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呆钝窦房结综合征

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1 概述

呆钝窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)简称病窦综合征病窦,呆钝窦房结综合征多由冠心病高心病风湿性心脏病及各种心肌疾病导致窦房结或其周围组织(亦可包括心房、房室交接区等)的器质性病变,引起窦房结冲动形成障碍和冲动传出障碍而产生的心律失常,主要以窦性心动过缓窦房传导阻滞窦性停搏为主,也可出现心动过缓-心动过速综合征

由于本病起病隐匿,进展缓慢,发病原因尚未完全明确,故对本病的早期诊断及治疗带来一定的困难。目前对严重患者主张安装起搏器,但由于价格昂贵,尚难在我国普及,且有资料表明,国外患者安装起搏器的病死率仍在18%~33%。因此,从中医药中寻找治疗病窦综合征的途径已引起广泛的重视。

病窦综合征以其临床主要脉症,如严重之迟脉心悸胸闷,或迟——数脉交替出现等,似可归属于中医学“迟脉证”或“寒厥”之范畴。最早的论述见于《黄帝内经》,如“寒厥者阴气盛,阳气衰”,“其脉迟者病”,“迟者为阴”,表明本病属阴寒证。之后,汉代张仲景在《金匮要略》中说:“寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩则为血不足,趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。”寒气不足则手足厥冷,指出了气血不足是寒厥之病机。在治疗上《内经》首开“寒者温之、虚则补之”之大法。晋代王叔和则提出“迟者宜温药”的观点。时至今日,上述治则仍具有临床指导意义。

现代中医对本病的研究始于1975年,首篇论文是以益气养阴通阳活血法治疗6例取得显效的报道。此后20余年,广大医者立足于临床实践,对本病之病因病机、脉象、治则、方药等开展了广泛深入的探讨,力求把中医对本病的认识及治效提高到一个新水平。近年来通过临床观察,本病除阳虚之外还可兼见不同程度之阴虚气滞痰湿瘀血症状,此虽系阳损及阴阳虚寒凝,阳虚湿滞,阳虚血瘀所衍生之病理产物,但又常成为本病致病因素或诱发因素,因而进土步丰富了病因学说。在脉象方面,迟脉为病窦综合征的特征脉象,但临床上随病情变化又常可与涩、结、代兼见,伴晕晕厥者,可见到损脉,若出现阿斯综合征时,亦可见到败脉,进一步掌握脉象,有助于预后判断。对本病临床分型,目前虽无统一模式,但总以虚证虚中夹实为多,随着临床和实验研究的深入,正趋向逐步统一。治则方面,从历代文献来看,载述最早且最多的首推温补之法,现已逐步扩大到养阴、化痰活血化瘀,以至理气等诸法。同时观察到,本病病位虽在心,但与肾亦密切相关。因此,现在运用温阳法已从单纯温心阳发展到大补元气,温补命门之火及温运脾阳等法,给临床方药提供了新的思路和方法

在临床上除以内服药为主外,还积极挖掘传统疗法,如单方验方,或针灸气功等法,不同程度地提高了疗效。同时实验室开展了对部分中药的药理药化实验,如已发现附子具有激动β一受体效应,可增快心率。某些温阳药如肉桂肉苁蓉等,可能通过改变细胞核结构而调节DNARNA蛋白质的合成功能,从而增加窦房结自律性,改善其传导性而增快心率。

20余年的资料表明,中医治疗病窦综合征有较显着的成就,但在巩固长期疗效及实验研究方面尚嫌不足。

2 疾病名称

呆钝窦房结综合征

3 英文名称

sick sinus syndrome

4 呆钝窦房结综合征的别名

brady tachyarrhythmias syndrome;lazy sinus node;sick sinus node;sino atrial syncope;sluggish sinus node syndrome;病窦;病窦综合征;病态窦房结病态窦房结综合症;病态窦房结综合征;窦房晕厥惰性窦房结慢-快综合征;心动过缓-心动过速综合征

5 分类

心血管内科 > 心律失常 > 窦性心律失常

6 ICD

I49.8

7 流行病学

病窦综合综合征的发病率尚不清。Rubenstein(1972)报道伴有症状的病窦综合综合征在26~90岁(平均年龄65岁)有两个发生高峰,即21~30岁及61~70岁。老年人组的病因主要是缺血性心脏病,年轻人组主要为心肌病感染心脏病。但更多的作者认为在一生中仅有一个高峰,以60~69岁最高,次之为70~79岁,再次之为50~59岁。我国年青患者很少,最多见中老年冠心病患者。美国(1981)统计在安置植入永久性心脏起搏器患者中,病窦综合综合征患者占52%;西欧的报告占55%;北京阜外医院1900例安置植入性永久性心脏起搏器患者中病窦综合综合征患者超过50%。

8 病因

病态窦房结综合综合征是由多种病因导致的一组临床综合征。因其发生的病因不同,其转归也不同。故根据病因及转归不同可将其分为两类。

8.1 可逆性病态窦房结综合综合征(急性病态窦房结综合综合征)

此病患者的病因多较明确。可以找寻。当去除这些病因后,病态窦房结综合综合征的临床表现、心电图改变均可以在较短时间内消除,窦房结可恢复正常功能。但有些学者认为,这类患者不应归于真正的病态窦房结综合综合征,因为真正的病态窦房结综合综合征的基本病因是窦房结的病理解剖学改变,使窦房结产生持久而不可逆的功能改变。常见的病因如下:

(1)药物

抗心律失常药

Ⅰ类抗心律失常药:如奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺普罗帕酮恩卡尼氟卡尼等是膜抑制剂,可抑制窦房结的起搏自律性,也能抑制房室交接区次级起搏点的功能。在病态窦房结综合综合征患者应用上述药物时,其窦房结功能可被抑制,使窦房结恢复时间(SNRT)延长而出现窦性停搏、窦性心动过缓。

