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胆囊十二指肠吻合术

1 拼音

dǎn náng shí èr zhǐ cháng wěn hé shù

2 英文参考

cholecystoduodenostomy

3 手术名称

胆囊十二指肠吻合术

4 胆囊十二指肠吻合术的别名

胆囊肠吻合术

5 分类

小儿外科/胆管疾病的手术/先天性胆管闭锁的手术/可以矫治型胆管闭锁的手术方法

6 ICD编码

51.32

7 概述

胆囊十二指肠吻合术用于可以矫治型胆管闭锁的手术治疗。 先天性胆管闭锁系胆管系统先天性全部或部分闭锁或缺如。病因尚不清楚,可能属于胚胎发育中胆管空化不全的结果。近年有人认为本病与新生儿肝炎有密切关系,两者可以同时存在,或先为巨细胞性肝炎而后发展为胆管闭锁。也有人认为由于传染性、血管性或化学性的原因作用胚胎危害胆管系统,使胆管发生管腔闭塞、硬化或部分消失。这一病程过程甚至可以从胚胎发育时持续至出生后(图12.16.1.1.1-0-1~12.16.1.1.1-0-3)。

胆管闭锁可分为肝内型及肝外型,其中肝内型系肝内胆管系统闭锁,肝内仅存在不规则的小胆管合并狭窄或闭锁,目前尚无好的治疗方法;肝外型胆管闭锁根据闭锁的部位可分为Ⅵ型(图12.16.1.1.1-0-4A~D)。其中Ⅰ~Ⅲ型为一类,占肝外胆管闭锁的80%~90%,称为不可矫治型;Ⅳ~Ⅵ型为另一类,属于可矫治型胆道闭锁(Correctable Biliary Atresia),预后较好,约占10%~20%。这些类型的共同点是肝内胆管发育,肝外胆管部分闭锁,故通过手术矫治后预后较好。

8 适应

胆囊十二指肠吻合术适用于:

1.胆管结石伴有胆管感染致胆总管下段狭窄或闭锁。

2.胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌或胆总管下端癌。

3.慢性复发性胰腺炎伴有胆总管下端狭窄。

4. 胆囊十二指肠吻合术适应于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型胆道闭锁(图12.16.1.1.1-1)。

9 禁忌症

病儿年龄在4个月以后,明显胆汁性肝硬化腹水、高度营养不良及已有明显门脉高压者,不宜进行手术治疗。

10 术前准备

1.迅速纠正病儿的贫血及低蛋白血症。少量多次输血血浆

2.肌内注射维生素K,同时补充大量维生素B1维生素C

3.肝功能损害时给予保肝治疗。可给予高蛋白、高糖、高维生素饮食及低脂肪饮食。

11 麻醉体位

硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉,但应避免使用氟烷或甲氧氟氟氟烷等对肝脏有损害作用的药物吸入麻醉。体位为仰卧位,右侧略垫高(图12.16.1.1.1-2)。

12 手术步骤

1.右肋缘下弧形切口,必要时向左侧肋弓下延长(图12.16.1.1.1-3)。

2.先做探查 将肿大的肝脏向上牵引,牵引时应以生理盐水纱垫保护肝脏。显露肝门部位,如有胆囊存在可于胆囊底部用2-0丝线做荷包缝合,用1号针头在荷包缝合的中央穿刺抽吸胆囊内容物。如能吸出胆汁或无色黏液,则取出针头,改换塑料管插入胆囊,抽紧荷包线(图12.16.1.1.1-4)。

3.先自塑料管内注入10ml生理盐水,反复用注射器抽吸,以便冲洗胆管内的黏液(或胆栓),然后将生理盐水尽量吸出,注入70%泛影葡胺10~20ml,立即进行X线摄影,如X线片显示有正常胆管结构,且造影剂进入十二指肠,可排除胆管闭锁,仅做肝组织采取后逐层缝合切口。如造影显示胆管闭锁存在,应根据闭锁的类型决定手术的方法。但有时胆囊缺如或胆囊呈实质性纤维带时,难以完成造影,此时应进一步显露肝十二指肠韧带解剖胆管区,以确定闭锁的类型。近来有经腹腔镜行穿刺造影的报道。

