医学百科

改良性颈淋巴清扫术

这是一个重定向条目,共享了改良性颈清扫术的内容

1 拼音

gǎi liáng xìng jǐng lín bā qīng sǎo shù

2 概述

为了保存功能,Bocca1966年改良了传统颈清扫术。这种手术既可清扫颈淋巴结转移灶,又保留胸锁乳突肌、颈内静脉副神经。手术后5年生存率不亚于根治性颈清扫术,因此成为目前可接受的手术方法

4 改良性颈淋巴清扫术的别名

颈淋巴清扫术;改良性颈清扫术;颈改良性清扫术颈淋巴结清除改进术;改良性颈淋巴清扫术;颈改良性清扫术;颈功能性清扫术

5 英文名

moditied neck dissection

6 分类

耳鼻喉科/头颈手术/头颈部肿瘤手术

7 ICD编码

40.4002

8 适应

1.颈淋巴结癌转移属N0或N1者。

2.颈淋巴结N2,可有选择地施行,例如同时行双侧颈清扫术时。

9 禁忌症

1.淋巴结N3为绝对禁忌证。

2.颈淋巴结N2为部分禁忌证。

10 相关解剖

喉癌喉咽癌发生颈淋巴结转移。施行喉原发癌手术时,应考虑颈清扫术。颈清扫术已成为外科治疗喉及喉咽癌不可缺少的治疗手段(图9.8.2.2-0-1~9.8.2.2-0-2)。

颈部解剖较为复杂,有颈浅、颈深筋膜包被,并有许多肌肉神经血管分布,具有多种生理功能。颈侧部上方为下颌骨下缘及从下颌角至乳突尖的连线。前方为颈前中线。后方为斜方肌前缘。下方至锁骨上缘。胸锁乳突肌自后上至前下走向,将颈侧分为不同的解剖区,胸锁乳突肌前方称为颈前三角,后方称为颈后三角(图9.8.2.2-0-3~9.8.2.2-0-5)。

颈后三角由肩胛舌骨肌下腹分为上方的枕三角和下方的肩锁三角。①枕三角:后界为斜方肌前缘,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为肩胛舌骨肌下腹。②锁骨上三角;又称肩锁三角,上界为肩胛舌骨肌下腹,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨中1/3。

颈后三角内含颈深筋膜的浅层,头夹肌、肩胛提肌,前、中、后斜角肌。前述肌肉的浅面有颈神经丛,其皮支有枕小神经、耳大神经、颈皮神经、锁骨上神经集中在胸锁乳突肌后缘中点穿出。副神经外支分布到胸锁乳突肌至斜方肌,还有肩胛背神经、肩胛上神经、胸长神经,颈横动脉、锁骨下动脉。淋巴结有枕淋巴结、耳后淋巴结、副神经淋巴结链、锁骨上淋巴结、肩胛上淋巴结(图9.8.2.2-0-6,9.8.2.2-0-7)。

颈前三角上界是下颌骨下缘和下颌角至乳突尖的连线,前界是颈前正中线,后界是胸锁乳突肌前缘。它由二腹肌和肩胛舌骨肌上腹分成肌三角、颈动脉三角、颌下三角(二腹肌三角)及颏下三角。①颌下三角:由下颌骨下缘及二腹肌的前后腹之间构成,其深部有颌舌骨肌、舌骨舌肌及咽上缩肌。前部有颌下腺及颌外动脉,后部有腮腺下极,内侧有颈外动脉、耳后动脉、颞浅动脉及颌内动脉、颈内静脉、迷走神经、颌下淋巴结、颌中淋巴结、颈外脉淋巴结、颈动脉下淋巴结、颈动静脉淋巴结。②颏下三角或称舌骨上三角;由双侧二腹肌的前腹和舌骨上方构成。位于颈前中线上方。底部有下颌舌骨肌和颏舌骨肌,颏下淋巴结位于其间。③肌三角或颈下三角:由肩胛舌骨肌上腹前缘、胸锁乳突肌下部前缘的前方和颈前中线构成。其底部有胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌,内有颈前淋巴结、甲状舌骨间淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结、喉返神经淋巴结。④颈动脉三角:上界为二腹肌后腹,后界为胸锁乳突肌上部,前界为肩胛舌骨肌,基底由咽中缩肌、咽下缩肌及甲状舌骨肌构成。颈总动脉在甲状软骨上缘平面分为颈内、外两支,颈内静脉、迷走神经、舌下神经、副神经皆在其间。还有沿颈内静脉的颈深淋巴结、二腹肌下淋巴结、颈动脉淋巴结、肩胛舌骨肌淋巴结(图9.8.2.2-0-8,9.8.2.2-0-9)。

