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宫内节育器

1 拼音

gōng nèi jié yù qì

2 英文参考

intrauterine device (IUD)

我国开始引进和推广使用宫内节育器(intrauterine device,IUD)己30多年。一次放入宫腔,可避孕多年,是一种相对安全、有效、简便、经济的可逆节育方法,深受广大妇女的欢迎。据统计,我国占世界使用IUD避孕总人数的80%,是世界上使用IUD最多的国家。

内外已有数十种不同种类的宫内节育器,为了提高避孕效果,曾对节育器的形状大小、制作材料进行了多次改进。我国最早使用的金属单环已应用了30多年,其副反应小,但脱落率及带环妊娠率均较高,故于1993年停止生产。20世纪70年代后期发展了具有抗生育活性的含铜IUD。近期国内现有的IUD经专家论证,将TCu2OOB、TCu220C、TCu380A、MLCu 375及孕酮铜5种列为推荐的宫内节育器。

 

3 种类

大致可分为两大类。

1.惰性宫内节育器 为第一代IUD,由惰性原料如金属、硅胶、塑料尼龙等制成。国外主要为Lippes蛇形和Dukon盾形节育器;国内主要为不锈钢圆环及其改良品。

2.活性宫内节育器 为第二代IUD,其内含有活性物质如金属、激素药物及磁性物质等,藉以提高避孕效果,减少副反应。

(1)带铜宫内节育器

1)带铜T形宫内节育器(TCu-IUD),是我国目前临床首选的宫内节育器。带铜T形器按宫腔形态设计制成,以塑料为支架,纵杆上绕以铜丝,或在纵杆或横臂套以铜管。铜丝易断裂,现多改用铜套,使放置时间延长至15年。根据铜圈暴露于宫腔的面积不同而分为不同类型,铜的总面积为200mm2时称TCu-200,其他型号尚有TCu-220、TCu-380A等。带铜T形器在子宫内持续释放具有生物活性的铜离子,而铜离子具有较强的抗生育作用,避孕效果随着铜的表面积增大而增强,但表面积过大时,副反应也相应增多。T形器中以TCu-220应用最广,用生命表法统计其2年累积脱落率为6.55%,带器妊娠率为2.79%,因症取出率为14.71%,非因症取出率为6.77%,继续存放率为69.18%。T形器纵杆末端系以尾丝,便于检查及取出。TCu380A是目前国际公认性能最佳的宫内节育器,由美国、芬兰、加拿大制造,以聚乙烯为支架,内含少量钡,以便在X线下显影。TCu380Ag的铜丝内有银芯,能延缓铜的溶蚀,延长使用年限。

2)带铜V型宫内节育器(VCu-IUD):是我国常用的宫内节育器之一。其形状更接近宫腔形态,由不锈钢作支架,外套硅橡胶管,横臂及斜臂铜丝或铜套的面积为200mm2。其带器妊娠、脱落率较低,但出血发生率较高,故因症取出率较高。

(2)药物缓释宫内节育器

1)含孕激素T形宫内节育器:采用T形支架,缓释药物储存在纵杆药管中,管外包有聚二甲基硅氧烷膜,控制药物释放。孕激素使子宫内膜变化不利于受精着床,带器妊娠率较低;孕激素促使子宫肌安静,故脱落率也低。副反应如腹痛月经过多发生少,但易出现突破出血。目前研制的用左旋18甲基炔诺酮(LNG)代替孕酮,并以中等量释放(20μg/d),有效期估计为10年,已在包括我国在内的20个国家使用。其优点不仅妊娠率、脱落率低,且月经量少。主要副反应为闭经和点滴出血。

2)含其他活性物的宫内节育器:如含锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂及抗纤溶药物等,尚处于研究阶段。

3.第三代则IUD 已在研制。致力于降低脱落率和其他并发症。第三代IUD体积偏小,质地柔韧和容易放置,并能减少出血、疼痛等副反应。有比利时的锚式固定式IUD(无支架,表面积小,可弯曲,对子宫内膜刺激小,不引起出血、疼痛);产褥期运用的IUD(铬肠线作固定锚,在V型聚乙烯制的支架上绕铜丝)等。

 

4 避孕原理

1929年公认IUD有避孕作用以来,大量研究认为其抗生育作用是多方面的,主要是子宫内膜长期受异物刺激引起一种无菌性炎性反应白细胞及巨噬细胞增多,子宫液组成也有改变,可能起破坏胚激肽的作用,使受精卵着床受阻。异物反应也可损伤子宫内膜而产生前列腺素,前列腺素又可改变输卵管蠕动,使受精卵运行速度与子宫内膜发育同步,从而影响着床。子宫内膜受压缺血,激活纤溶酶原,局部纤溶活性增强,致使囊胚溶解吸收

带铜IUD所致异物反应更重。长期缓慢释放的铜被宫内膜吸收,局部浓度增高改变内膜依锌酶系统活性(如碱性磷酸酶碳酸酐酶),并影响DNA合成、糖原代谢雌激素摄入,使子宫内膜细胞代谢受到干扰,不利于受精卵着床及囊胚发育。铜还可能影响精子获能,增强避孕效果。

