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大脑凸面脑膜瘤临床路径(2010年版)

1 拼音

dà nǎo tū miàn nǎo mó liú lín chuáng lù jìng (2010nián bǎn )

2 基本信息

《大脑凸面脑膜瘤临床路径(2010年版)》由卫生部于2010年11月5日《关于印发颅骨凹陷性骨折神经外科11个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2010〕175号)印发。

3 发布通知

关于印发颅骨凹陷性骨折等神经外科11个病种临床路径的通知

卫办医政发〔2010〕175号

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

我部2009年启动临床路径管理试点工作以来,各地按照我部统一部署,认真落实相关工作,试点工作稳步推进。根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》有关要求,我部继续推进临床路径相关工作,组织有关专家研究制定了颅骨凹陷性骨折、创伤急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、颅骨良性肿瘤大脑中动脉动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、高血压脑出血大脑半球胶质瘤、大脑凸面脑膜瘤三叉神经良性肿瘤和椎管内神经纤维瘤等神经外科11个病种的临床路径,现印发给你们。请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,并及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。

联系人:卫生部医政司医疗处  幸兵、邓一鸣、胡瑞荣

电  话:010-68792825、68792840

邮  箱:mohyzsylc@163.com

二○一○年十一月五日

4 临床路径全文

大脑凸面脑膜瘤临床路径(2010年版)

4.1 一、大脑凸面脑膜瘤临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为大脑凸面脑膜瘤(ICD-10:D32.0)。

行开颅大脑凸面脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51)。

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床表现:

(1)病史:病程一般较长,许多患者主要表现为不同程度的头痛精神障碍,部分患者因头外伤或其他原因,经头颅CT检查偶然发现;

(2)颅高压症状:症状可很轻微,如眼底视盘水肿,但头痛不剧烈。当失代偿时,病情可迅速恶化;

(3)局灶性症状:根据肿瘤生长部位及临近结构的不同,可出现不同的神经功能障碍表现,如:位于额叶或顶叶的脑膜瘤易产生刺激症状,引起癫痫发作,以局限运动性发作常见,表现为面部和手脚抽搐,部分患者可表现为Jackson癫痫,感觉性发作少见。有的患者仅表现为眼前闪光,需仔细询问病史方可发现;

(4)局部神经功能缺失:以肢体运动、感觉障碍多见,肿瘤位于颞区或后区时因视路受压出现视野改变,优势半球的肿瘤还可导致语言障碍。

2.辅助检查:

(1)头颅CT:病变密度均匀,可被明显强化,肿瘤基底宽,附着于硬脑膜上,可伴有钙化,另可见局部颅骨骨质改变。

(2)头颅MRI:一般表现为等或稍长T1、T2信号影,注射造影剂后60%-70%的大脑凸面脑膜瘤,其基底部硬脑膜会出现条形增强带——“脑膜尾征”,为其较特异的影像特点。

(3)根据患者情况,可选择行以下检查:

脑电图检查:目前主要用于癫痫患者术前、术后评估;

②DSA:可了解肿瘤的血运情况和供血动脉的来源,以及静脉引流情况;

③行2D-TOF和3D-CE-MRV检查,了解颅内静脉系统情况。

4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。

1.临床诊断为大脑凸面脑膜瘤,有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术方法为开颅幕上凸面脑膜瘤切除术,必要时术中行脑电监测

2.患者一般情况好,无高血压糖尿病冠心病凝血功能障碍等严重器质性病变,能够耐受全麻手术。

3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

4.1.4 (四)标准住院日为≤14天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:D32.0大脑凸面脑膜瘤疾病编码

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)术前准备(术前评估)≤3天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规,血型

(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质血糖感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎艾滋病梅毒等);

(3)心电图、胸部X线平片;

(4)头颅CT,包含病变区域骨窗像薄层扫描;

(5)头颅MRI;

(6)电生理功能检查;