Ⅱ类抗心律失常药:如β肾上腺素能阻滞药,可抑制病态窦房结综合综合征患者的自律性,使窦房结恢复时间延长、出现窦房阻滞

Ⅲ类抗心律失常药:如胺碘酮索他洛尔,可直接作用于窦房结细胞膜抑制其膜电位、并可抑制交感神经的活性。

Ⅳ类抗心律失常药:如钙离子拮抗药:维拉帕米地尔硫卓尼群地平等。应用阻滞Ca2 通道药物,就可能抑制窦房结细胞动作电位自发性舒张期除极,而出现窦性心动过缓、窦性停搏等。

洋地黄类药物:在大多数情况下洋地黄可使窦房结恢复时间缩短,也可有延长。多数情况下用药是安全的,少数患者会加重窦性心动过缓的程度。患者应用洋地黄时应密切观察心率变化。

抗高血压药:如利舍平胍乙啶可乐定等可使心率减慢。

④其他药物:如抗抑郁药阿米替林氯丙嗪西咪替丁碳酸锂等,也可使心率减慢。

(2)急性心肌梗死或缺血。

(3)急性心脏炎症、瓣膜和结构病变。

(4)任何原因引起的迷走神经张力过高。

(5)电解质紊乱、高钾血症、高碳酸血症、低温等。

(6)其他疾病:如甲状腺功能亢进症、肺部疾病、黏液性水肿、颅内高压、阻塞性黄疸胆石症胆囊炎革兰阴性杆菌败血症精神抑郁、眼睛手术等。

8.2 不可逆性病态窦房结综合综合征(慢性病态窦房结综合综合征)

这类患者大多由于疾病引起病态窦房结综合综合征表现,多为器质性窦房结病变。

(1)窦房结呈非特异性退行性纤维变性:是常见的病因,并且部分病例还可累及房室结、希氏束及束支系统,导致所谓全传导系统疾病。随年龄的增长窦房结内逐渐发生纤维化,起搏细胞被纤维组织所取代,窦房结的正常功能逐渐丧失。

(2)冠心病:主要为窦房结的血管缺血或硬化。冠心病是病态窦房结综合综合征最常见的病因。但国外的病理解剖报告,有2/3的病态窦房结综合综合征患者的窦房结血管是正常的。部分病例有窦房结动脉缺血,其原因为冠心病所致的血栓栓塞,也可以系某些免疫疾病发生血管壁病变产生的窦房结缺血。老年患者常见病态窦房结综合综合征与冠心病两者并存。

(3)心肌病:病态窦房结综合综合征的病因中,心肌病也较多见。据国外报道发生率约为16.4%,据国内报道发生率为13.9%。

(4)其他疾病:

心肌炎:据国外报道发生率为5.3%,据国内报道发生率为4.0%。包括病毒性、细菌性心肌炎等。

②全身免疫性疾病:如风湿性心脏炎、风湿性心脏病(发生率为5.8%~6.4%)、系统性红斑狼疮等。

先天性疾病:先天性心脏病、家族性QT延长综合征、家族性病态窦房结综合综合征、家族性先天性窦房结自身发育异常、Friedreich遗传共济失调进行性肌萎缩肌营养不良症等。

④心肌浸润性病变:心肌淀粉样变血色病结节症、恶性肿瘤

外科手术损伤:外科手术直接损伤,如心脏直视手术,心肌导管检查也可损伤窦房结及其周围的组织。

克山病高血压性心脏病心包炎梅毒性心脏病、二尖瓣脱垂综合征

甲状腺功能亢进性心脏病、糖尿病性心肌性心肌病及纵隔放射治疗后。

(5)家族性病态窦房结综合综合征:发生率不高,仅占病态窦房结综合综合征的少数。是由于先天性窦房结的结构异常所致。

9 发病机制

病态窦房结综合综合征由于病因的不同、病理损害的部位与程度不同,其发生机制亦不同,有以下几种:

1.对窦房结组织细胞的自律性、传导性和兴奋性的影响。

2.病态窦房结综合综合征的发生与窦房结自身电生理特点有关。

3.病态窦房结综合综合征的发生与窦房结的血供有关。

4.病态窦房结综合综合征由于窦房结激动传出障碍而产生窦房传导阻滞。

5.迷走神经功能亢进。

6.病态窦房结综合综合征是腺苷介导性疾病。

10 呆钝窦房结综合征的临床表现

10.1 病态窦房结综合综合征的自然病程

病态窦房结综合综合征是一个发展很慢的过程,其特点如下:

(1)病程长:起病隐袭,有时偶在体检时被发现,也有在房颤电复律后才被发现。但多数患者在就诊前即有数年、十几年心率减慢、头晕、黑矇甚至晕厥史,有的可长达20年之久。病程一般以老年患者为最长。

(2)发展慢:生存患者的各项指标变性情况并不特别显著,尤其是SNRT<1760ms者及心电图显示为单纯窦性心动过缓者,复查结果几乎无发展。

(3)病死率低。

10.2 性别和年龄

病态窦房结综合综合征的发病一般与性别无关,但亦有报告青少年患者以男性较多,在老年人中女性多于男性。发病年龄见于各年龄组,但随着年龄的增加发病率也增加。其中以40~60岁为最多。

10.3 症状及体征

主要取决于窦性心率的快慢及伴有或不伴有快速性心律失常。当心率过慢或伴有短暂的或较长时间的心脏停搏,使心排血量减少,导致心、脑、肾等重要脏器的灌注不足,常可诱发明显症状,尤其是以脑供血不足的症状为主。症状可呈持续性,也可呈间歇性发作。轻型病例可能会因无明显症状而被漏诊、误诊

(1)脑供血不足症状:病态窦房结综合综合征早期或轻症病例由于脑血流减少.可出现全身疲乏、肌肉疼痛烦躁记忆力减退、失眠、头晕。当病态窦房结综合综合征加重时,可出现语言障碍、轻瘫、阵发性黑矇,严重者甚至发生晕厥、抽搐大小便失禁及阿-斯综合征

