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后路颈椎间盘突出髓核切除术

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2 后路颈椎间盘突出髓核切除术的别名

后路颈椎间盘突出切除术;经皮后路颈椎间盘突出切除术

4 ICD编码

80.5102

5 关于椎间盘突出

椎间盘突出是临床常见疾病。解剖上,除颈1~2和骶椎之间无椎间盘外,其他脊椎椎体之间均有椎间盘。它由髓核、纤维环和上下软骨板三种结构所组成,为人体脊柱运动和对抗纵轴压力的重要组成部分。20岁以后,椎间盘的含水开始减少,弹性亦逐渐减小,一旦外力突然作用于脊柱,它不能将压力均匀分散,在负荷大的部位纤维环部分或全部破裂,如后纵韧带完整,髓核即向椎管内膨出,称为椎间盘突出;有时后纵韧带亦被撕裂,髓核即移行到硬脊膜外腔,即为髓核脱出(prolapse)(图4.16.1-0-1,4.16.1-0-2)。

椎间盘突出可以发生在任何一个椎间盘,但无论在颈椎胸椎和腰椎都是以其下部脊椎的椎间盘突出为多见。各部脊椎椎间盘突出的发生率以腰椎间盘突出为最多,约占椎间盘突出的85%,其次为颈椎间盘突出,约占15%,胸椎间盘虽有12个,但发生椎间盘突出的却很少,Patterson等(1978)统计仅占0.15~8%。椎间盘突出的分型大多分为:①外侧型;②旁中央型或腹外侧型;③中央型(图4.16.1-0-3A、B、C)。

近年来,由于神经影像学的发展,又发现了腰椎间盘的远外侧型突出(far lateral protrusion),即突出的部位在关节面的前外侧,手术时易被忽略,也是腰椎间盘突出病人术后症状无改善的原因之一。

腰椎间盘突出在诊断上需注意与侧隐窝狭窄综合征相鉴别。除脊柱X线平片外,CT横断层面、CT-脊髓造影和MRI检查均有助于本病的诊断和鉴别诊断。临床表现中,中央型突出者,在颈椎和胸椎分别表现为四肢瘫截瘫,以及受累平面下感觉括约肌功能障碍;在腰椎表现为两小腿和脚麻木、无力,大小便失禁。旁中央型突出者,在颈椎和胸椎表现为脊髓半侧损害综合征;在腰椎表现为一侧下肢麻木、无力的多神经根和马尾神经受累症状。外侧型突出者,在颈椎表现为肩臂放射痛,在胸椎表现为肋间神经痛,在腰椎表现为坐骨神经痛

本病的外科治疗始于20世纪40年代,我国于50年代初开展手术治疗,最初方法大多是经同侧病变椎间隙的椎板开窗,或切除半侧椎板和黄韧带,再切除髓核。颈椎间盘突出手术也是经后方入路,以牙科钻或咬骨钳行椎板开窗,切除压迫神经根的髓核。段国升等(1953)也报告了颈椎和腰椎椎间盘突出的切除手术。这种椎板钻孔法至今仍是外侧型颈椎间盘突出手术的理想入路。Cloward(1958)首先报告采用自己设计的可调节钻入深度圆钻和取骨的环钻等一套器械,经颈前入路切除压迫颈髓的中央型突出的椎间盘组织,手术安全,疗效好,目前,国际上应用比较普遍。王宝华(1963)也报告了前路手术。胸椎间盘突出切除术最初也是行椎板切除,经脊髓旁切除其前方的间盘组织,但由于胸椎椎管较窄,术中长时间牵拉和压迫脊髓,一些作者报告疗效颇不理想。Crafoord(1958)和Hulme(1960)分别报告经胸和经椎管外侧壁入路切除压迫脊髓的胸椎间盘突出,取得良好效果,目前,仍以经胸腔入路,切除脊髓前方的髓核应用比较普遍。

近年来,随着影像诊断学的发展,显微外科的临床应用和新型、适用的手术器械研制,各部位椎间盘突出诊断的准确性和手术效果均有明显提高,远外侧型腰椎间盘突出手术方法,亦取得良好效果。当前,借助内镜切除颈、胸和腰椎间盘突出日渐增多,但Dickman强调术者必须经过专门训练,并在有经验的专家指导下开展工作(图4.16.1-0-4,4.16.1-0-5A、B、C)。

6 概述

经后方入路切除颈椎间盘突出是20世纪40年代开始的,主要用于肩臂部疼痛的外侧型颈椎间盘突出病人。Spurling等(1953)曾使用牙科钻在椎板和关节面之间钻孔,Scoville称之为锁孔开窗术(key hole foramenotomy),有的作者也采用半椎板切除,甚至包括关节面的大部或全部切除。一般认为一侧关节面全切除可影响颈椎的稳定性。许多作者又采用颈椎前方入路切除各种类型的颈椎间盘突出,但前路手术用于神经受压的外侧型病人,手术似嫌过大。故至今许多作者如Raynor等(1985)、Colias等(1987)和Aldrich等(1990)仍主张后路手术,尤其应用显微外科技术。手术创伤性小,住院时间短,术后可早期康复(图4.16.1-1,4.16.1-2)。