喉癌颈转移颈清扫术的范围,主要是清扫颈外侧部的淋巴结,而对颈部其他淋巴结群诸如枕淋巴结、乳突淋巴结、面淋巴结、颏下淋巴结往往不予清扫,故仅介绍有关的淋巴结群(图9.8.2.2-0-10~9.8.2.2-0-12):①颈外静脉淋巴结群,沿颈外静脉走向排列,上部的淋巴结在胸锁乳突肌前缘与腮腺后缘之间。下部的淋巴结则位于胸锁乳突肌的浅面,较小,约1~5个(图9.8.2.2-0-13)。②颈外侧深淋巴结群,又称颈深淋巴结群,分为内侧群和外侧群。内侧群沿颈内静脉排列,称为颈内静脉淋巴结;外侧群沿副神经及颈横动脉分布,称为副神经淋巴结及颈横淋巴结。颈内静脉淋巴结沿颈内静脉周围分布,上自乳突尖部,下至颈根部,以肩胛舌骨肌与颈内静脉相交处为界,分为上、下两群,上群称为颈深上淋巴结,下群称为颈深下淋巴结。颈深上淋巴结,上自乳突尖,下达肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处有6~22个。临床上常以颈外动脉各分支起点的高度来区分颈内静脉淋巴结上群。其中位于面总静脉、颈内静脉和二腹肌后腹之间的数个淋巴结,称为颈静脉二腹肌淋巴结;在肩胛舌骨肌中间腱与颈内静脉交叉处附近的一个较大淋巴结,称为颈静脉肩胛舌骨肌淋巴结。颈内静脉淋巴结上群直接或间接收纳头颈部的淋巴管,它可直接收纳舌、鼻、咽、喉、甲状腺侧叶、气管颈段和食管颈段的淋巴结。其输入淋巴管注入下群,或直接流入颈淋巴干;因此当患喉或喉咽癌病人行颈清扫术时,首先应该注意上群有无转移。颈深下淋巴结是上群向下延续的部分,在肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处的下方,沿颈内静脉排列,有2~12个淋巴结,大部分被胸锁乳突肌遮盖,接受颈前、颈外侧浅淋巴结、颈深上淋巴结、副神经淋巴结以及颈横淋巴结的输出淋巴管。其输出淋巴管组成颈淋巴干,右侧颈淋巴干注入右淋巴导管,左侧的注入胸导管。副神经淋巴结位于肩胛舌骨肌下腹的上缘、胸锁乳突肌后缘和斜方肌前缘之间的三角形区(枕三角)内,多沿副神经排列,故称副神经淋巴结,有2~13个淋巴结。行颈清扫术时,如保留副神经应注意游离此淋巴结群时勿损伤副神经。颈横淋巴结在胸锁乳突肌后缘,肩胛舌骨肌下腹的下缘和锁骨上缘间的三角形区(锁骨上三角)内,沿颈横动、静脉分布,也称为锁骨上淋巴结,有1~8个。收纳副神经淋巴结和锁骨下淋巴结的输出淋巴液

1906年Crile首先倡用颈淋巴结根治切除术(radical neck dissection),国内又称颈清扫术,颈廓清术,颈清除术。至今通过不断地改进完善,目前逐渐趋向于既彻底切除肿瘤,又同时保留颈部功能。依照颈淋巴结分区的新概念,由全颈淋巴结连同相邻组织(肌肉、神经、血管)整块切除(根治性颈清扫术)→全颈淋巴结切除、邻近组织保留、功能保留(改良性或功能性颈清扫术)→颈部引流区淋巴结切除(选择性颈清扫术)→前哨淋巴结检测。整个进展过程,使颈清扫术更加科学合理。

