迫脊髓很紧,凿除的震动有可能增加脊髓损伤

2.去除硬脊膜前骨质时,因其前方椎体及上位椎间盘均已去除,已有空隙,可由助手向后压迫下位脊椎,以使硬膜与骨皮质之间出现空隙,便于凿除或咬除。

11 术后处理

截瘫术后护理。引流于48h后拔除,次全脊椎切除虽然减压及恢复了脊柱稳定性,但不是脊椎间的正常连接,稳定性仍较一般复位内固定后者为差,故宜卧床8~10周再起床为宜。

12 并发症

神经根牵拉多可缓解,对不全截瘫,由于手术操作对脊髓之刺激,有可能损伤暂时加重,因此术中去除硬膜前骨板要很轻巧,术后应用激素脱水药物。

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