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宫内节育器放置术

1 拼音

gōng nèi jíe yù qì fàng zhì shù

2 英文参考

insertion of IUD

3 手术名称

宫内节育器放置术

4 宫内节育器放置术的别名

宫内避孕器放置术宫内避孕装置插入;insertion of intrauterine contraceptive device;IUD放置术

5 分类

产科/计划生育手术/宫内节育器

6 ICD编码

69.7 01

7 概述

宫内节育器(IUD)是我国计划生育节育措施的主要方法。因其简单、经济、安全、可复性好,已被中国广大妇女接受。

计划生育手术包括节育、绝育及复孕手术。节育手术常用的有宫内节育器放置术及取出术、早孕人工流产术中期妊娠终止术。绝育术是采用手术方法阻断生育能力达到永久性避孕的目的,女性常用的有输卵管结扎术。复孕术是对妇女因输卵管阻塞引起的不孕或因输卵管结扎术后由于某种原因要求再生育而行的精细的整形术,是属于计划生育范畴的一种手术。手术要求痛苦小、安全、可靠、副作用小、容易被接受,因而要严格掌握适应证。操作要求遵循准、轻、细的原则,尽量减少组织损伤,减少并发症。

节育器种类的不断更新。目的是寻求避孕效果更好、副反应更低的安全可靠的新方法。

目前已有数十种不同类型和开头的宫内节育器在世界范围内使用,新型的宫内节育器正不断地被研制开发,尽管形状各异,大致可分为两大类。

1.惰性宫内节育器 由惰性原料,如金属塑料、硅胶、尼龙等制成,带器妊娠率和脱环率高,已于1993年停止生产。

2.活性宫内节育器 目前国内外广泛使用的第二代节育器内含有活性物质,如金属、激素药物及磁性物质等,国内的商品有带铜IUD和含孕酮IUD两种。

8 宫内节育器

宫内节育器是放置在子宫腔内的避孕装置,它是一种只作用于局部、对全身功能无影响的有效的避孕方法,放置一次可使用多年,具有安全、有效、经济、简便、取出后不影响生育等优点,颇受育龄妇女的欢迎。使用宫内节育器已有数十年的历史,1909年里克特(Richter R)医生以肠线圈放入宫腔内作为避孕工具,20年后格拉芬伯哥(Grafenberg E)医生用银丝缠绕于蚕肠线外面成环形称为Crafenberg环,1934年日本太氏金属环问世,以后由于种种原因,宫内节育器的发展受到一定的限制,直到20世纪50年代末期又用聚氯乙烯材料制成各种不同类型的宫内节育器,在临床上广泛应用。目前全约有6000多万妇女使用这种避孕方法,由于不断研究、改进,宫内节育器有了很大发展,在计划生育中占有重要的地位。

宫内节育器通常以不锈钢、塑料、硅橡胶等材料制成,有的还带铜、锌或孕激素等活性物质,可归纳为两大类:即隋性宫内节育器和活性宫内节育器。

8.1 1.惰性宫内节育器

以不锈钢丝、聚乙烯塑料和硅橡胶制成,有金属单环、不锈钢麻花环及宫型环等。

不锈钢节育环:亦称金属单环(图11.3.1.1-0-1),环的外径分19、20、21、22、23、24mm等型号,此环经临床应用观察无腐蚀、变质,可放置20年以上。

不锈钢麻花环(图11.3.1.1-0-2):环的外径18~25mm等8种规格,放取时需稍扩张宫颈。

不锈钢宫型环(图11.3.1.1-0-3):形如宫腔,适应子宫的动态变化。

钢塑混合环(图11.3.1.1-0-4):内为尼龙环,外绕不锈钢丝,尼龙环呈车轮状,中间有支架分20、21、22、23mm四种型号,放取时亦需扩张宫颈。

节育花:塑料含33%硫酸钡,呈3个花瓣状,内圈,边缘有小刺(图11.3.1.1-0-5)。

其他:高支撑力不锈钢圆环(图11.3.1.1-0-6)。

8.2 2.活性宫内节育器

由于惰性IUD的失败率较高,副反应较大,如出血疼痛等。20世纪70年代以来Lipper等通过动物实验研制出含铜IUD,这使IUD的可靠性明显升高。活性IUD除具惰性IUD的特点外还有化学的避孕作用。带有铜、锌、孕激素、止血药物及磁性材料等活性物质,通过在体内释放这些活性物质,增加避孕效果。如含铜IUD的Cu2+改变了子宫内膜碱性磷酸酶的活性,此酶与子宫的营养有关,从而影响了子宫内膜与孕卵的同步发育,Cu2+具有杀精子细胞毒性作用,还有破坏在输卵管内受精前的精子,使精子首尾分离而起到干扰受精的作用:含孕激素的IUD,将甾体激素用于IUD,不但可以减少由全身用药所引起的副反应,还可减轻药物由肝脏分解而增加肝脏的负担,这种IUD长期小剂量释放孕酮,直接作用于局部,在不提高血中孕酮含量的情况下,使子宫内膜出现腺萎缩,间质蜕膜化,碱性磷酸酶和β葡萄糖醛酸酶降低,而酸性磷酸酶增加,这样就不利于孕卵着床。此外,孕激素还可抑制精子对氧的摄取及对葡萄糖的作用。带铜的T型IUD有:塑料支架呈T形,外绕铜线,按带铜的面积(mm2)不同,分有Tcu200(图11.3.1.1-0-7)、Tcu220型(图11.3.1.1-0-8)、Tcu380A(图11.3.1.1-0-9)等类型。其优点是适应子宫腔的形态,不易脱落,较易取放;缺点是子宫出血的发生率高,T型的横臂有可能刺入子宫壁内。其他还有含消炎痛的IUD以及含止血药6-氨基己酸EACA)的IUD等。