(2)心脏症状:各种心脏表现是病态窦房结综合综合征仅次于脑部症状的最常见的表现。主要的心脏症状有三种:心悸、充血性心力衰竭心绞痛

11 呆钝窦房结综合征的并发症

可有眩晕、晕厥、猝死、阿-斯综合征发作等并发症。

1.眩晕  当窦性心动过缓比较严重时,患者可出现眩晕,性格改变、记忆力减退、无力、失眠等症状。

2.晕厥  据统计,晕厥的发生率为41%~69%。心动过速引起的心房停搏是最常见的原因。严重的窦性心动过缓则是少见的原因。

3.阿-斯综合征  病窦综合综合征中发生典型阿-斯综合征的患病率为6.7%~13.3%。它是由于急性心源性脑缺血而产生晕厥或抽搐发作的临床综合征,病情凶险,常常是猝死的先兆。

4.猝死  发生阿-斯综合征时,如未得到及时的抢救或治疗会产生猝死。

12 实验室检查

可出现原发疾病的相关实验室检查特点。

13 辅助检查

13.1 心电图检查

(1)显著而持久的窦性心动过缓:

①虽然许多健康人(尤其是运动员)在某种程度上的窦性心动过缓极为常见,但持久而明显的窦性心动过缓(非药源性),心率慢于每分钟45次者,无论其有无症状,均应高度怀疑病态窦房结综合综合征。

②显著的心动过缓,如伴有头晕、黑矇、近似晕厥或晕厥等症状时,应高度怀疑病态窦房结综合综合征。

③首先应该肯定窦性心动过缓不是由于普萘洛尔、洋地黄、利舍平、胍乙啶等药物所致。否则,用很小剂量的药物,特别是洋地黄或普萘洛尔即能使病态窦房结综合综合征显露出来。即投用小剂量及以上药物后,出现明显的窦性心动过缓者(尤其是老年人),则强烈提示为病态窦房结综合综合征。

④病态窦房结综合综合征患者出现持久而明显的窦性心动过缓,对心动过速的刺激反应性下降,例如运动或严重疼痛或静脉注射阿托品等。窦性心率仍无明显提高。

⑤当有明显的窦性心动过缓时,可出现房室交接区性逸搏或逸搏心律或室性逸搏、室性逸搏心律。可引起房室交接区逸搏夺获二联律,可产生不完全性房室分离

⑥当房室结和窦房结均被侵犯时,房室交接区的逸搏节律之速率也会显著减慢,而出现室性逸搏或逸搏心律。

⑦显著的窦性心动过缓者常可伴有一度房室传导阻滞,亦可伴有窦房传导阻滞、窦性停搏。

(2)窦房传导阻滞:严重窦性心动过缓者,常可伴发窦房传导阻滞,窦房传导阻滞可单独发生。其中合并冠心病及心房病变者,可能以窦房传导阻滞表现为多见。一度窦房传导阻滞在体表心电图上诊断有一定的困难,但二度Ⅰ型窦房传导阻滞是病态窦房结综合综合征最常见的心电图表现之一。三度窦房传导阻滞在心电图上与窦性停搏鉴别有一定困难。

窦房传导阻滞可以是偶发的,也可以是频发的,夜间发作次数多于白天。立位坐位发生高度窦房传导阻滞不伴逸搏心律者,可出现晕厥。

(3)窦性停搏:窦性停搏表现为P波消失,导致长的窦性P-P间期,此长的P-P间期不是基本窦性心律P-P间期的倍数。此外,如连续描记心电图或用动态心电图监测,则出现的多次窦性停搏造成的长P-P间期之间互不相等,也无最大公约数。

短暂的窦性停搏可无明显症状,大于8s以上的窦性停搏如不伴有逸搏或逸搏心律者很易发生晕厥或阿-斯综合征。持久性或永久性窦性停搏患者,在心电图上表现为持续的逸搏心律,可呈加速性也可呈缓慢性逸搏心律。

窦性停搏后的长P-P间期与基本窦性心律的P-P间期不成倍数,是与二度窦房传导阻滞的主要鉴别点。

(4)心动过缓-心动过速综合征(简称慢-快综合征):心动过缓-心动过速综合征(bradycardia tachycardia syndrome)是病态窦房结综合综合征常见的一种类型,系严重的病态窦房结综合综合征常见表现之一。慢-快综合征在心电图上的主要表现为在心动过缓的基础上出现快速心律失常。心动过缓主要包括显著的窦性心动过缓、窦房传导阻滞和窦性停搏,但以窦性心动过缓最常见。伴有快速性心律失常主要包括房性心动过速、心房颤动、室上性心动过速、房室交接区性心动过速。但一般认为心房颤动是心动过速最常见的形式,多呈阵发性。房性心动过速、房室交接区性心动过速并不多见。快速性心律失常中室性心动过速等较少见,仅为3%左右,也有报告为8%~10%。快速性心律失常与窦性心动过缓互相转变即形成慢-快综合征。在慢-快心律失常转变时,常可见到窦性停搏(常≥2s),不伴有逸搏。从24h动态心电图上常可见到心房颤动终止后导致窦性停搏,并引起脑供血不足,产生头晕、晕厥、阿-斯综合征发作。慢-快综合征经反复发作后。可逐渐转为异位心律,多为心房颤动。所以,心房颤动患者既往病情不清楚时,应考虑有无病态窦房结综合综合征的可能。此时使用洋地黄或电复律会造成严重的心动过缓,故应严密监测。

(5)双结病变与传导阻滞:当病变波及窦房结与房室交接区时,可出现两种混合心律失常。如窦性心动过缓合并房室传导阻滞、窦房传导阻滞合并房室传导阻滞、心房扑动或心房颤动合并房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏不出现房室交接区性逸搏或逸搏心律时,此即为双结病变。约30%的病态窦房结综合综合征患者合并双结病变。

病态窦房结综合综合征合并房室传导阻滞者,其阻滞部位多数在希氏束上,部分患者可合并希氏束内阻滞。

病态窦房结综合综合征合并室内传导阻滞的发生率很高。

(6)房性期前收缩后代偿间歇异常延长:房性期前收缩后的代偿间歇大部分是不完全性代偿间歇。房性期前收缩如果发生在舒张晚期,由于对窦房结激动发生生理性干扰,其恢复周期可形成完全性代偿间歇。如果房性期前收缩发生在舒张早期,是代偿间歇异常延长,则应怀疑有窦房结不应期的延长或存在一度窦房传导阻滞。

