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功能性颈淋巴清扫术

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2 功能性颈淋巴清扫术的别名

功能性颈清扫术;功能性颈淋巴结清扫术;功能性颈部淋巴结清扫术保守性颈清扫术

3 分类

口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/颈淋巴结清扫术

4 概述

功能性颈淋巴清扫术用于口腔颌面部恶性肿瘤的手术治疗。

原发于头颈部和口腔颌面部的恶性肿瘤,其转移途径多经淋巴系统,首先表现为颈部淋巴结的转移,此种颈淋巴结转移灶对放射线和化学药物均不敏感,治疗效果往往不够理想颈淋巴清扫术是根治头颈部和口腔颌面部恶性肿瘤的一种不可缺少的、有效的方法。在临床上常根据病人全身和局部情况以及有无转移灶等具体分析、研究来确定淋巴清扫术的范围。其命名则根据淋巴清扫的范围,局限于颌下区、舌骨以上区域者称舌骨上区淋巴清扫术;手术局限于肩胛舌骨肌以上范围者称肩胛舌骨上淋巴清扫术;而清除全颈淋巴结者则称全颈淋巴清扫术。全颈淋巴清扫手术仅限于一侧者,称一侧颈淋巴清扫术;而双侧手术者称双侧颈淋巴清扫术(无论一次手术或分期手术皆然)。若颈淋巴清扫与原发癌灶同时手术切除者则称联合根治术。此外,在临床上还对恶性程度高、分化差、病情发展迅速的癌瘤,即使未查见有转移增大的淋巴结,也进行颈淋巴清扫术,这种手术称为选择性淋巴清扫术。相反在临床上已证实或者高度怀疑有颈淋巴结转移后所进行的淋巴清扫术,称为治疗性颈淋巴清扫术

颈部的解剖层次(图10.4.3.8.4-0-1~10.4.3.8.4-0-5)。

经典的颈淋巴清扫术依据颈部淋巴组织与周围组织的密切解剖关系,强调为达到彻底治疗,减少复发和转移的目的,必须作颈部组织的整块切除。这样就必然牺牲胸锁乳突肌、颈内静脉副神经等颈部重要组织结构,继而出现功能形态上难以恢复的后遗症。为避免颈淋巴清扫术的后遗症,提高病人的生存质量,1967年Bocca提出了保留副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌的术式,逐渐被多数学者所公认,由于此术式避免了术后的一些功能上的障碍,故被定名为功能性颈淋巴结清扫术(1975)。本节仅论述该术式的特点和要点(图10.4.3.8.4-1)。

5 适应

功能性颈淋巴清扫术适用于:

1.口腔颌面部恶性肿瘤原发灶已被控制或能够彻底切除,颈部淋巴结检查未触及或已轻度肿大但可活动,怀疑为转移,但无远处转移者,即颈部淋巴结局部为N0、N1的病例。

2.同侧或双侧颈部淋巴结肿大,无论估计有无转移,临床上副神经尚未受累的病例。

3.临床上颈部淋巴结肿大、固定、但经术前放疗后体积减小,活动度增加的病例,也可考虑作功能性颈淋巴结清扫术。

6 禁忌症

除全身和局部情况不适于作颈部淋巴结清扫术者外,对在临床上已确定为同侧、对侧或双侧颈部淋巴结转移的病例应作为功能性颈淋巴结清扫术的禁忌,而应行根治性颈淋巴清扫术

7 术前准备

全身检查,必要的化验检查,备血,均同于根治性颈淋巴清扫术。

8 麻醉体位

常规选用气管插管全身麻醉,取仰卧位,肩部垫高,头偏健侧,即可获良好显露。

9 手术步骤

1.切口  以选择T形或矩形切口为宜。

2.翻瓣和结扎颈外静脉方法如前所述。

3.翻起胸锁乳突肌  沿胸锁乳突肌两侧纵行切开筋膜并充分游离该肌,于锁骨上方约2cm处分别钳夹其锁骨、胸骨头,切断、结扎,继而将该肌自下而上分离翻起,直至乳突部。切断肩胛舌骨肌肩胛头,在锁骨上缘处自下而上分离清扫颈深筋膜中层内的脂肪和淋巴组织。

4.显露并游离颈内静脉  在颈动脉三角区清扫颈动脉鞘鞘膜外的脂肪和淋巴组织后,仔细切开该鞘膜,沿颈内静脉两侧自下而上解剖、分离,充分游离后以静脉拉钩将颈内静脉拉向前内方,继而清扫鞘内血管旁的脂肪和淋巴组织,结扎、切断颈内静脉的各分支。

5.显露并保护副神经  在颈后枕三角区沿斜方肌前缘解剖,于中、下1/3交界处觅得副神经,并沿该神经分离、清扫其周围的脂肪、淋巴组织,直到颅底。

6.功能性颈淋巴结清扫术保留副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌的目的至此已经达到,按根治性颈淋巴清扫术的手术步骤和要求清扫其他各区,并将需清除的组织整块切下。

7.冲洗伤口、止血后,将胸锁乳突肌复位,并将其下端与其在锁骨上的残端缝合。

8.常规置负压引流管无菌敷料包扎。

10 中注意要点

1.本术式的目的是既保留副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌,又彻底清除颈部淋巴组织,所以必须认真、仔细操作,保护好易损伤的副神经和颈内静脉,否则不能保留。颈部淋巴结与颈内静脉关系密切,两者伴随依存,本术式的特点就是要保留颈内静脉,但在保留的同时切不可忽略对淋巴组织的清扫,否则就失去了保留静脉达到术后有良好功能的目的。对胸锁乳突肌应保证其完整无损,不能为图方便任意将其切断后再缝合。为达此目的,就必须保持颈深筋膜浅层的对其包绕,否则肌肉纤维松散而致术后萎缩或形成瘢痕条索。

2.在分离胸锁乳突肌并向后上翻起时,在颈中部应注意勿损伤副神经及其进入胸锁乳突肌的分支。

3.在游离颈内静脉时,需结扎其分支,但应注意,对计划作游离组织瓣移植者,应根据需要保留甲状腺上静脉和面总静脉,以备吻合之用。

4.胸锁乳突肌的下端也可不予切断,仅作游离后牵拉开,但增加了手术难度。

5.术中不宜结扎切断供养胸锁乳突肌的枕动脉。

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