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腹主动脉-肾动脉再吻合术或组织片移植修补术

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2 腹主动脉-肾动脉再吻合术或组织片移植修补术的别名

腹腹主动脉-肾动脉再吻合术或组织片移植修补术;腹主动脉-肾动脉旁路术

3 分类

泌尿外科/肾脏手术/肾血管性高血压的手术治疗

4 ICD编码

38.3602

5 概述

腹腹主动脉-肾动脉再吻合术或组织片移植修补术是治疗肾血管性高血压最早应用的方法,也是适用于多种肾动脉狭窄病变最广泛应用的术式。自20世纪50年代应用这一手术技术后,不到10年时间,Poutasse(1955)、DeBakey(1956)、Morris(1960)等在他们各自的报道中总结了百例以上的经验。1962年我国熊汝成等也首次报道了这类手术的成功经验,以后各地也都相继开展了此项手术,至目前已成为治疗肾血管性高血压的首选方法。所移植血管包括有Dacron(涤纶)、Gortex及我国所特制的真丝纺绸血管。这类代替物虽取材方便,后期却易形成血栓,长期随访中的再梗阻率颇高。特别是管径较小的移植。Gortex的效果可能较好些。纺绸制血管只在国内用于少数病人,临床经验尚不丰富。自体大隐静脉移植搭桥术在1949年就由Kunlin用于下肢的血管闭塞症,很快即被用于肾动脉狭窄的搭桥移植自体组织,认为其内膜不含有血栓形成物质(组织排异),因而被广泛采用,但也有其本身的弱点。经动脉压的长期冲击,其内膜可增殖,管腔呈动脉瘤样扩张,移植段冗长扭曲,致两侧吻合口狭窄。20世纪70年代Stanley、Fry等报道其扩张及狭窄的发生率为16%。也曾有利用大隐静脉的分支带叉移植修补肾动脉主干及第一级分支狭窄者,应用的病例更少。自体动脉移植是近年来被推崇的方法(Lye,1975),它有前两种移植物的优点而无自体静脉移植的缺点。特别是对小儿的肾血管性高血压,自采用自体动脉移植技术后,肾动脉重建成功率显著提高,肾切除率相对降低。脾动脉是最先被应用于主动脉与肾动脉间旁路移植术者。动脉粥样硬化时,脾动脉极少受累,管径也相近,如每分钟承受150ml的血流量无任何损害,去除足够的长度,脾脏供血营养不受影响。其他如髂内动脉、肝动脉亦可用于游离移植而对所供应的脏器无缺血性损害(图7.2.7.3-1)。

6 适应

腹腹主动脉-肾动脉再吻合术或组织片移植修补术的适应证是极为广泛的,凡不需要切除肾动脉病变的一切肾动脉梗阻性高血压(如肾动-静脉瘘、动脉瘤)都可考虑采用此术式,经第1次施行其他肾动脉重建手术或经皮肾动脉气囊导管扩张术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)者,如再次手术多采用此术式。但狭窄病变必须局限于肾动脉主干。如病变侵犯及分支,则此术不宜施行。

7 禁忌症

1.心、脑因长期高血压而患有严重并发症或并存的严重疾患。

2.大动脉炎病变仍在发展的活跃期,病因未得到控制者。

3.病变广泛侵犯肾动脉主干及分支者,或主干已完全闭锁者。

4.肾实质内或狭窄后的分支内有较广泛血栓形成者。

5.双侧肾动脉狭窄后已出现尿毒症及水、电解质失常。应先治疗尿毒症、贫血,纠正电解质异常,待全身情况好转后,方可施行手术治疗。

8 麻醉体位

病人平卧,一般多采用气管内全麻。腹部及腹股沟部皆应备皮消毒

9 手术步骤

9.1 1.切口及显露

经腹中线或旁中线进入腹腔后,暴露肾动脉及其平面以下至肠系膜下动脉间的腹主动脉。探查肾动脉病变,显露好狭窄段及远段正常肾动脉主干。测定其管径大小,以决定选用何种移植体为宜。如管径为8~10mm,则用Dacron为理想,动脉粥样硬化斑块性狭窄最常使用。肌纤维增殖症多无狭窄后扩张,则以采用自体大隐静脉或髂内动脉或脾动脉移植为好。

