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端端缝合术

1 拼音

duān duān féng hé shù

端端缝合术最符合生理的血流方向,最能保持血液最大的流速和流量,是小血管缝合最常用、最基本的方法

2 适应

带血管蒂组织移植的正常血管(包括可以切断的接受血管也必须是正常的);血管断裂两断端之间无血管缺损,可以在无张力下缝合;吻合血管两者的外径接近,或相差小于外径的1/3者,适用于端端缝合术。

3 手术步骤

图1 沿血管纵轴分离

1.显露血管 依据血管的解剖部位和走行方向,切开皮肤,皮下组织及筋膜,拉开肌层,即可显露血管神经束。出血点用双极电凝止血,或用3-0~5-0尼龙单丝结扎。将显微血管钳或显微镊子的尖端伸入血管神经之间,沿血管的纵轴分离,即可逐一显露血管、神经[图1]。

图2 背衬有色塑料薄膜,虚线示血管切断处

2.置放显微血管夹及显微合拢器,分离血管或其断端后,用连于合拢器的显微血管夹阻断血流,其方向应与血管垂直,2只血管夹相距为10~15mm或断端处5~8mm。血管的后面置放一块约10×10mm2大小的有色塑料薄膜,以作背衬[图2]。

图3 平血管断端剪去外膜旁膜

3.切断血管,剥离外膜 用直显微剪开与血管成直角切断血管或修整血管断端,断端回缩。此时可用合拢器将两断端靠拢,以减少张力。再用冲洗针头伸入血管断端的管腔,用肝素盐水冲出腔内的血液和血块。最后,左手持镊子夹持血管断端外面的外膜旁膜向断端牵拉,右手持剪,平血管断端剪去外膜旁膜,剩余的外膜旁膜即行回缩,使白色的血管断端裸露约2~3mm,以便缝合[图3]。

4.缝合

⑴于血管断端的上角和下角,自内向外进针,结扎后即成两定点

⑴两定点缝合法:用小血管夹闭合管腔后,血管断端的上角和下角即为圆的0°及180°,术者左手将镊尖伸入管腔撑开,右手用持针钳持双针的无损伤针线,在血管两断端对应的0°及180°两点,距边缘约0.1~0.2mm自内膜向外膜各缝一针[图4⑴]。

⑵结扎时,轻轻加压,使内膜外翻

进针时,针与血管壁垂直,同时用镊尖反向加压以助出针。打结时先轻轻提拉缝线,助手用镊尖轻轻加压使内膜外翻对合[图4⑵]而后打结,一般连续打3个平结。

⑶在两定点的中点缝第3针

打结后,剪去1根缝线,另一根缝线留作牵引。在两定点牵引线的相对牵引下先缝前壁,即于第1针与第2针的中点,自外向内,再自内向外缝第3针[图4⑶]缝线暂不结扎,以便看清管腔。

⑷在第3针与两定点的中点,各缝一针

然后,在第3针与第1针和第2针的中点,各缝1针[图4⑷]。

⑸翻转血管夹和显微合拢器,显露后壁

将合拢器翻转180°,观察第3、4、5针是否缝及后壁,如未缝及后壁,即可将第3、4、5针的缝线打结、剪断。前壁缝合完成后调转牵引线,同时将显微合拢器及血管夹翻转180°,使后壁显露[图4⑸]。

⑹在两定点的中点,缝合第6针

用同样方法缝合后壁,即先缝第6针[第1针与第2针的中点][[图4⑹],然后在第6针与第1针和第2针的中点,缝第7针和第8针[图4⑺]。

⑺在第6针与两定点的中点,缝合第7和第8针

一般外径1mm左右的血管,缝合8针足够。因血管外径不同,有的只需缝6针,有的需缝10针,其缝合的顺序如图所示[图4⑻]。

⑻缝合顺序示意图
图4 两定点缝合法

⑵三定点缝合法:即在血管两断端的90°,210°及330°,各缝合1针,使内膜妥善对合后打结,形成3个定点[图5 ⑴]。

⑴三定点进针部位

然后,在3针之间,依血管外径的大小,各缝合1~2针,总针数6~9针[图5 ⑵]。在第1针与第2针之间缝合时,助手可将第3针的缝线轻轻向后牵拉,使前、后壁分离,这样,可以避免缝针缝及血管后壁。但三定点缝合法的缺点是定点不易正确,难以达到等距缝合和针距保持均匀。故适用于管壁较薄,前后壁易贴合在一起的血管缝合。

⑵缝合顺序示意图
图5 三定点缝合法

5.恢复血流 动脉吻合完成后,先去远心端的血管夹,再去近心端的血管夹,以恢复血流。如缝合良好,松开血管夹后,可见血管充盈良好,远侧动脉有搏动,吻合口只有轻微的漏血,用盐水棉球轻压1~2分钟,即可停止。反之,如缝合的针距不均匀,则吻合口有喷血或严重漏血,常须再阻断血流,加针补漏,但这种加针容易误缝后壁,可导致缝合失败。

图6 勒血试验

6.检查吻合口通畅(勒血试验) 漏血停止后,术者用2把显微镊子轻轻夹住动脉或静脉血流近端吻合口以上部位,1把镊子向吻合口的远侧移动,以驱出血管腔内的血液并夹住不松,压瘪血管后再移去血流近端的镊子,以恢复血流。如血液迅速通过吻合口,使压瘪的血管充盈,提示吻合口通畅[图6]。反之,如压瘪的血管充盈缓慢,提示吻合口部分梗阻;如血管不充盈,提示吻合口不通,必须切除吻合口,重新缝合。

