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腹腔热灌注化疗治疗恶性腹水

1 拼音

fù qiāng rè guàn zhù huà liáo zhì liáo è xìng fù shuǐ

2 操作名称

腹腔热灌注化疗治疗恶性腹水

3 适应

腹腔热灌注化疗治疗恶性腹水适用于:

1.盆腔恶性肿瘤手术发现冲洗液中有癌细胞者。

2.腹盆腔恶性肿瘤手术发现肿瘤器官肠系膜大网膜表面砂粒样转移,未形成或只形成0.5cm以内的肿瘤时。

3.消化道恶性肿瘤(尤其是胃、肠道肿瘤)手术中发现肿瘤侵破全层,种植或淋巴转移的概率较高时。

4.消化道肿瘤(尤其是胃、肠道肿瘤)手术中发现肿瘤侵破全层并形成与周围粘连无法切除时,可行腹腔灌注热化疗后再手术,有可能使无法切除的肿瘤达到根治的目的。

5.腹、盆腔恶性肿瘤手术后发生种植转移,肿瘤>2cm时,可先行肉眼可见的肿瘤切除术后行腹腔灌注热化疗术。

6.癌性腹膜炎造成的腹水的治疗。

4 禁忌

1.各种原因引起的腹腔内脏器的严重粘连使穿刺针误入肠管的危险性增加。

2.预计患者对化耐受性不良。

3.心血系统疾病及高血压在大量腹腔注水时可能引起心脏负担过重或血压过高,应慎用或禁用。

4.腹腔有炎症病变时。

5 准备

1.治疗前必须通过详细体检和辅助检查手段全面了解患者病情、诊断和身体状况,借助CTMRI了解肿瘤部位和范围。

2.向患者交代治疗目的、方法、治疗注意事项及易出现的并发症,以取得患者的合作。

6 方法

6.1 1.开腹式热灌注化疗(围手术期热灌注化疗)

国外大部分采用术中留置腹腔导管,术后连续治疗(采用体外循环加热的方法),这种方法又可分为闭合式和开放式,前者在关闭腹腔后行体外循环加温灌注;后者采用环形托架(ring tractor),即术中用吊环把腹壁吊起,主要是增加注水量,提高温度,增加与脏器接触面积。国内有学者应用热蒸馏水术后灌洗。

6.2 2.单纯热灌注化疗

生理盐水加热至45~48℃,快速注入,腹部轻按摩,增加扩散,减少高温区。腹部二通道方式是同时置入至少2个测温探头,对侧可开一通路,引出盐水,以提高腹腔温度。

6.3 3.循环热灌注化疗

在不开腹的情况下,置入一进水管和出水管然后在体外进行再加温,此方法对设备要求高,另外,出水口易被肠管阻塞,所以对出水口须做特殊处理以防止肠管被吸。为解决水循环的问题,还可以进行腹腔留置管道皮下包埋,该方法可长期保留,使用方便。具体方法是在腹壁做小切口,将专用“Y”型双腔管沿内腹壁放入膀胱直肠陷凹或上腹。然后将大网膜切口处严密缝合,并使管子沿皮下隧道行走一段后出腹壁。将原切口缝合,将出口皮肤围绕管周缝合后可行注水并开始循环。

6.4 4.人工腹水外加温法

即用人工制造腹水或自然腹水引流后注入热生理盐水(45~48℃),方法同前,用大功率射频热疗机一对或二对垂直极板加温使腹腔内水温升高,此法相对较理想,一般10~20min可使生理盐水温度升至40.5~42℃,有时因皮肤耐热能力差,腹水温度进一步上升困难;该方法水温均匀,创伤很小,是一个较理想的方法,设备要求较高,据资料报道一般腹腔内40~42℃,温度维持的时间60~90min。

6.5 5.腹腔灌注常用药物及液体配制

(1)常用单一药物包括顺铂卡铂丝裂霉素羟喜树碱氟尿嘧啶或氟尿苷等。常用的联合方案有顺铂+5Fu/氟尿苷(FUDR),顺铂+依托泊苷(足叶乙苷),卡铂+5Fu等。亦有采用IL2、TNF及IL2/LAK细胞联合腹腔内注入等免疫治疗。化疗剂量的选择:腹腔热灌注化疗药物的剂量根据疗程的间隔、患者的个体状况,参照静脉化疗的剂量制定。因为腹腔用药全身毒性作用明显低于静脉用药,所以一般选用静脉剂量范围的高剂量。

(2)循环灌注时化疗液的配制:应根据肿瘤病理类型选择化疗药,均用生理盐水配制。化疗液总量:循环式灌注为5000~8000ml,非循环式如将灌入的液体再引出时灌注量为8000~10000ml,如不再引出则液体量可根据患者情况调整在2000~4000ml;流速为50~200ml/min,入口温度44~45℃,出口温度40~42℃,腹腔内温度保持在42~43℃,灌注时间为40~180min。

7 注意事项

1.确认穿刺针或导水管在腹腔内。患者突然想大便应考虑为液体注入肠腔内,须立即停止。

2.一般认为注入热盐水温度在进口处不宜高于45℃,注入水量应不少于1500ml,最好3000~4000ml,可以有效降低化疗引起的肠粘连和术后腹痛程度。

3.建议先注生理盐水(NS)后注化疗药。在化疗药注入前应再核实针头在腹腔内而不在肠腔或腹壁内。

4.腹腔内应放置最少一个测温探头,多点测温更为推荐。腹腔内治疗温度最好维持在40~42℃之间。

5.注意在用顺铂(DDP)灌注化疗时如须水化应考虑腹腔内已注入的盐水,注意过量补液可能引起心肺功能问题及血压升高。

6.在腹腔内温度接近43℃时应注意头部的温度,温度过高常发生在术中热灌注化疗术中。最好应用头部冰袋降低头部温度。

7.毒性作用  包括药物本身毒性作用、高温的毒性及操作意外。高温毒性包括脓肿反应肺水肿、肝功能异常、出血吻合口裂开、肾功能衰竭、肠穿孔、肠麻痹等。

8.在腹腔热灌注化疗前静脉推注5mg/kg的西咪替丁能有效保护腹膜及肠黏膜层,在注入化疗药后,用5~10mg 地塞米松抗生素腹腔内注入可减轻化学性腹膜反应和预防感染

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