(7)认知功能评定。

2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查:如视力视野检查等检查,建议行DSA、CE-MRV,功能区DTI检查,明确肿瘤与颅内血管关系。

3.根据患者病情或年龄>65岁,行心、肺功能检查。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。

4.1.8 (八)手术日为入院第4天。

1.麻醉方式:全身麻醉

2.手术方式:开颅大脑凸面脑膜瘤切除术;根据患者病情,术中可选用手术相关设备包括:神经导航系统、神经电生理监测、超声吸引器系统等。

3.手术置入物:颅骨、硬脑膜修复材料,颅骨固定材料,止血材料、引流管系统。

4.术中用药:激素脱水药、抗菌药物。

5.输血:根据手术失血情况决定。

4.1.9 (九)术后住院恢复≤10天。

1.必须复查的检查项目:头颅CT、MRI扫描,血常规、肝肾功能、血电解质。

2.根据患者病情,可选择检查:视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位、心肺功能检查、神经电生理检查、认知功能评定。

3.术后用药:抗癫痫药物、脱水药、激素。

4.1.10 (十)出院标准。

1.患者病情稳定体温正常,手术切口愈合良好;生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

4.1.11 (十一)变异及原因分析

1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿脑水肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。

2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合,颅内感染和神经血管损伤,导致住院时间延长、费用增加。

3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。

4.2 二、大脑凸面脑膜瘤临床路径表单

适用对象:第一诊断为大脑凸面脑膜瘤(ICD-10:D32.0)

大脑凸面脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51)

患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:

住院日期:年月日    出院日期:年月日    标准住院日:≤14天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天


主要诊疗工作

o 询问病史及体格检查

o 完成病历书写

o 开化验单

o 上级医师查房与术前评估

o 初步确定手术方式和日期

o 向患者和家属交代围手术期注意事项、自费协议书、委托书

o 依据体检,进行相关的术前检查

o 完成必要的相关科室会诊

o 上级医师查房,术前讨论

o 完成术前准备与术前评估

o 完成术前小结,术前讨论记录

o 汇总辅助检查结果

o 术者查房,完成相关病程记录

o 根据术前检查结果,进行术前讨论,明确诊断,决定术式,制定治疗方案

o 向患者和/或家属交代病情,并签署手术知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等


长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

临时医嘱:

o 神经系统专科查体(四肢肌力检查,瞳孔眼底检查,步态检查等)

o 化验检查(血、尿常规,血型,肝肾功能及血电解质,感染性疾病筛查,凝血功能),心电图,胸片

o MRI平扫加强化(冠、矢、轴),酌情行功能磁共振fMRI检查,病变区域颅骨质薄层CT扫描(冠、轴)

o 脑电生理神经功能临床检查(脑电图)

o 心、肺功能(视患者情况而定)

o 心理智力情感检查

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

o 患者既往基础用药

临时医嘱:

o 在局麻/全麻下行全脑DSA造影(必要时栓塞

o 皮质醇激素(根据术前瘤周水肿情况定)

o 一次性导尿包

o 其他特殊医嘱

长期医嘱:

o 二级护理

o 术前禁食水

o 通知家属

o 预防癫痫药物(有症状者)

o 通便药物

临时医嘱:

o 备皮

o 麻醉科会诊

o 抗菌药物皮试

o 根据手术情况备血

o 术前医嘱:明日全麻下行大脑凸面脑膜瘤切除术


主要护理工作

o 入院护理评估及入院宣教

o 观察神志、瞳孔及生命体征

o 完成首次护理记录

o 遵医嘱完成化验检查

o 观察患者一般状况

o 观察神经系统状况

o 全脑DSA检查前准备及宣教

o 遵医嘱给药并观察用药后反应

o 完成护理记录

o 观察患者一般状况

o 观察神经系统状况

o 术前宣教

o 完成术前准备

o 遵医嘱给药并观察用药后反应

o 心理护理及基础护理

o 完成护理记录


病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.