根据颈淋巴结的解剖,为便于临床应用,1991年美国耳鼻咽喉科头颈外科学会将颈部淋巴结分区,提出颈清扫术新分类法。对颈淋巴结群的描述,采用的是Sloan-Kettering Memorial Group提出Level法。

LevelⅠ(Ⅰ区)-颏下和颌下淋巴结群。

LevelⅡ(Ⅱ区)-颈内静脉淋巴结上群,即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸骨舌骨肌前侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘。

LevelⅢ(Ⅲ区)-颈内静脉淋巴结中群,从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处,前后界与LevelⅡ同。

LevelⅣ(Ⅳ区)-颈内静脉淋巴结下群,从锁骨上到肩胛舌骨肌,前后界与LevelⅡ同。

LevelⅤ(Ⅴ区)-颈后三角淋巴结群,后界为斜方肌,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨。

LevelⅥ(Ⅵ区)-颈前隙淋巴结群,两侧为颈动脉,上界为舌骨,下界为胸骨上窝。包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。

11 颈淋巴结清扫术的分类

颈淋巴结清扫术按不同的内容分类。

11.1 按手术适应证划分

(1)选择性颈清扫术(elective neck dissection):指颈部N0的患者,根据原发肿瘤(肿瘤部位、T分类、病理分化程度、过去治疗等)情况判断,有淋巴结转移的可能性,由医师选择颈清扫术。目前对颈部N0是否行颈清扫术,各家主张不一。

(2)治疗性颈清扫术(therapeutic neck dissection):适于颈部淋巴结阳性(N1~N3)者。

11.2 按手术切除组织划分

(1)根治性颈清扫术(radical neck dissection):是颈清扫术的基本术式,清除同侧颈部全部淋巴结群及其相邻的组织(胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内和颈外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等)。

(2)改良性颈淋巴清扫术(modified neck dissection)又称功能性颈清扫术(functional neck dissection)全颈淋巴结清除,相邻组织保留(胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经)适于颈部N1以下的手术。

11.3 按手术切除的区域划分

(1)全颈清扫术(radical neck dissection)清扫Ⅰ~Ⅴ区。

(2)分区颈清扫术或选择性颈清扫术(selective neck dissection):指颈淋巴结引流区的一个或数个淋巴结群的颈清扫术。又分五个亚型:肩胛舌骨肌上清扫术(Ⅰ~Ⅲ区,supraomohyoid ND);上颈清扫术(Ⅱ区);侧颈清扫术(Ⅰ~Ⅳ区lateral ND);颈后侧清扫术(Ⅱ~Ⅴ区,posteralateral ND);颈前隙清扫术(anterior compartment ND)。