9.2 2.肾动脉与移植体的侧-端吻合

以U形动脉钳夹住狭窄远段的肾动脉,在其下缘做一侧切口,以5-0丝线或尼龙线间断缝合全层(图7.2.7.3-2),吻合完成后,经移植管的开口端注入肝素生理盐水,膨胀后测定与主动脉吻合间所需的长度,并检查吻合口有无漏液(图7.2.7.3-3)。

9.3 3.移植体与主动脉吻合

证实吻合口良好,则松开肾动脉钳,钳夹移植体管口,开口修剪成斜面。用主动脉钳夹闭部分主动脉,在其侧面的相应部位做一对等切口,将移植体管口与腹主动脉做吻合(图7.2.7.3-4)。

有作者将肾动脉狭窄的远段切断,与移植体行端-端吻合术,认为更有利于肾血流动力学。在肾动脉主干较粗时常用此法,旁路移植血管,置于肾静脉的后方(图7.2.7.3-5)。

9.4 4.自体血管移植术

狭窄后段的肾动脉如较细,在5~6mm之间,或第1级分支受累时,多采用自体大隐静脉或髂内动脉行自体移植术。由大腿上部及腹股沟部的直切口暴露大隐静脉及其分支,轻柔地切取10cm长度,直径约4~6mm(成人)。如分支需行成形术者,则连同大隐静脉的分支整段切取,并带有周围脂肪,保护外膜勿使损伤。将切取的血管浸浴在冷的林格液中或肝素化的自家血中。近心端或所连带的分支与肾动脉主干或分支行端侧或端端吻合,远心端与腹主动脉行端侧吻合术。其技术要点与Dacron移植术同(图7.2.7.3-6)。

如欲采用自体动脉施行腹腹主动脉-肾动脉再吻合术或组织片移植修补术,最常用者为髂内动脉或脾动脉。这两支动脉的管径与肾动脉相近,且切取后所供应的脏器血供并无影响,而且可连带分支作移植。行左肾动脉手术时,暴露、切取脾动脉更为方便,且动脉粥样硬化时,脾动脉很少被累及。采用动脉血管作移植,吻合手术技术也较易施行而可靠。近、远期效果也比其他类移植体理想。其手术技术与应用静脉血管和Dacron者相同。

10 中注意要点

1.剥离、阻断肾动脉前后,都需全身肝素化。

2.吻合口的每针缝线需紧密而且要用间断式缝合法,对缘不致内翻、狭窄,吻合口无张力。

3.移植血管充盈血液后,不应呈现冗长扭曲状,如出现(图7.2.7.3-7)形态,则应重新手术成形,否则必将引起血流不畅或血栓形成。

11 术后处理

1.在术后2~3d内,必须严密观察病情变化。每日测定体重中心静脉压,维持人体水、电解质平衡,以免因液体输入过量,水、钠潴留,使心肺功能原有缺陷者并发心衰肺水肿。计算每24h尿量,可作为治疗是否适当和手术有无血管并发症的一项重要参考指标。多活动下肢,防止血栓形成。

2.术后低血压,在排除手术部活动性出血的可能后,即为全身血容量不足所致,并可能与术前长期应用降压药,血管收缩乏力有关。中心静脉压监测有助于鉴别。可补充足够的蛋白胶体液。偶尔使用少量的升压剂。

3.不论应用何种移植体,均有血栓形成的可能。如尿量急剧减少,血压呈恶性升高,则首先应考虑肾动脉主干栓塞的可能,应行腹主动脉肾动脉造影检查,如部分通畅,肾功能仍存,可试行再次肾动脉重建术,否则只好在对侧肾功能良好情况下施行肾切除术

12 述评

1.术后最严重的并发症是急性肾功能衰竭。由于上述各种旁路手术,多在单侧施行,对侧肾多属正常。故手术侧肾发生急性肾小管坏死不易被发现。如双侧同时施行了肾动脉旁路移植术,手术及肾缺血时间较长,则此种并发症的发生率较高,危险性大,多主张双侧病变分期施行为宜。单侧手术后出现双侧急性肾衰者,多由手术时间长、出血多、低血压时间长、低血容量严重所致。应行血液透析治疗渡过无尿期。

2.主动脉壁的胆固醇栓子脱落后,可转移到其他器官引起栓塞,应注意其他脏器的功能及肢体的皮肤色泽改变等。

3.如采用大隐静脉移植或Dacron移植,应在长期随访中施行肾动脉造影。因前者常见动脉瘤样扩张,后者则易有栓塞,应定期观察血压及手术侧肾功能。自体动脉移植则不易发生上述后遗症,故远期疗效令人满意,只作一般随访即可。

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