7 适应

后路颈椎间盘突出髓核切除术适用于颈椎间盘突出外侧(或后外侧)型,引起严重的肩臂部疼痛,患肢麻木、无力,经保守疗法无效者。

8 禁忌症

1.颈椎间盘突出的中央型和旁中央(或腹外侧)型,后路手术损伤性大。

2.脊髓型颈椎病,经后路手术困难。

9 术前准备

1.全身一般性准备  根据病情与检查,积极改善病人的全身情况,给予各种必要的补充与纠正。

2.有便秘者,术前给予缓泻剂,术前夜给予灌肠。有排尿障碍者,术前应导尿,留置导尿管。

3.术后需俯卧者,应提前进俯卧位训练,使病人能适应此卧位

4.术前晚给予镇静剂,苯巴比妥0.1g。

5.术前6~8h内禁食。

6.术前日准备手术野皮肤清洗剃毛,范围要超过切口四周15cm以上。

7.根据麻醉需要,给予麻醉前用药

8.术前定位  术前应定出预定切除椎板的脊椎位置,最简便的方法是根据体表标志定位。由于体形的差异,标志定位可能有1~2个棘突的误差。为避免误差,可先根据体表标志定位,再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字,摄X线片后,从X线片上铅字的位置核定手术部位。

11 手术步骤

11.1 1.手术切口

颈后部中线切口,长6~8cm,显微手术时切口4~5cm即可。

11.2 2.术中定位

根据第7颈椎棘突的表面解剖,在估计的病变平面,以注射针头刺入棘突间韧带内1~1.5cm深,摄颈椎X线侧位片,即可确定病变椎间隙。

11.3 3.显露椎板和关节面

骨膜起子将椎旁肌由棘突和椎板剥离向外到关节面,显露病变椎间隙上下各半侧椎板,应用单侧自动牵开器将椎旁肌牵向外侧,剥离并切除附于关节面的软组织。

11.4 4.锁孔样开窗

以高速微型钻在椎板与关节面相邻处钻孔(图4.16.1-3),关节面内侧部切除不超过全关节面的1/2,形成约1cm直径的骨窗。

骨窗形成后,切除黄韧带,硬脊膜外脂肪亦应切除。小心不损伤静脉丛,一旦静脉丛出血,出血量常很多,可以双极电凝止血,亦可以带尾线棉片压迫止血。显露硬脊膜囊的外侧部和神经根袖套,粗大的感觉根在浅部,细的运动根在深处,被突出的椎间盘组织挤压很紧(图4.16.1-4)。

11.5 5.髓核切除

一般将神经根牵向上,椎间盘突出的部分可以切开,但根据近年来的资料,许多病人的术中所见是髓核或其碎片已经从纤维环和后纵韧带的破口处脱出,容易以髓核钳切除,再检查邻近的硬脊膜外腔有无分散的髓核碎片,椎间隙破口有无突出的髓核组织,发现时一并摘除,但一般不主张进入椎间隙深部切除椎间盘组织。

11.6 6.缝合切口

逐层缝合深筋膜、皮下组织和皮肤。

12 中注意要点

1.术中不要过度用力牵拉硬脊膜囊,并按时松开压板数分钟,防止颈髓受压过久,术后神经症状加重。

2.从纤维环和后纵韧带破口脱出到硬脊膜外腔的髓核组织和其游走较远的碎片应注意寻找,避免遗漏,影响术后疗效。

13 术后处理

1.术后仰卧或侧卧,最好卧硬板床。翻身时应使身体平直,避免扭曲。

2.术后应严密观察有无肢体功能障碍加重,感觉平面有无上升下降,如有上升,表明脊髓功能有进一步损害,应积极找出原因,及时处理。颈椎手术者应密切注意呼吸情况。

3.注意创口引流有无脑脊液流出,如脑脊液流出较多,应考虑提前拔除引流。一般引流在术后24~48h拔除。

4.有截瘫者应按截瘫护理。

5.高颈段手术后,有时可发生中枢高热,应及时处理。

6.术后带硬领4~6周。

14 并发症

1.术中因神经根受过度的牵拉引起术后肢体麻木、无力,多为暂时性。

2.硬脊膜外血肿  椎旁肌肉椎骨和硬脊膜外静脉丛止血不彻底,术后可形成血肿,造成肢体瘫痪加重,多在术后72h内发生。即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象,应积极检查,清除血肿,彻底止血。

3.脊髓水肿  常因手术操作损伤脊髓造成,临床表现类似血肿。治疗以脱水激素为主;严重者如硬脊膜已缝合,可再次手术,开放硬脊膜。

4.脑脊液漏  多因硬脊膜和(或)肌肉层缝合不严引起。如有引流,应提前拔除。漏液少者换药观察,不能停止或漏液多者,应在手术室缝合漏口。

5.切口感染、裂开  一般情况较差,切口愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外,应积极改善全身情况,特别注意蛋白质多种维生素的补充。特殊部位如肩胛之间,应加强肌肉层缝合。

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