前哨淋巴结的检测,是保留功能颈清扫术的又一进展,具体做法是术前在肿瘤周围注射核素染料检查第一站引流淋巴结,淋巴结清扫与否,视前哨淋巴结有无转移而定。

目前对颈部N0或部分N1的患者,已较少应用经典式根治性颈清扫术,而以改良性颈淋巴清扫术或分区性颈清扫术。

12 术前准备

1.全身检查与一般大手术相同。

2.颈部检查,包括颈部触诊测量淋巴结直径大小B超检查确定淋巴结与颈部大血管的关系,CT扫描观察颈部大血管、椎前、颅底有无侵犯转移。

3.检查原发肿瘤并对其范围、程度做出估价。

4.必要时施行颈动脉造影术,以确定动脉被肿瘤侵犯的程度。

5.颈部备皮上自乳突、面颊部,下达上胸部。

13 麻醉体位

常采用经口气管内插管或气管切开插管全身麻醉。体位呈平卧位,垫肩,颈部充分后仰,头转向非手术侧,充分暴露术侧。

14 手术步骤

14.1 切口

单侧颈清扫术行L形切口,双侧颈廓清术行U形切口。

14.2 暴露术野

分离掀起皮肤颈阔肌瓣,暴露手术野范围从甲状软骨至斜方肌前缘,锁骨上至下颌骨下缘至乳突的连线。在胸锁乳突肌浅筋膜的表面可见颈外静脉全貌(图9.8.2.2-1)。

14.3 分离胸锁乳突肌

在颈外静脉上下两端予以结扎切断,切开胸锁乳突肌外面的颈浅筋膜,向前和后分离筋膜,暴露肌肉,结扎切断进入肌肉的血管(图9.8.2.2-2)。

14.4 辨认副神经

在胸锁乳突肌中部后端,耳大神经穿出处的Erb's点(图9.8.2.2-3)是辨认副神经的标志,在锁骨上方3~5cm进入斜方肌处,可找到副神经。

14.5 暴露颈内静脉

在胸锁乳突肌前方和后方分离筋膜,游离肌肉后将肌肉提起,并向后牵拉,可见颈内静脉,沿静脉壁自下而上分离,充分暴露。

14.6 解剖颈前三角区

清扫外侧间隙,前界为颈鞘内的颈总动脉和颈内静脉,后方为胸锁乳突肌的前缘,上方为颅底,下方为肩胛提肌的背侧缘。用牵开器拉开胸锁乳突肌和二腹肌,从上方顶部起分离颈深筋膜,沿颈内静脉和胸锁乳突肌之间仔细地清扫淋巴结及周围组织,并注意游离保存副神经。清扫颌下区,在颌下腺外面切开颈浅筋膜,保留面神经下颌缘支,向下拉开筋膜,可从颌下腺和腮腺下极游离出淋巴结。

解剖颈动脉周围淋巴组织,切开颈动脉鞘、甲状腺上缘至二腹肌腱,沿颈动脉外膜分离淋巴结及支持组织,保留迷走神经(图9.8.2.2-4)。结扎颈内静脉分支,注意分离保留穿过颈内静脉表面的舌下神经。分离至带状肌,取除大块组织。

14.7 解剖颈后三角区

胸锁乳突肌前、后缘已游离,将肌肉拉向前,掀开胸锁乳突肌内面和肩胛提肌表面的筋膜,露出斜方肌和副神经(图9.8.2.2-5)。游离副神经,清扫副神经周围淋巴结群,向后下切断颈丛的后分支及浅面的血管,切断肩胛舌骨肌下腹,向下的锁骨上方清扫锁骨上窝,切断结扎颈外静脉的分支,并切断锁骨上神经。在前斜角肌和中斜角肌之间辨认臂丛、膈神经(图9.8.2.2-6)。结扎甲状颈干,左侧注意勿伤及胸导管。用纱布条穿过胸锁乳突肌,提起肌肉,将肌肉下面的大块组织与锁骨上大块组织一并切除。

14.8 闭合术腔

充分止血生理盐水冲洗术腔,胸锁乳突肌复位,置入引流管行负压引流,依次缝合肌肉、皮下、皮肤。无菌敷料加压包扎。

15 术后处理

1.专门护理同一般大手术。

2.气管切开护理  已行气管切开术者,按气管切开术护理。

3.应用大剂量抗生素防止感染

4.饮食  单纯行颈清扫术者,可及早经口进食。行喉切除术和颈清扫联合手术者行鼻饲。

5.早日下床活动,术后第2天可下地活动,利于恢复。

6.引流管24h后拔管。

16 并发症

16.1 创口感染

手术注意无菌操作,止血充分,术后应用抗生素。

16.2 出血

术后早期从引流管流出新鲜血液多为止血不当,结扎线脱落造成。小出血压迫可止,大量持续出血应立即打开创口重新止血。术后晚期出血可由于创口感染造成,严重者可造成颈内静脉突然破裂,乃至死亡。

16.3 乳糜

术中损伤左胸导管和淋巴导管致成,一般压迫包扎可止。

16.4 神经损伤

任何具有功能作用的神经损伤都可致不可挽回的并发症。常见有损伤副神经、舌下神经、下颌缘神经、膈神经、迷走神经、交感颈干等。

分享到

编辑

词条改良性颈淋巴清扫术banlang创建创建

分类

相关条目

医学百科App-更靠谱的医学知识!

词典 百科 测评 计算器