护士签名





医生签字





时间

住院第4天

(手术日)

住院第5天

(术后第1天)

住院第6天

(术后第2天)


主要诊疗工作

o 手术

o 术前核对患者、疾病、病变部位

o 术中监测:电生理监测

o 术者完成手术记录

o 完成术后病

o 上级医师查房

o 向患者及家属交代手术情况及术后情况,嘱咐注意事项

o 观察术后病情变化

o 上级医师查房,注意病情变化

o 完成常规病历书写

o 根据引流情况决定是否拔除引流管

o 注意体温、血象变化,必要时行腰椎穿刺,送脑脊液化验

o 注意有无意识障碍、呼吸障碍、偏瘫等(对症处理)

o 注意脑神经有无受损(有无面瘫、面部麻木感、听力受损、饮水呛咳)(对症处理)

o 复查头部CT,排除颅内出血和明确术后脑水肿的情况

o 换药

o 注意病情变化

o 注意是否有发热脑脊液漏

o 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液

o 完成病程记录


长期医嘱:

o 生命体征监测

o 多功能监护,吸氧

o 可进流食(无术后功能障碍者)/胃管鼻饲(有吞咽功能障碍者)

o 接引流(术中置放引流者)

o 补液

o 抗菌药物,激素,抑酸等药物

o 神经营养药(必要时)

o 控制血压和血糖等内科用药

临时医嘱:

o 止血,镇痛,止吐

o 查血常规

长期医嘱:

o 一级护理

o 流食

o 控制血压和血糖

o 激素、抗癫痫药、抗菌药物

临时医嘱:

o 补液(酌情)

o 拔除引流管(如术中置放)

o 头颅CT

o 换药

o 查血常规,肝肾功能及血电解质,凝血功能,血气等,酌情对症处理

长期医嘱:

o 一级护理

o 半流食

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

o 常规补液治疗

o 预防血管痉挛治疗

o 抑酸

o 预防癫痫治疗

o 必要时降颅压治疗

o 预防深静脉血栓肺炎等并发症

临时医嘱:

o 必要时肝肾功能及血电解质


主要护理工作

o 观察患者一般状况及神经系统状况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

o 有引流管者观察引流液性状及记量

o 遵医嘱给药并观察用药后反应

o 遵医嘱完成化验检查

o 预防并发症护理

o 进行心理护理及基础护理

o 完成护理记录

o 观察患者一般状况及神经系统状况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

o 有引流管者观察引流液性状及记量

o 遵医嘱给药并观察用药后反应

o 遵医嘱完成化验检查

o 预防并发症护理

o 进行心理护理及基础护理

o 完成护理记录

o 观察患者一般状况及神经系统状况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

o 遵医嘱给药并观察用药后反应

o 遵医嘱完成化验检查

o 预防并发症护理

o 进行心理护理及基础护理

o 进行术后宣教及用药指导

o 完成护理记录


病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.


护士签名





医师签名






时间

住院第7天

(术后第3天)

住院第8天

(术后第4天)

住院第9天

(术后第5天)

住院第10天

(术后第6天)


主要诊疗工作

o 上级医师查房,注意病情变化

o 注意是否有发热、脑脊液漏等

o 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液

o 完成病历书写

o 调整激素用量,逐渐减量

o 注意患者的意识和精神状态变化,是否伴有脑神经功能障碍,必要时尽早行康复训练

o 切口换药,注意有无皮下积液,必要时加压包扎

o 复查头颅MRI,明确肿瘤是否切除完全

o 注意病情变化

o 注意是否有发热、脑脊液漏等

o 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液

o 完成病历书写

o 注意患者的意识和精神状态变化,是否伴有脑神经功能障碍,必要时尽早行康复训练

o 上级医师查房,注意病情变化

o 注意是否有发热、脑脊液漏等

o 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液

o 完成病历书写

o 注意患者的意识和精神状态变化,是否伴有脑神经功能障碍,必要时尽早行康复训练

o 切口换药,注意有无皮下积液,必要时加压包扎

o 注意病情变化

o 注意是否有发热、脑脊液漏等

o 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液

o 完成病历书写


长期医嘱:

o 一级护理

o 半流食/普食

o 调整激素用量,逐渐减量

o 控制血压和血糖

临时医嘱:

o 换药

o 腰椎穿刺测压、放液(必要时)