(7)室上性心动过速终止后发生长间歇:部分患者在室上性心动过速(包括心房扑动、心房颤动)终止时发生长间歇,尤其是长间歇的时间>2s者。即使心电图上无病态窦房结综合综合征的各种表现,也应怀疑有病态窦房结综合综合征的可能。

(8)导致病窦综合综合征心电图的表现混合出现:病态窦房结综合综合征由于窦房结的病变程度不同以及其是否合并其他部位的病变等,导致了病态窦房结综合综合征患者的心电图表现各不相同,既可表现为某一种单独的异常,也可有多种异常心电图表现的共存,从而使心电图的表现更为复杂,所以,应仔细加以鉴别。必要时应作电生理学检查。

病态窦房结综合综合征心电图主要表现的发生率:①过缓性心律失常:发生率为35%。可表现有显著而持久的窦性心动过缓。它是过缓性心律失常中最常见的一种;其次有窦性停搏、窦房传导阻滞以及房室交接区逸搏心律和心脏复律后窦性节律恢复不良等。②心动过缓-心动过速(慢-快)综合征:发生率为33%。③窦房结-房室结病变综合征(亦称双结病变):发生率为25%。④全传导系统缺陷:发生率为5%,病态窦房结综合综合征患者,除窦房结本身激动和(或)传导障碍外,约半数病例存在房室传导阻滞。其他出现如房内、室内传导系统的传导障碍。

13.2 药物激发试验

(1)阿托品试验:窦性心率增加至90次/min,说明窦房结功能尚正常,异常者心率不会增加至90次/min。

(2)测定窦房结固有心率(IHR):一般在无创电生理检查时做更安全。

13.3 电生理检查

以上3种检查在有症状的可疑病态窦房结综合综合征患者中已基本可以明确诊断,但少数的病态窦房结综合综合征患者若仍不能确诊才采用电生理检查,应测定:

(1)窦房结恢复时间(SNRT,CSNRT):≥1500ms。

(2)窦房传导时间(SACT):>120ms为异常,>160ms有诊断意义。

(3)窦房结固有心率(IHR)。

(4)窦房结电图(SNE)和窦房结不应期(SNERP)。

明确诊断的病态窦房结综合综合征中SNRT异常率为35%~100%,而SACT异常率为15%~75%。若将两者结合评价窦房结功能,其敏感性为70%,特异性为90%。若再增加SNERP和SNE评价窦房结功能,其诊断敏感性可进一步提高。

使用电生理检查评价窦房结功能可以做到:①确定有无窦房结功能的改变;    ②确定窦房结功能异常的性质是可逆性的还是不可逆性的,了解症状产生与心律失常出现之间的关系;③明确窦房结病变的程度,判断是否需要安置永久性心脏起搏器。

14 诊断

1977年制定的“北京地区对病态窦房结综合综合征的诊断参考标准”的内容在以后的实际工作中已有许多增补,但尚无进行新的文字修订。此处根据临床实践略加修改。

14.1 病态窦房结综合综合征

①主要依据:为窦房结功能衰竭,表现为以下四项中的一项或几项,并可除外某些药物、神经代谢功能紊乱等所引起者。

A.窦房传导阻滞。

B.窦性停搏:停搏时间持续2s以上。

C.明显的、长时间的(间歇性或持续性)窦性心动过缓(心率常在50次/分以下)。大多数同时有①和(或)②。单独窦性心动过缓者需经运动及药物激发试验证实。

D.心动过缓-心动过速综合征。

②次要依据:为伴发的心律失常。在主要依据基础上。可有以下表现:

A.阵发性心房颤动或心房扑动以及房性(或交接区性)心动过速,发作终止时在恢复窦性心律前易出现较长间歇。

B.交接区功能障碍:以起搏功能障碍较常见,表现为交接区性逸搏发生在间歇后2s以上,或交接区性心律频率在35次/min以下:亦可出现二~三度房室传导阻滞,此即双结病变。

③少数病例的诊断依据:

A.慢性心房颤动或心房扑动:有可靠资料说明已经有上述窦房结功能衰竭的主要依据者;或经电转复(或药物转复)恢复窦性心律后出现这种表现者。

B.持久的、缓慢的交接区性心律,心率常在50次/min分以下(窦房结持久的停搏),有时可间断地稍微增快。

14.2 可疑病态窦房结综合综合征

①慢性心房颤动、室率不快(非药物引起),且病因不明,或电转复时窦房结恢复时间超过2s,且不能维持窦性心律。

②窦性心动过缓:大多数时间心率在50次/分以下,运动、药物激发试验阴性和(或)窦性停搏停顿时间不到2s者。

③在运动、高热剧痛、三度心力衰竭等情况下:心率增快明显少于正常反应。阿托品试验阴性。

14.3 说明

①病态窦房结综合综合征一般系指慢性病例(包括急性心肌梗死后遗症)。但发生于急性心肌梗死或急性心肌炎的较短暂的病态窦房结综合综合征,有时被称为急性病态窦房结综合综合征。

②“明显的、长时间(间歇性或持续性)的窦性心动过缓”,系指窦性心率在24h的多数时间内≤50次/min,偶尔亦可快至60~70次/min。

③窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏亦可由下述情况引起,一般不诊断为病态窦房结综合综合征,应注意鉴别:

A.使用洋地黄、β受体阻滞药、奎尼丁、利舍平、胍乙啶、普尼拉明、维拉帕米、吗啡、锑剂类等药物。

B.自主神经功能紊乱。

C.对迷走神经的局部刺激:机械性刺激,如颈动脉窦过敏、局部炎症、肿瘤等刺激;或其他原因引起的迷走神经功能亢进。

D.排尿性晕厥。

E.中枢神经系统疾病引起颅压增高、间脑病。

F.黄疸

G.血钾过高。

H.甲状腺功能减退症

④以上标准不适用于运动员及儿童

14.4 窦房结功能测定

大多数病态窦房结综合综合征依靠临床表现、心电图及运动和药物激发试验、动态心电图等检查多能确立诊断。部分病态窦房结综合综合征患者需经电生理检查,如食管心房起搏试验方能确诊。目前认为食管心房起搏试验诊断病态窦房结综合综合征的敏感性、特异性、可靠性较其他方法检查均明显为高,假阳性假阴性者很少。

