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肱骨髁上楔形截骨术

1 拼音

gōng gǔ kē shàng xiē xíng jié gǔ shù

2 英文参考

wedge osteotomy of supracondyle of humerus

3 手术名称

肱骨髁上楔形截骨术

4 分类

小儿外科/上肢骨折脱位的手术/肱骨髁上骨折并发症的手术

5 ICD编码

77.22

6 概述

肱骨髁上楔形截骨术用于肱骨髁上骨折并发症的手术治疗。与成人静止的和发育成熟骨骼相比,儿童骨骼无论结构上,还是功能上都与之截然不同;发育中的骨骼在生理和生物力学上容易遭受不同程度的损害。儿童骨折根据受累部位的不同(骨骺、骺板、干骺端和骨干)可能导致继发性解剖改变。为了解儿童肌肉骨骼系统损伤,必须熟悉发育中骨骼的解剖知识以及发育中软骨与骨构成比例的变化导致生理功能和生物力学的改变,如新生儿骨骼具有很高的生物学弹性,这种弹性随着生长发育逐渐减少,到青少年或青年,已逐渐转变为弹性很小的坚硬骨骼。

处理儿童骨折,必须熟悉损伤机制和受伤部位短期和长期的生物学改变,特别是累及了生长机制,并据此指导治疗。与成人相比,儿童骨折具有许多不同特点:①儿童有骨骺,骨骺具有纵向和横向生长能力,骨折如累及骺板或骨骺骨化中心可导致早期或晚期骨骼发育障碍;②儿童骨折比较常见;③儿童关节损伤、脱位和韧带分离非常少见;④儿童的骨膜较厚、较坚韧。儿童骨膜与骨干和干骺端附着松散,而与骨骺附着紧密。所以当骨折时,骨膜容易与骨干和干骺端分离。此外,儿童骨膜具有较强成骨的生物学活性。由于上述特性,当骨折时,凹侧骨膜与骨干分离而保持完整,对骨折的移位起到一定的限制作用;利用上述特性,可以帮助骨折的复位;由于上述特性,骨折后骨膜下骨痂形成较快;而当骨折骨全部丢失时,只要骨膜袖相对完整,就有可能再生出丢失的骨。

由于X线可以不同程度地穿透软骨和骨组织构成的骨骺,所以,除非采用特殊检查,如关节造影和MRI,很难通过普通X线片对骨骺损伤做出诊断。有些骨折在早期的X线片检查中很难做出诊断,直到随访发现骨膜下骨痂形成才确诊。骨扫描和MRI在少见的创伤中,可以增加诊断的准确性,但由于年幼儿的不配合,常需要基础麻醉,诊疗费用增加很大,因此,不能作为常规检查。

在发育中的儿童,骨的塑形发生在骨干和干骺端,特别是后者,可使错位愈合的骨折端自行矫正达到解剖对位和恢复正常生物力线。然而,这种塑形是有条件的,准确解剖复位是任何骨折治疗的基本目的。骨和软骨的塑形能力取决于正常体重的应力、肌肉收缩、关节运动的刺激和内在的控制机制,如骨膜。年龄越小、骨折端越靠近骺板、成角畸形越接近关节运动方向的平面,完全矫正的潜力越大。这种塑形特性在骨折靠近铰链关节时特别明显,如膝关节、踝关节、肘关节和腕关节。当骨折发生在上述关节附近时,如果成角畸形处在关节运动方向平面,则塑形迅速完全;否则,塑形能力有限。如肱骨髁上骨折外翻畸形,很难自行矫正。同样,旋转畸形通常也不能自行矫正。

骨折发生后,通过增加干骺端、骺板和骨骺的血液循环,刺激骨骼过度纵向生长。因此,在一定年龄组内,一定程度的短缩畸形(背靠背对位)是可以接受的,甚至是合理的,特别是股骨干骨折

由于儿童骨膜较厚,血运丰富,加之骨膜成骨活跃,骨折愈合较迅速。病儿年龄是影响骨折愈合速度的最主要因素。年龄越小,骨折愈合速度越快。如股骨干骨折,新生儿只需3周即可愈合,而青年最少需要20周。骨骺损伤的愈合时间是骨干和干骺端骨折的一半。骨折后可能发生不愈合,但在儿童绝对少见。