长期医嘱:

o 一级护理

o 半流食/普食

o 调整激素用量,逐渐减量

o 控制血压和血糖

临时医嘱:

o 腰椎穿刺测压、放液(必要时)

长期医嘱:

o 一级护理

o 半流食/普食

o 调整激素用量,逐渐减量

o 控制血压和血糖

临时医嘱:

o 换药

o 腰椎穿刺测压、放液(必要时)

长期医嘱:

o 一级护理

o 半流食/普食

o 调整激素用量,逐渐减量

o 控制血压和血糖

临时医嘱:

o 腰椎穿刺测压、放液(必要时)


主要护理工作

o 观察患者一般状况及神经系统状况

o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

o 遵医嘱给药并观察用药后反应

o 遵医嘱完成化验检查

o 预防并发症护理

o 进行心理护理及基础护理

o 完成护理记录

o 指导术后患者功能锻炼

o 观察患者一般状况及神经系统状况

o 观察患者神志、瞳孔及切口情况

o 遵医嘱给药并观察用药后反应

o 遵医嘱完成化验检查

o 预防并发症护理

o 进行心理护理及基础护理

o 指导术后患者功能锻炼

o 观察患者一般状况及神经系统状况

o 观察患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况

o 遵医嘱给药并观察用药后反应

o 遵医嘱完成化验检查

o 预防并发症护理

o 进行心理护理及基础护理

o 指导术后患者功能锻炼

o 观察患者一般状况及神经系统状况

o 观察患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况

o 遵医嘱给药并观察用药后反应

o 遵医嘱完成化验检查

o 预防并发症护理

o 进行心理护理及基础护理

o 指导术后患者功能锻炼


病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.


护士签名






医师签名





时间

住院第11天

(术后第7天)

住院第12天

(术后第8天)

至住院第13天

(术后第9天)

至住院第14天

(术后第10天)

主要诊疗工作

o 切口拆线

o 切口换药

o 复查血常规、肝肾功能及血电解质

o 神经系统查体,对比手术前后症状、体征变化

o 汇总术后辅助检查结果

o 评估手术效果

o 观察病情变化

o 进行康复训练

o 观察病情变化

o 进行康复训练

o 上级医师查房,进行切口愈合评估,明确有无手术并发症,肿瘤是否切除完全,是否需要进一步放疗,能否出院

o 完成出院记录、病案首页、出院证明等

o 向患者交代出院注意事项:复诊时间、地点、检查项目,紧急情况时的处理

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

o 预防血管痉挛治疗

o 预防癫痫治疗

临时医嘱:

o 拆线

o 血常规

o 肝肾功能及血电解质

o 必要时行CT检查

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

长期医嘱:

o 三级护理

o 普食

出院医嘱:

o 出院带药

o 康复治疗(酌情)

o 残余肿瘤放射治疗(酌情)

主要护理工作

o 观察患者一般状况及神经系统状况

o 遵医嘱给药并观察用药后反应

o 遵医嘱完成化验检查

o 预防并发症护理

o 进行心理护理及基础护理

o 指导术后患者功能锻炼

o 观察患者一般状况及神经系统状况

o 预防并发症护理

o 进行心理护理及基础护理

o 指导术后患者功能锻炼

o 观察患者一般状况及神经系统状况

o 预防并发症护理

o 进行心理护理及基础护理

o 指导术后患者功能锻炼

o 进行出院指导

o 完成出院指导

o 指导患者办理出院手续

o 完成护理记录

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名





医师签名





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