15 鉴别诊断

1.病态窦房结综合综合征与药物、迷走神经张力增高的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞等鉴别  后三种异常经停用药物或降低迷走神经张力,窦性心律失常可以很快消失;而病态窦房结综合综合征治疗困难。

2.病态窦房结综合综合征中的心动过缓-心动过速综合征,应与变异性快-慢综合征相鉴别  Washington首先提出,一种由房性期前收缩未下传导致的心动过缓与短阵心房颤动或心房扑动的组合,在心电图上表现为快-慢综合征。

16 呆钝窦房结综合征的治疗

应包括病因治疗和对症治疗两个方面。病因治疗主要是针对原发基础疾病的治疗,如对心肌缺血、炎症等的治疗。对症治疗主要指提高基础心率,减少快速心律失常的发生,预防晕厥、阿-斯综合征的发作,避免使用减慢心率的药物。

16.1 轻症、无症状的病态窦房结综合综合征患者的治疗

轻症、无症状的病态窦房结综合综合征患者一般无需治疗,加强随访即可。

16.2 缓慢心率的治疗

无症状,心率≥50次/min时,一般不需特殊治疗。若心率<45次/min,可以选用异丙肾上腺上腺上腺素1mg加入5%葡萄糖液500 ml中缓慢静脉滴注,它能兴奋心脏的窦房结和房室结,使心率增快。如应用无效。说明窦房结及房室结有功能不全而不起反应(当然应注意异丙肾上腺上腺上腺素的不良反应)。此时可试用阿托品1mg皮下或静脉注射,如有效可每4~8 小时注射1次,由于应用剂量较大,也应注意阿托品的副作用。另外,也可口服麻黄碱,但应注意其对血压、冠状动脉的副作用。亦可用氨茶碱,剂量0.2g,口服,每6 小时1次,服30次,可提高心率,总有效率为80%,平均心率增加10~20次/min。治疗前SNRT(2104±640)ms,治疗后为(1620±272)ms(P<0.05);治疗前CSNRT为(1048±640)ms,治疗后为(644±260)ms(P<0.05),明显缩短。氨茶碱有竞争拮抗腺苷受体改善窦房结功能的作用。此外,氨茶碱能扩张冠状动脉、改善窦房结血供和兴奋交感神经作用。

16.3 心动过缓-心动过速综合征的治疗

本症在治疗上有一定的困难。经食管或心脏起搏对中止室上性心动过速有效,对心房扑动效果较差,对心房颤动无效。电复律应慎用。抗心律失常药物的使用需避免引起严重心动过缓,这是非常困难的。例如洋地黄可使心动过速被控制,但可发生明显的心动过缓,甚至发生晕厥、阿-斯综合征。所以对反复发作的心动过缓-心动过速综合征的患者,应安置心脏起搏器。在此基础上,患者可以较安全地接受洋地黄和其他抗心律失常药治疗或预防室上性心动过速。在安置起搏器后服用预防室上性心动过速最适当的药物是胺碘酮。服用方法为开始每天0.6g,分3次给药,连服3天后减少此负荷剂量,改为每天0.4g,分2次服用。连服4天后改为每天上午给药0.2g,2周后可改为每周5次,每次0.2g(每周六、日停用)。再以后根据情况可再次减少剂量,最低减至0.1g,每周服5次。与此同时应每天双目点滴1%甲基纤维素,以减少碘剂在角膜下的沉积(一般即使有相当多的沉积,也不致影响视力)。此外每2周至1个月应查T3、T4,以防甲状腺功能低下。治疗时应用胺碘酮是由于已有起搏器保证心率不致过低,而且上述负荷剂量、维持量在国际上属最低而有效的用量,因此因剂量大而产生的肺纤维性病变或肝功能损伤极罕见。

16.4 安置人工心脏起搏器

(1)适应证:

①症状较重:影响生活与工作,甚至发生晕厥、阿-斯综合征者。

②心率显著缓慢、有症状,药物治疗无效者。

③心动过缓-心动过速综合征:如在心室率慢的基础上屡发快速心律失常,药物治疗有困难者;快慢交替、快转为慢时停搏时间长,有生命危险者。

(2)临床作用:安置人工心脏起搏器可起到以下作用。

①避免因心脏暂时停搏而引起晕厥、阿-斯综合征的发作,起到保护起搏的作用。

②减轻因心率过慢引起的一系列症状:晕厥通常伴有心率的突然改变,常见于心动过速自发转为心动过缓时,可出现一个较长的窦性停搏及心脏传导系统低位起搏点的功能障碍。安置起搏器后症状可以消失。

③在伴有房室传导阻滞时:由于心率减慢,使心排血量减少、心肌收缩力减弱,可加重心力衰竭。安置心脏起搏器后,使心排血量增加,心力衰竭可减轻,症状得以改善。

④慢-快综合征时:应用抗心律失常药有一定的危险。因为对在心动过缓基础上的心动过速,用抗心律失常药物,如洋地黄、β受体阻滞药、奎尼丁等,心动过速虽被控制,但这些抗心律失常药物对窦房结均有抑制作用,反而加重了心动过缓。

另外,如对心动过缓应用加快心率的药物,如阿托品、异丙肾上腺上腺上腺素等,又可引起房性或室性心律失常或加重心动过速。安置起搏器虽不能预防快速性心律失常的发生,但应用后,可以较安全地接受洋地黄、β受体阻滞药、胺碘酮、奎尼丁等抗心律失常药治疗快速心律失常。