GyneFix IN IUD(图11.3.1.1-0-10),有学者认为放置IUD后出血、疼痛是由于支架对子宫内膜的损伤及宫腔形态的不适应所致。因而设计一种新型的无支架含铜IUD,由于没有支架,理论上可减少支架与宫腔形态不适应造成的子宫收缩疼痛。CyneFix IN IUD由6个高纯度铜套组成,每个铜套长5.0mm,直径2.2mm,铜表面积为330mm2,铜套由聚丙烯手术线串在一起,最上面和最下面的铜套均固定在手术线上以防脱落。由于铜套是由手术线串连,具有随意弯曲性,可适用于任何大小和形态的子宫放置,手术线的上端有一个小结,套在IUD置入器其顶端的切迹上,在放置时将放置器刺入子宫底部基层内1cm以固定。

硅橡胶带铜V型宫内节育器:简称vcu220(图11.3.1.1-0-11),以不锈铜作支架,外套硅橡胶管,管外绕有表面积200mm2的铜丝。按横臂的宽度可分为24、26、28mm2三种型号,一般可放置5年以上,带有尾丝,取出方便。

多负荷宫内节育器:其中直杆上有铜丝250mm2或375mm2,两侧臂柔软,可弯曲,附有鳍状突出物,分375型(11.3.1.1-0-12)、250小型(11.3.1.1-0-13)二种,其特点是当两侧臂受宫缩压力时,能将节育器推向并固定在宫底,可减少脱落。目前已被认可的有ML375型IUD。

其他:还有含消炎痛的节育器以及含止血药6-氨基己酸(EACA)的节育器等。

9 宫内节育器放置术的适应证

凡育龄妇女要求放置宫内节育器(IUD)而无禁忌证者均可放置。

10 宫内节育器放置术的禁忌证

1.严重全身性疾患。

2.急、慢性生殖炎症。急、慢性盆腔炎阴道炎,急性宫颈炎及严重的宫颈糜烂都不宜放置。

3.生殖器官肿瘤恶性肿瘤子宫肌瘤致子宫变形月经多者。

4.子宫畸形子宫发育异常 双子宫未明确类型者不能放置。

5.宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。各种原因引起的子宫颈内口松弛或Ⅱ~Ⅲ度子宫脱垂者。

6.宫腔小于5.0cm或大于9.0cm,不宜放置,但人工流产术后及产后放置例外。

7.生殖器官炎症 急、慢性盆腔炎,阴道炎,急性宫颈炎及严重的宫颈糜烂都不宜放置。

8.月经失调 频发月经、月经过多、不规则阴道流血或有严重痛经者。

9.妊娠期

11 准备

1.术前检查详细询问病史、末次月经日期及妇科检查,化验阴道滴虫、真菌、阴道清洁度,必要时宫颈刮片查癌细胞。凡是有滴虫、真菌者需治愈后再放置。

2.测体温脉搏,必要时作全身体格检查

3.时间选择

①月经干净后3~7d;

②产后满3个月、剖宫产术后6个月;

③人工流产术后、正常分娩胎盘娩出后,剖宫产时如无异常均可放置;

哺乳期闭经者应除外妊娠后再放置;

自然流产或中期妊娠引产后需待下次月经净后3~7d放置。

4.器械 阴道窥器、消毒钳、子宫颈钳、子宫探针、宫颈扩张器3~6号一套,放置环、取环器、小刮匙等消毒备用。

5.节育器的消毒 金属类煮沸或高压消毒或用75%乙醇浸泡30min。塑料或尼龙类用75%乙醇或1∶1000新洁尔灭溶液浸泡30min。

6.术前排空膀胱

12 放置时间

常规放置时间为月经干净后3~7日。上海宫内节育器协作组推广6种时期上环是安全可行的。即:

1.产时。

2.剖腹产时。

3.产后30~70天。

4.中期妊娠引产后。

5.人工流产后。

6.月经第3~5天。

13 麻醉与体位

一般不需麻醉,宫颈过紧者可用0.3%丁卡因棉签放入宫颈管内1~2min作黏膜表面麻醉。取膀胱截石位

14 手术步骤

(1)按常规消毒外阴道,铺无菌巾。

(2)阴道检查复查子宫大小、位置、倾屈度及附件有无异常。

(3)用阴道窥器扩张阴道,暴露出宫颈,拭净宫颈分泌物,用碘酒、乙醇消毒宫颈,以碘酒、乙醇棉签消毒宫颈管。

(4)钳夹宫颈前唇,呈水平位向外牵拉,若子宫过度前倾,则钳夹子宫颈后唇向前牵拉,以减小子宫体与子宫颈的角度。

(5)左手扶持宫颈钳,右手持子宫探针,顺着子宫方向轻轻探入宫腔直达宫底,测量宫腔深度(图1),并轻轻向两侧摆动,估计宫腔宽度。

(6)根据子宫的大小选择相适应的节育器型号。金属单环和钢塑合环的型号选择参考表1。

(7)置入节育器:将选好的节育器置于放环器(上环叉或上环钳)上(图2),顺宫腔方向轻轻送入宫腔直达宫底部(图3),在通过子宫颈内口时,上环器略放平,与宫腔纵轴一致,以防环在宫腔内扭曲,将环放至宫底后,退出放环器。带尾丝的节育器则将尾丝露出宫颈口外2cm,其余剪除。节育花及V型、T型节育器的放置与节育环放置不同,即将节育器放入置入器的套管内,再把中轴插入套管,顶端与节育器接触,将套管置入器顺宫腔方向放入达宫底中央,然后固定中轴,再轻轻将套管退出,最后取出中轴(图4)。

(8)GyneFixINIUD放置方法:①常规消毒后查明子宫位置,用组织钳夹住子宫颈前唇或后唇(前位子宫夹宫颈后唇,后位子宫夹前唇)。拉直子宫轴,用专用子宫探针探查宫腔。②握住放置器后端从包装内取出IUD及放置器。③调整定位柄到所测深的子宫腔长度的位置。为排除子宫底部组织弹性的影响,设定的长度比测定的子宫腔深度长0.5cm。④将放置器通过子宫颈直到放置管顶端接触到子宫底,继续向前轻轻推进放置插入至全长1cm。此时插入针和IUD上的手术线小结同时插入子宫肌层(图5)。⑤再固定放置器使其紧紧的抵住子宫底的同时,慢慢抽出放置插入器,然后慢慢抽出放置管。轻轻地拉一拉尾丝以确定IUD的尖端是否固定于子宫底肌层内。然后在距子宫外口1.5~2.0cm剪断尾丝(图6)。

(9)观察宫腔如无出血,拭净宫颈及阴道,取出宫颈钳及阴道窥器。

15 术中注意要点

(1)严格无菌操作,防止感染

(2)钳夹宫颈时,避免钳夹宫颈内膜。

(3)放置节育器应顺子宫倾屈方向放入,尽量拉直宫体和宫颈的角度。置入器要一次抵达宫底,中途不可停顿,若遇有阻力应立即退出,重新探清宫腔方向后再放置,以防子宫穿孔

(4)哺乳期子宫小而软,易发生穿孔,操作更应轻柔。

(5)因宫颈过紧置入困难者,可用宫颈扩张器扩张。

(6)GyneFixINIUD的放置不同于一般的IUD,要求有经过专业训练的专业人员放置。

16 术后处理

(1)术中操作困难,多次反复放置,有感染可能者,给予抗生素预防感染。

(2)术后适当休息,2周内不做剧烈活动及负重劳动。

(3)术后2周内禁止性生活和盆浴。

(4)放环后初3个月,每次月经后应做B超X线检查,观察节育器的位置。

17 副作用、并发症及防治

1.疼痛 子宫排异性收缩常引起疼痛,特别是在选择的节育器过大或未放入宫底时,疼痛强烈明显,应取出或更换一枚较小型号IUD。

2.出血 放器后有少量不规则出血是IUD与子宫壁接触引起子宫收缩,内膜局部破损所致,无需处理。若出血量多或月经量过多,出血时间长,应警惕伴发感染的存在。必要时将IUD取出,同时给予抗炎治疗。

3.感染 术后2~3天感下腹隐痛逐渐加剧,且体温升高,阴道内有血性排液,明确诊断后,应取出IUD并予以抗感染治疗。感染多由于操作不当或放置后未注意卫生引起,所以操作过程中要严格遵守无菌原则。一旦合并感染,积极给予抗炎治疗。

4.子宫壁损伤 IUD造成子宫壁的损伤可为完全性穿透或部分嵌顿于子宫壁内,多出现在下列几种情况:

⑴未查清子宫位置与屈度。

⑵操作粗暴:好发于哺乳期的子宫,IUD从宫底尤其二角部穿出。一经诊断IUD异位应及时取出,根据异位位置经腹或经阴道取出。

5.节育器嵌顿 IUD过大、断裂致IUD部分或全部嵌入肌壁,一旦发现应及时取出。

6.脱环和带器妊娠 多和术者的技术熟练程度、选用IUD的大小及制作的材料有关。受试者宫口过松、体力劳动过强、过大及放置IUD后月经过多也易造成IUD脱落。IUD未放置到宫底或IUD过小,位于子宫腔的下方或一侧,IUD异位及子宫畸形,哺乳期放置均可导致带器妊娠。若多次脱落或带器妊娠应劝其改用其它避孕方法。

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