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骨骺牵拉延长术

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1 手术名称

骨骺牵拉延长术

2 骨骺牵拉延长术的别名

骨骺牵拉下肢延长;骨骺牵伸下肢延长术;骨骺牵伸延长术下肢骨骺牵开延长

3 分类

骨科/瘫痪性疾病手术/下肢不等长矫正

4 ICD编码

78.3001

5 概述

骨骺板在组织学结构分为静止细胞层、增殖细胞层与肥大细胞层。后者又分为成熟层、退变层和临时钙化层。增殖细胞层一侧的营养来自骨骺动脉分支,临时钙化层一侧营养主要由髓腔动脉干骺端支血管网供给(图3.25.7.3-1)。骨骺牵伸延长术是用外固定器的牵伸力将骨骺板拉开,逐渐加大分离的间隙,以达到延长肢体的目的。由于退变层的抗拉强度最为脆弱,骨骺分离平面总是在退变层,或在与临时钙化层交接处。因此,骨骺牵伸分离一般并不损害增殖层细胞的增殖能力,亦不破坏两侧的血液供应。缓慢的逐渐牵引将不造成骨膜撕裂,延长区是在完整的骨膜套内形成新骨,新骨生长快质量好,并有延长幅度大的优点。国内报道最大延长度13.5cm,延长率为原骨长度84.3%。

骨骺牵伸分离有可能并发骺板生长功能损害或骺板早闭。1986年,DeBastiani报道用每天0.5mm速度牵拉不发生骺板分离,在动物与人均达到延长肢体的目的,但延长侧骺板生长速度均慢于健侧。目前临床上仍主要采用骨骺牵伸分离的方法延长肢体,为弥补骺板生长速度减慢,可根据年龄、肢体短缩病因、病人自己与父母身高关系推算结果等综合因素,适当过度延长患肢。手术相关解剖见下图(图3.25.7.3-2,3.25.7.3-3)。

6 适应

骨骺自然融合前的1~2年为骨骺牵拉延长术最适宜的年龄适应证;其他适应证和肢体延长术总的原则基本相同。

7 禁忌症

1.骨骺已经开始出现融合者不可施行骨骺牵伸延长术,10岁以下儿童亦不宜施行本术,骨髓牵伸延长可造成骺板生长功能损害或过早融合,使获得的延长度部分丧失或完全丧失。

2.和其他肢体延长术基本相同。

8 术前准备

1.对拟行穿针的骨骺做X线垂直投照正位与侧位片,以确认骨骺板尚未融合。

2.选择交叉穿针的半环槽式外固定器,准备直径2.0~2.5cm骨圆针6根与手摇骨钻。

9 麻醉体位

一般儿童宜用全身麻醉,年龄大的儿童可采用硬脊膜外麻醉。仰卧位,适当垫高患肢。

10 手术步骤

10.1 1.穿针

骨骺端与骨干各用2根骨圆针,在同一平面交叉成25°~45°穿放。如为胫骨骺牵伸延长,则骨干部位的穿针应有一根同时穿过腓骨。牵伸胫骨下端骨骺时还必须用另一根钢针在腓骨下端骨骺部将外踝固定于距骨。骺端钢针最好是在骺线旁侧1~2cm处穿过,因此宜在X线控制下穿针,以防误入关节腔或骨骺板。股骨下端骨骺牵伸延长由于局部解剖关系,易造成膝关节屈曲功能严重受限,应尽可能少选用(图3.25.7.3-4~3.25.7.3-6)。

10.2 2.组装外固定器

穿针后将环式稳定器套放于肢体,再用螺杆连接固定弓环,最后用弓槽内的固定夹将钢针牢牢固定。

10.3 3.延长

手术后2~3d开始以每日1mm速度延长,但每日的延长量分2~4次完成,延长达6cm后宜减慢速度,直至达到预期的延长度。

11 中注意要点

1.骨骺穿针定位要准确,宜在X线控制下穿针。骨骺和骨干两组钢针的间距不宜<10cm,以保证皮肤较好的适应牵伸延长。

2.骨骺分离时多伴有突然剧痛。一旦出现骨骺分离,即暂停延长,待急性创伤反应消失再重新开始延长。

3.小腿延长者膝部有力线畸形宜选用胚骨上端骨骺,以便在骺分离区同时矫正力线畸形,否则宜选择胫骨下端骨骺牵伸延长。

4.穿于胫骨干的钢针必须有1根同时固定胫腓骨,以防外踝上移。

12 术后处理

1.定期更换敷料,保持针孔清洁干燥

2.早期功能锻炼,有膝关节屈曲挛缩表现时用沙袋压膝,夜晚用石膏托临时固定。

3.术后每2周摄X线片1次,以核实延伸长度,停止延长后每月1次。

4.新干骺端骨愈合标准是有明确的连续性骨皮质形成。延长5cm者一般术后6个月拆除外固定器开始逐渐负重,延长数每增加1cm,开始负重的时间向后顺延1个月。

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