(3)人工心脏起搏器的选择及放置电极的位置:选择以按需型及P波抑制的起搏器。它可较好地解决心率慢的问题,如出现快速性心律失常,仍需并用抗心律失常药物。病态窦房结综合综合征的心动过缓常为持久性,所以,多需要安置永久性的按需型起搏器。关于电极位置。从理论上讲以放置右心房起搏较好。心房起搏对房室协调的作用比较符合生理状态,但电极不易固定。右心室起搏不合乎生理状态,且易引起竞争性心律。但在有房室传导阻滞时,以心室起搏为好。一般均用右心室起搏法。心房起搏时,有时恰遇心房易损期,故刺激心房肌肉时易发生房性心律失常。右心室起搏可避免上述现象发生。但右心室起搏有时会发生逆行室-房传导,导致严重的低血压发生,如有此种情况发生,则应改用心房起搏。

17 预后

17.1 病死率较低

病态窦房结综合综合征患者5~10年的死亡率与普通人群相差不大。而病态窦房结综合综合征患者的长期预后主要受基础心脏病影响,而不是窦房结功能不全本身。由心律失常引起的死亡少见。约有1/3的心动过缓-心动过速患者,最终可进展到慢性、稳定性心房颤动。有报告病态窦房结综合综合征伴有器质性心脏病者4年的病死率达60%:不伴有器质性心脏病者4年的病死率为20%。

病态窦房结综合综合征安置心房心脏起搏器存活率第1年为97%,第5年为89%,第10年为72%。明显高于心室起搏者。

17.2 病态窦房结综合综合征患者发生血栓栓塞

主要发生在心动过缓-心动过速综合征患者。未经起搏治疗者血栓发生率为15.2%,心室起搏者发生率为13%,心房起搏者发生率为1.6%,明显低于心室起搏者。

17.3 病态窦房结综合综合征与房颤

病态窦房结综合综合征在病程中发生心房颤动的发生率为8.2%。病态窦房结综合综合征患者在安置心脏起搏器后也可发生心房颤动。据报告,在安置起搏器后第1年出现心房颤动的有7%,在第5年出现的为16%,在第10年出现的为28%。安置起搏器前有阵发性心房颤动史者,在安置起搏器后两年内有50%转变为慢性心房颤动,在安置起搏器后心房颤动的发生率较高,其机制不清,可能与心房易颤性有关。

17.4 病态窦房结综合综合征与房室传导功能

病态窦房结综合综合征是否合并房室传导功能障碍,对病态窦房结综合综合征的诊断、分型、治疗及预后均有直接关系。

病态窦房结综合综合征患者诊断时合并房室传导功能障碍的发生率为16.6%。由于有合并房室传导功能障碍的可能,故病窦患者选用生理起搏器中较简单的单腔心房起搏器(AAI型)的较少。但从一些资料看安置AAI型起搏器后房室传导阻滞的发生率是很低的。调搏时文氏点(WP)常被用作预测房室传导功能的指标。沈珠军报告的42例病态窦房结综合综合征患者经5年随访,26.3%的患者WP下降,但下降幅度不大,无一例出现房室传导阻滞。AAI型起搏器与VVI型起搏器、双腔起搏器相比,在心输出量、心房颤动的发生率等都有明显的优越性,也更符合生理性的起搏。安装AAI起搏器前,要检测WP作为判断房室传导功能的指标。当WP≤130次/min时,多不采用AAI型起搏器。

18 呆钝窦房结综合征的预防

1.积极治疗原发病  消除基本病因,如积极治疗心肌炎、急性心肌梗死和心肌缺血,恢复电解质平衡;消除导致本病的诱因,病后应坚持遵医嘱服药,巩固疗效,避免不良刺激。

2.慎用或停用各种抑制窦房结功能的药物  如β-受体阻滞药,维拉帕米、洋地黄类制剂等以及其他抗心律失常药物。

3.起居有常,饮食适宜,适当锻炼,防止外邪侵入。

4.保持心情舒畅,注意劳逸结合,可适当地练气功、打太极拳、散步等,以使筋脉气血流通。

5.对急性窦房结功能不全应积极病因治疗、暂时性地增加窦性心率,以免演变成慢性病窦综合综合征;对诊断明确的慢性病窦综合综合征应积极地采取中西医综合治疗,以改善窦房结功能,阻断病情进一步发展。药物治疗不佳或临床症状明显者,应及早安装起搏器,以预防猝死的发生。

19 相关药品

奎尼丁、普鲁卡因、普鲁卡因胺、丙吡胺、普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼、肾上腺素、胺碘酮、索他洛尔、维拉帕米、地尔硫、地尔硫卓、尼群地平、洋地黄、胍乙啶、可乐定、阿米替林、氯丙嗪、西咪替丁、碳酸锂、腺苷、普萘洛尔、阿托品、普尼拉明、吗啡、异丙肾上腺素、葡萄糖、麻黄碱、氨茶碱、茶碱

20 中医治疗呆钝窦房结综合征

20.1 病因病机

综合古今医家的有关论述,可综合归纳如下:

寒湿含心 常年野外工作或久居严寒潮湿之地,以及汗出当风,或因失治误治,导致卫气虚弱,无力驱除邪毒等,致寒湿阴毒,侵犯肺卫,卫阳被遏,日久,更易伤及阳气,阳气日衰,邪毒渐进而羁踞于心,祸及心阳,心阳不振则难以推动气血运行,故作迟脉之证。

心肾阳虚 素体虚弱,粟赋不足,或高龄年迈,或大病久病之后,导致心肾阳气虚损而致病。肾阳又称“真阳”,主持人体一身之阳气,真火旺则脉动而速,真火微则脉动迟缓。又肾与心一气相通,统属少阴水火相济以共同维持心体功能,元阳式微,阴寒自生,肾心互济匮乏,以致君火发动无权,病窦乃成。

脾虚湿阻 脾阳素虚,或因过食肥腻甘厚之品,或暴饮暴食,忍饥挨饿,或劳力过度,脾胃招损,气机失降失调,中焦壅塞,脾阳失健,运化水湿无权,以致津血水湿积聚化成痰浊,侵入脉道阻遏阳气,上蒙胸阳,以致心体难启而发本病。