4.肝组织采取 造影后在等待X线片时做肝活组织采取,快速冷冻切片检查。在肝右叶边缘处用粗针穿1号肠线做2针褥式缝合,缝线不可结扎过紧,以防肝组织撕裂。在两缝线中间楔形切取一小块肝组织,拉紧两侧缝线,切缘中嵌入明胶海绵,以协助止血

术中发现属于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型胆道闭锁时,采取胆囊十二指肠吻合术(图12.16.1.1.1-5)。

5.显露胆囊及十二指肠后,将胆囊和十二指肠侧壁靠拢。在预定吻合部位胆囊与十二指肠各缝2根支持线。在两牵引线之间用2-0丝线作1排胆囊和十二指肠的浆肌层缝合。用生理盐水纱垫保护腹腔,防止切开胆囊及十二指肠时污染腹腔(图12.16.1.1.1-6)。

6.在距浆肌层缝线0.3cm处切开胆囊及十二指肠壁,切口长2cm,吸除胆囊内液体及十二指肠液。用5-0肠线或4-0可吸收缝线间断或连续缝合胆囊和十二指肠后壁(图12.16.1.1.1-7)。

7.全层内翻缝合吻合口前壁,外加2-0丝线间断浆肌层缝合。吻合完成后在吻合口旁置烟卷引流,逐层关腹(图12.16.1.1.1-8)。

13 中注意要点

1.先天性胆道闭锁的类型较为复杂,术中经胆囊造影及分离肝门纤维结缔组织,应仔细认真,既要防止分破门静脉引起出血,又要避免漏掉可能吻合的小胆管,以免丧失吻合的机会。

2.要防止吻合后张力过大,并保证吻合后黏膜内翻。以防术后发生吻合口瘘

3.为保证吻合口通畅,肝门部肿大淋巴结应尽量与纤维结缔组织块一并切除。

4.切断肝门部纤维结缔组织时,如有出血,不用电灼止血,也不要用血管钳钳夹止血,以防影响小胆管的引流。最好以温生理盐水纱布压迫止血。Kasai则主张用温生理盐水冲洗止血。

5.切开肝门部纤维结缔组织块后,局部无胆汁流出并不一定说明该处无胆管存在,有时小的胆管常被胆栓阻塞。作者曾遇上述病例,做了肝门空肠吻合,远端空肠造口,术后2~3d从空肠造口处流出较多胆栓,待胆栓排出后,胆汁引流通畅。

6.在肝门肠吻合术中,有的作者主张深入解剖至肝内2.5cm深,此处可能存在较大的胆管,分离过浅时,如肝门处无开放的胆管存在,可能会影响手术的效果。但也不可分离解剖得过深,因病儿在手术时常常已合并胆汁性肝硬化,肝组织因硬化及淤胆而变得极其脆弱。同时过多地解剖肝门,有可能导致门静脉破裂出血,甚至造成术中死亡。

7.肝门处纤维结缔组织应当整块切除,避免在分离过程中多次切断,造成出血及肝门部组织结构显示不清。

14 术后处理

胆囊十二指肠吻合术术后做如下处理:

1.持续胃肠减压,静脉输液,维持水电解质平衡,少量多次输血及血浆,以促进吻合口愈合。

2.继续应用保肝药物及注射维生素K。

3.应用抗生素预防感染。

15 并发症

1.肝损害加重 肝外胆道闭锁的病儿,如术中未能有效解除胆道梗阻,则术后黄疸会逐渐加深,肝硬化及肝功能损害会不断加剧。有时合并肝昏迷、腹水、上消化道出血等并发症,这是造成病儿死亡的主要原因。

2.吻合口裂开 是严重并发症。发生的原因是吻合后局部有张力,影响血运造成裂开;加之吻合时因视野小、手术野深,常不能满意地做到内翻缝合。此外,病儿高度黄疸、肝功能不全,低蛋白血症均一定程度影响愈合。

吻合口破裂时,病儿常突然高热引流物增多。处理的方法是充分引流,加强支持疗法,等待其自行愈合或形成慢性瘘道,择期做瘘管切除术。

3.切口崩裂 常发生在术后5~10d内。主要原因是腹胀、肝功能严重受损、营养不良、腹水、腹腔或切口感染。临床表现为早期伤口突然流出大量血性渗出物,严重时切口缝线切割皮肤内脏(主要是小肠)脱出切口外。

切口裂开肠管外露时,应立即去手术室在全身麻醉下缝合切口,必要时做减张缝合,术后加强抗感染及支持疗法。

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