含孕激素IUD所释放的孕酮主要引起子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化,不利于受精卵着床,同时宫颈粘液变稠妨碍精子运行,还可对精子的代谢如氧的摄取及葡萄糖利用产生影响。

育龄妇女要求放置IUD而无禁忌证者均可放置。禁忌证有:①月经过多过频;②生殖急性炎症;③生殖器官肿瘤;④宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂;⑤严重全身性疾患;⑥子宫畸形

1.放置时间 常规为月经干净后3-7日放置,人工流产可立即放置,但术后宫腔深度应<lOcm为宜。产后一般在满3个月、剖宫产后半年放置。哺乳期放置应先排除早孕可能。

2.节育器大小选择 T型IUD依其横臂宽度(mm)分为26、28、30号3种。宫腔深度>7cm者用28号,≤7cm者用26号。

3.放置方法 外阴部常规消毒铺巾,双合诊复查子宫大小、位置及附件情况。阴道窥器暴露宫颈后,再次消毒,以宫颈钳夹持宫颈前唇,用子宫探针顺子宫屈向探测宫腔深度。一般不需扩张宫颈管,宫颈管较紧者应以宫颈扩张器顺序扩至6号。用放置器将节育器推送入宫腔,其上缘必须抵达宫底部,带有尾丝者在距宫口2cm处剪断。观察无出血即可取出宫颈钳及阴道窥器。

4.术后注意事项 术后休息3日,2周内忌性交及盆浴,3个月内每次经期大便时注意有无IUD脱落,定期进行随访。

 

5 宫内节育器取出术

1.取器适应证 ①因副反应治疗无效或出现并发症者;②改用其他避孕措施或绝育者;③带器妊娠者;④计划再生育者;⑤放置期限已满需更换者;⑥绝经一年者。如绝经年限较长,子宫已萎缩,难以取出,临床无症状者,可定期随访,暂不取出,以减少因取器困难而引起的并发症。

2.取器时间 一般以月经后3-7日为宜。取器前通过宫颈口尾丝或B型超声、X线检查确定宫腔内是否存在节育器及其类型。

3.取器方法 有尾丝者,用血管钳夹住后轻轻牵引取出。无尾丝者,先用子宫探针查清IUD位置,以长直血管钳放入宫颈管内夹住IUD纵杆牵引取出,多年前放置的金属单环,以取环钩钩住环下缘牵引取出,切忌粗暴用力。取器困难者可在B型超声监护下操作,也可暂予观察,下次经后再取。

 

6 宫内节育器的副反应

1.出血 常发生于放置IUD后一年内,尤其是最初3个月内。表现为经量过多、经期延长周期中点滴出血。出血系IUD的机械性压迫引起子宫内膜和血管内皮细胞损伤,释放大量前列腺素、纤溶酶原激活因子、激肽等物质,使血管渗透性增加,纤溶系统活性增加,导致月经过多。治疗需补充铁剂,并选用①吲哚美辛25-5Omg,每日服3次。②氨基己酸2-4g,每日服3次,7日为一疗程。按上述治疗3个周期仍未见效者,可能为IUD本身问题,应考虑取出或更换,仍无效应改用其他避孕措施。

2.腰酸腹坠IUD若与宫腔大小或形态不符,可引起子宫频繁收缩而致腰酸或下腹坠胀。

 

7 宫内节育器的并发症

1.子宫穿孔、节育器异位 引起穿孔原因为:①子宫位置检查错误,易从子宫峡部穿孔;子宫大小检查错误,易从子宫角部发生穿孔。②哺乳期子宫薄而软,术中易穿孔。穿孔后将节育器放入子宫外。确诊节育器异位后,应根据其所在部位,经腹(包括腹腔镜)或经阴道将节育器取出。

2.感染 无菌操作不严或因节育器尾丝导致上行性感染,以及生殖道本身存在感染灶等均可发生急性或亚急性炎症发作。病原体除一般细菌外,厌氧菌衣原体尤其放线菌感染占重要地位。一旦发生感染,应取出IUD,并给予抗生素治疗。

3.节育器嵌顿 由于节育器放置时损伤宫壁引起,也可因选用的节育器过大或具尖端部分,放置后引起损伤,致部分器体嵌入子宫肌壁。一经诊断应及时取出。若取出困难应在B型超声下或在子宫镜直视下取出IUD,可减少子宫穿孔机会。

 

8 宫内节育器的脱落与带器妊娠

1.脱落 由于未将IUD放至子宫底部,操作不规范,或IUD与宫腔大小、形态不符,均能引起宫缩将IUD排出。IUD制作材料的支撑力过小也易脱落。多发生于带器后第一年,尤其头3个月内,且常在月经期经血一起排出。有时带器者未能察觉,因此放器后第一年内应定期随访。

2.带器妊娠 由于IUD未放置到宫底部,或型号偏小而IUD位置下移,余下宫腔可供囊胚着床而妊娠;IUD嵌顿于肌壁或异位于盆腔或腹腔等情况,均可导致带器妊娠。

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