瘀血内阻 瘀血常为气虚、气滞或外伤之病理产物,瘀血一旦形成,阻于脉中,又为致病因素。瘀血沉粘于血脉之中,壅塞脉道,致气血流行失畅或堵塞,加之阳虚寒凝,更使瘀积加重脉道不利。

20.2 辨证分型

目前各地对病窦综合征的辨证分型较为繁多,经综合资料,结合病因病机及脏腑虚损情况,临床最常见的类型可归纳如下:

1.心阳不振 脉象以缓为主,兼可见刭迟脉,同时伴见胸闷、胸痛头昏、心悸、气短活动后加剧,或畏寒四肢欠温,面色咣白。舌质淡,苔薄白。此型一般病情较轻,或病程较短。

2.气阴两虚 脉迟,头晕乏力,胸闷心悸,无明显的畏寒或四肢不温,反见口干咽痛,失眠多梦,烦躁易怒,小溲黄少,大便秘结。舌质暗红少津,舌苔薄黄。

3.痰瘀阻络 脉迟滑或迟涩,胸膈满闷,喉间痰声漉漉,或胸闷气憋,心痛彻背,且痛处固定不移,同时伴见头痛如刺或昏蒙,身倦嗜睡,纳食乏味。舌质紫暗或有瘀斑,舌苔白润。

4.心肾阳虚 心胸憋痛,时时欲仆,甚至昏厥,心悸气短,动则尤甚,面色晦滞,头昏耳鸣腰酸膝软,小便清长。舌质淡胖边有齿印,脉沉细迟。

本病若不及时治疗,阳气亏损日久,势必导致阴精不足,最终阴阳俱损,若见到脉象乍疏乍数,或“脱脉”、“疾脉”、“损脉”、“败脉”、“雀啄脉”,并伴见胸闷痛欲绝,冷汗涔涔,气促难以接续等症,则为阴阳离决,心力衰竭之征兆,应及时采取扶危固脱之措施。

20.3 治疗

20.3.1 疗效标准

病窦综合征的萜床疗效评定,目前尚无统一标准,综合各地临床资料,拟定如下:

基本治愈:临床症状基本消失,心律转为正常,窦性心率>60次/分,且停药半年内无复发。

显效:临床症状大部分消失,心律基本正常,窦性心率接近60次/分或平均增加8次以上。

有效:临床症状部分消失,心律较前有所改善,窦性心率平均增加5次或以上。

无效:临床症状未见减轻,心率尚未恢复正常,窦性心率平均增加不足5次。

20.3.2 分型治疗

(1)心阳不振

治法:温通心阳,益气复脉。

处方桂枝9克,甘草3克,炙麻黄5克,细辛4克,党参15克,黄芪20克,白芍12克,生姜3片,大枣20克,麦冬12克。

加减:阳虚甚可酌加附子、肉桂;兼血瘀酌加当归丹参;胸闷痛可酌加薤白瓜蒌;心悸怔忡甚加远志龙骨牡蛎

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方桂枝汤桂枝甘草汤保元汤桂枝加附子汤等。

(2)气阴两虚

治法:益气滋阴,养心通脉

处方:黄芪15克,党参15克,麦冬12克,五味子5克,石斛15克,生地12克,炙甘草4克,黄精9克,枸杞子12克,枳壳9克。

加减:兼阳虚可酌加桂枝、细辛;失眠多梦加酸枣仁、朱茯神;大便秘结加火麻仁郁李仁;兼血瘀酌加赤芍,丹参。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:有炙甘草汤生脉散补心丹柏子养心丸酸枣仁汤等。

(3)痰瘀阻络

治法:涤痰通阳,化瘀通络。

处方:全瓜蒌12克,薤白9克,姜半夏9克,桂枝6克,当归12克,赤芍9克,红花3克,桃仁10克,枳壳10克,郁金10克,远志6克,石菖蒲10克,白术10克。

加减:若痰郁久有化热之势,可加竹沥川贝;心胸阵痛剧烈加蒲黄五灵脂;气虚加党参;食欲不振加山楂麦芽陈皮

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

常用成方:二陈汤导痰汤温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤失笑散血府逐瘀汤丹参饮桃红四物汤等。

(4)心肾阳虚

治法:温通心肾,益气复脉。

处方:制附子15克,仙灵脾12克,桂枝10克,细莘4克,炙黄芪20克,党参15克,巴戟天12克,千姜5克,鹿角胶6克,麦冬12克,丹参12克,枳壳1O克。

加减:胸闷痛加红花、玄胡索;兼有阴虚加石斛、玉竹;四肢厥冷加炙麻黄、肉桂;心悸怔忡,心阳欲脱加龙骨、牡蛎。

用法:每日1次,水煎,分2次服。

常用成方:真武汤、桂附参茸丸右归丸四逆汤肾气丸附姜归桂参甘汤等。

临床若见阴阳俱损,即将离决之危候,急当回阳固脱,以大剂独参汤参附汤,或参附龙牡汤等以回阳救逆,并及时结合西医抢救措施,待患者脱离危险,可再参照辨证分型进行治疗。

疗效:根据22篇临床资料报道,以中药辨证治疗病窦综合征共395例,基本治愈41例,显效160例,有效167例,无效27例,总有效率为93.1%。

20.3.3 专方治疗

(1)心脑活血汤

组成:生黄芪60~90克,鸡血藤20克,丹参30克,瓜蒌15克,茯苓15克,川芎15~30克,赤芍12~15克,桃仁15克,红花9克,桑寄生24克,麦冬15~30克,玉竹30克,生蒲黄10克,麝香0。15~0。3克(冲服)。