7.按解剖层次,逐层缝合,闭合伤口。

4 中注意事项

1.剥离外膜不宜过多 一般切除血管断端的外膜旁膜2~3mm,即够缝合之用。如将外膜旁膜切除过多,不但损伤血管断端的血供,还可伤及肌层,使管壁塌陷,缝合困难,或使管壁薄弱,缝合时易被撕裂,而使缝合失败。

2.进针、出针和打结是小血管吻合成败的关键,必须熟练掌握,做到正确进针和出针,保证边距和针距均匀。

⑴定点缝合时,用双针无损伤针线,对准定点,与管壁垂直进针。打结前,应轻提缝线,助手用镊尖加压,使内膜对合,并稍外翻。如进针的角度<60°,缝针在管壁内经过的途径增加,打结时缝线内所包含的外膜和中膜,多于内膜,往往引起内膜内翻或对合不良。

⑴进针点A与出针点A'均在两定点的中点,边距均为0.2mm,缝合正确

⑵在定点间加针缝合,多用单针缝线,由外向内进针,再由内向外出针。其进针点和出针点必须是两定点的中点,而且进针点与出针点的边距必须相等,才能保证针距和边距均匀[图7 ⑴],如针距和边距不等,缝线打结后,内膜将翻成猫耳朵状,是喷血或严重漏血的原因[图7 ⑵ ⑶]。

⑵进针点A与出针点A'的边距不等
⑶进针点A与出针点A'针距不等
图7 缝合注意针距和边距

3.缝线打结应松紧合适 过松可引起吻合口漏血,过紧则引起管壁坏死。一般缝线打结后,在牵引下透过管壁可以看到一个小圈,为松紧合适[图8]。

图8 缝线结扎后,透过管壁可看到一个小圈

4.预防缝及后壁 一般三定点缝合时,助手轻轻向后牵拉牵引线,使后壁分开。二定点缝合时,术者或助手应将镊尖伸入管腔,撑开管腔,使前后壁分开。每缝1针时,术者必须透过半透明的管壁,看清针尖未缝及后壁。如有怀疑,可将缝针保留在管壁上,翻转血管。观察是否缝及后壁[图9]。如果缝及后壁,应退出缝线,重新进针。

⑴透过管腔,可见缝针未缝及后壁
⑵保留缝针,翻转180°,可见缝针未缝及后壁
图9 预防缝及后壁

5.防止扭曲,张力适宜 血管吻合前,将血管两断端按解剖位置摆正,并置放小血管夹,以防扭曲。然后,将小血管夹与合拢器相连。一般说来,血管断端能用显微合拢器对合的,大都张力合适。如张力过大,应作血管移植术。不要勉强缝合,以免引起血管壁撕裂,吻合口裂开等不良后果。

6.内膜必须完整,缝合前应在手术显微镜下观察内膜是否分离或脱出。如有分离或脱出,应将之切除,直至正常内膜显露为止。

7.动脉喷血 缝合前,应取下近心端的小血管夹观察动脉有无喷血。如无喷血,常见的原因是动脉近端有血栓形成、动脉硬化或动脉痉挛,应在除去原因、恢复喷血后,始可缝合。

8.出针时,助手应顺针的弧度拔针,如拔针后拉线发涩,不要勉强硬拉,多因尼龙线上附有外膜或血块,应先将线退回1~2cm,取去附于线上的异物,即可顺利拉出。

9.注意无损伤操作 小血管吻合必须坚持无损伤操作,应特别注意:

⑴不能用镊子夹持血管内膜,必要时只能夹持外膜旁膜。

⑵不应过多地刺激血管,以免引起血管痉挛。

⑶小血管夹的压力应在30g/mm2以下,术前选好压力合适的血管夹,以免压力太大而损伤内膜。

⑷显微手术器械及手套必须经常保持洁净无血,以免血液与缝线粘连,移动器械时引起缝线撕脱。

10.湿润术野 血管缝合的时间较长,为防止血管显露时间久后发生干燥,术中应经常用肝素盐水溶液喷淋,保持术野湿润。

图10 液压扩张痉挛的血管

11.血管痉挛的处理 小血管缝合时,常发生血管痉挛,处理也很困难。常用的处理方法有:①神经阻滞,即再作一次小剂量的神经阻滞麻醉,如臂丛,腰麻、硬膜外麻醉;②全身应用血管扩张药,如罂粟碱妥拉苏林等;③局部用热盐水纱布湿敷;④用6%硫酸镁溶液湿敷;⑤液压扩张:即用肝素盐水溶液,分段进行液压扩张[图10]。

12.血管外径大小不一的处理 两根拟行缝合血管的外径相差超过1/3时,即不应作端端缝合,应改作端侧缝合。如两血管外径相差小于外径1/3时,可用下列方法解决:

图11 外径小的血管断端切成斜口

⑴将外径较小的血管剪成斜口,使管口变大[图11]。

图12 修剪外径小的血管断端,使管口变大

⑵将外径较小的血管沿纵轴剪一小口,再剪去二个尖角,可使管口变大[图12]。

⑶用镊尖插入外径较小的血管断端作机械性扩张,使管口扩大。

图13 等弧度缝合

⑷改等距离缝合为等弧度缝合。所谓等弧度缝合,是两条血管断端的0°对0°,180°对180°,90°对90°……缝合,这样缝合的弧度相等,但距离不等,可将外径较小的血管管腔拉大,与外径较大的血管对合[图13]。

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