和成人相比,儿童骨折切开复位和内固定的指征要严格一些,因为它可能影响正常的愈合过程。如10岁以下儿童股骨干骨折可行早期石膏固定,锁骨骨折采用“8”字绷带固定等。但某些骨折只有通过手术才能达到满意疗效,如肱骨外髁骨折股骨颈骨折开放性骨折。骨折后最少应随诊6~12个月,以及早发现继发性骨生长障碍。在儿童,关节脱位和半脱位的最常发生部位是肘关节和肩关节,其次是髋关节。

有几种骨折类型是儿童所特有的。即弓形骨折、青枝骨折和隆凸(竹节样)骨折。

弓形骨折是当骨骼在外力作用下发生变形,超过了其弹回到正常的弹力所遗留的畸形。病儿年龄越小,发生这种类型骨折的概率越大,常见于腓骨和尺骨。

青枝骨折是儿童常见的损伤,其骨折没有完全断开,在压缩侧骨皮质和骨膜仍连续。

隆凸(竹节样)骨折发生在儿童嵌插性损伤,常发生在干骺端。

7 局部解剖

局部解剖局部解剖见示意图(图12.41.3.4-2,12.41.3.4-3)。

8 适应

肱骨髁上楔形截骨术适用于:

1.肱骨髁上骨折愈合后出现肘内翻,内翻角>15°以上者。

2.肘内翻畸畸形出现已半年者。

3.肘内翻畸畸形虽小于15°,但有迟发性尺神经炎者(图12.41.3.4-1A、B)。

9 术前准备

根据术前正位X线片,测量肱骨纵轴与前臂纵轴线在肘部相交的角度(正常有10°~20°的外翻角即提携角),并用剪纸法将其留下,将测得的内翻角加上正常提携角即是截骨时所需要的矫正角。

10 麻醉体位

臂丛神经阻滞麻醉,仰卧位,患肢外展60°放在外展台上,于上臂近端上充气止血带。

11 手术步骤

11.1 1.切口

采取肱骨远端外侧切口显露,手术操作同肱骨髁上骨折切开复位术

11.2 2.设计截骨线

在尺骨鹰嘴窝上方0.5cm,做一条与肘关节平行的截骨线。在此横线近端标记出需要去除的三角形骨块,其底边朝向外侧,截骨前最好用细克氏针在截骨线上钻3~5个孔(图12.41.3.4-4)。

11.3 3.截骨和内固定

根据骨孔方向用骨刀缓慢将肱骨凿断,注意保留肱骨内侧骨皮质尚许有些相连,拿出凿断的三角形,用直径1cm的两头尖的克氏针紧贴三角形缺损的近端,通过远侧截面的中央逆行钻入并从肱骨内髁外侧穿出。将电钻换到肘关节内侧,将上述克氏针退出到截骨远端截面备用(图12.41.3.4-5A)。然后将前臂外展、外旋,矫正肘内翻及前臂旋前畸形,将内侧备用之克氏针通过截骨端钻透截骨近端骨皮质。再从外髁外侧向内上髁方向钻入另一根克氏针,将截骨端交叉固定(图12.41.3.4-5B)。

12 中注意要点

1.截骨时注意骨刀要垂直,避免凿下的楔形骨块前、后面不等宽,导致截骨端向前或向后成角。同时注意内侧楔形骨块的尖,一定要凿到仅剩内侧很少一点骨皮质为止。一般容易造成内侧截骨不到位,不利截骨端靠拢,并影响截骨精度。

2.向内侧逆行穿针时一定要明确尺神经沟的位置,确保在其上方穿出,以免损伤尺神经。为了减少损伤最好选用两头尖的克氏针。

13 术后处理

1.肘关节伸直位或屈曲30°,长臂石膏托固定3周,拔除克氏针后改为肘关节屈曲、前臂中立位石膏固定3~4周。解除固定后,开始肘关节功能练习

2.肘内翻截骨术的方法很多,应用最广泛的3个手术是单纯外侧楔形截骨术(切除楔形骨块)、穹隆截骨术和台阶式外侧楔形截骨术(切除楔形骨块)。单纯外侧楔形截骨术可能是最简单、应用最广的方法,在我国主要采用该方法;穹隆截骨术在日本和德国较为流行,而台阶式外侧楔形截骨术首先由Do Rosa于1988年报道(图12.41.3.4-6)。

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