加减:气虚加人参血虚加当归、首乌肾阳虚淫羊藿肾阴虚加生地。

用法:每日1剂,待病情缓解后,可2日1剂,水煎,分2次服,40~45剂为一疗程。

疗效:共治疗20例患者,其中基本治愈2例,显效15例,好转3例,总有效率为100%。

(2)护心丹

组成:主要成分为麝香、人参、叁七、蟾酥等。

用法:口服,每次2~3粒,温开水吞服。

疗效:27例患者接受治疗,显效6例,有效11例,无效10例,总有效率为63%。

20.3.4 老中医经验

赵绍琴医案

张×,男,43岁。1973年8月22日就诊。经某医院确诊为“病态窦房结综含征”。用阿托品、异丙基肾上腺素等西药治疗,效果不佳,每垦期发作1~2次,表现为头晕,胸闷憋气,心率在40次/分以下。患者不同意装置人工起搏器,要求中药治疗。刻诊:阵阵心屮慌,胸闷憋气,心烦,夜寐多梦。舌红,体瘦,脉沉迟,按之弦细而滑。辨证:肝肾阴虚虚热上扰。治以滋补肝肾,泄其虚热。

处方:北沙参30克,麦冬15克,枸杞子15克,淡附片(先煎)、菟丝子各12克,熟地18克,桂枝、仙茅、仙灵脾、党参各9克,金樱子10克。

服中药时,停用一切西药,6剂之后,自觉症状明显好转,胸闷憋气未发作,心脏无停跳现象,心率50次/分。连服30余剂。再诊:1973年11月10日。因杂投温补,出现心烦多梦,小便色黄。舌红,苔薄黄腻,脉弦滑。辨证:阴分不足,虚热上扰,湿热积滞互阻不化,气机失调,升降失和。治以滋肾水以制虚火,补下元少佐泄热。

处方:沙参24克,党参、麦冬、天冬、金樱子、仙灵睥、仙茅、柴胡黄芩、焦叁仙各9克,生地12克,白芍15克,芡实、桑寄生各18克。

服药1月余,病情稳定,未发生胸问、头晕、心脏停跳等现象,心率维持在60次/分。随访半月,一切如常。

按:初诊时,辨证没有囿于脉沉迟和心悸胸闷,而着眼于心烦,夜寐多梦,舌红,体瘦症象,抓肝肾阴虚为本,虚热上扰为标。药用甘寒为主以荞心肾之阴,同时根据阴阳互根之理,酌加附子、仙灵脾、仙茅之品以助心肾之阳,以冀阴平阳秘。后来患者在阴分不足的基础上,兼有湿热积滞,故药用柴胡、黄芩、焦叁仙以分化湿热积滞,而取得满意疗效。

20.3.5 用药规律

根据对1975年至1990年共27篇临床报道文献统计,治疗病窦综合征共使用了68味中药,因此用药相对集中。兹将其中用药20例以上者列表如下:

应用频度(例)

报道文献(篇)

药     物

>300

22

附子。

200~302

15

桂枝、党参、丹参、灸干草。

10~14

细心、麻黄、麦门冬、黄芪。

100~199

5~10

五味子、川芎、红花、干姜

50~99

3~10

黄精、当归、瓜蒌、仙灵脾、生地、熟地、玉竹、郁金、肉桂、薤白头。

20~49

1~4

赤芍、菖蒲、远志、茯苓、白术、枳壳、叁七、阿胶太子参、桃仁、柏子仁升麻、鹿角胶、鸡血藤、蒲黄、麝香、桑寄生。

从表中可看出附子上味,无论在应用例数及文献篇数均为鳌魁。附子大辛大热,历来为回阳补火之上品,运用于以“阳气虚寒”为病机之病窦综合征很为吻合,且已得到现代药理实验证明。其次为桂枝、党参、黄芪、细辛、麻黄、麦冬等药。有资料表明,温阳益气药的增率作用优于单一益气药,而黄芪、党参集温阳益气于一身,故为首选药之一。桂枝和营通脉,麻黄、细辛性温热,据药理证实,亦具有增快心率之功效。实践证明,温阳益气药若和麻黄、细辛或活血药配伍,其效果更能相得益彰。为防长期服用温阳药耗津伤液,故又以麦冬养阴以养心护津。

病窦综合征用药不多,治疗原则不外乎“温阳、益气、滋阴和血”,但如何体现中医辨证论治与辨病施治两相结合的特点,值得进一步深入研究。

20.3.6 其他疗法

(1)针灸

体针

取穴主穴内关心俞大陵太溪神堂配穴神门完骨膈俞志室膻中、足叁里。或第一组主穴取内关、神门,配足叁里;第二组主穴取心俞、神堂,配叁阴交

操作:主穴每次取2穴,胸背与四肢穴相配,酌加配穴。均取双侧穴位,针心俞、神堂时,取俯卧位,针体与皮肤呈70°角,向脊柱方向斜刺,深度为1寸,以补法为主,神堂、志室穴上加艾条温灸,余穴可加用G6805治疗仪进行电刺激,穴位交替使用,每日1次,留针30~4o分钟,中间行针2次,每次约1分钟,7天为一疗程,疗程间隔1天。

疗效:共治疗2例,1例患者于第8疗棋后心率达65次/分,第13疗程后心率维持70次/分;另1例患者经24次治疗后,症状消失,心率60次/分,心电图明显改善,半年后随访,自觉良好,坚持日常工作。

艾灸

取穴:心俞穴(双)

操作:用叁分大之艾炷直接灸,两穴各灸九壮。灸毕敷以灸疮膏,每日清洁疮面,更换膏药,直至灸疮愈合。

疗效:治疗1例,仅施灸1次,心率即增至78次/分,此后心率始终维持在72~78次/分之间。一年后随访,疗效巩固。

(2)单方验方

补骨脂

组成:补骨脂

用法:制成片剂,每片含生药1。4克,每次3~5片,1日3次口服,1个月为一疗程。另根据疗效、合并症及临床症状,随证配服成药。

疗效:共治疗10例,平均心率提高20次/分,其中6例症状基本消失,4例症状显着改善。

(3)气功

功法:借用“真气运行法”之治则,先于膻中呼气,激发胸中阳气升发,浊阴消退,一月后,加练“大雁功”,升发阳气,疏通经络。

疗效:1例经3月练功后,心悸减少,诸症基本消失,心率62次/分。

20.3.7 其他措施

病情稳定时,可适量参加轻微体力活动,动静结合。病情发作时,应卧床休息,避免活动。平时饮食以低钠为主,以减轻心脏负担,同时忌烟酒。

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