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胫骨结节骨骺炎

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1 概述

胫骨结节骨骺炎又称胫骨结节骨软骨病,或胫骨结节骨软骨炎无菌坏死、牵引性骨骺炎。1903年,Osgood首先报道了一些胫骨结节部分撕脱的病例,不久,Schlatter又提出本病是胫骨上端骨骺的舌状下垂部分的骨骺炎,故本病亦称Osgood-Schlatter病

胫骨结节骨骺炎是由于股四头肌的长期、反复、猛烈的收缩暴力,通过髌骨和髌韧带集中于胫骨结节骨骺,使其发生慢性损伤,以致骨骺缺血坏死而引起的临床症状。是一种少年的疾患,患儿的胫骨结节变大伴疼痛。其临床表现主要为胫骨结节部位疼痛、肿大和压痛,无明显功能障碍。病人多有外伤史。本病多见于10~15岁的青少年,男多于女,多为单侧,亦可双侧(约占30%),好发于喜爱剧烈运动(如跑跳、球类等)的中学生,发病缓慢。可并发高位髌骨和膝反屈。胫骨结节骨骺炎不治可自愈,骨骺骨化后,症状自消,但时间较长。对症治疗,常能奏效。治疗无效或明显畸形者,可行手术治疗,疗效良好。

2 疾病名称

胫骨结节骨骺炎

3 英文名称

osteochondritis of tibial tubercle

4 胫骨结节骨骺炎的别名

aseptic necrosis;epiphysitis of tibial tuberosity;Osgood-Schlatter disease;Osgood-Schlatter病;osteochondritis;traction epiphysitis;奥-施二氏病胫骨粗隆骨软骨病;胫骨结节骨软骨病

5 分类

1.骨科 > 四肢疾患 > 骨软骨病 > 非关节骨软骨病

2.风湿科 > 骨与软骨疾病

6 ICD

M93.8

7 流行病学

胫骨结节骨骺炎好发于10~15岁的爱好剧烈运动特别是跑跳类运动的少年,患者男多于女,一侧发病者多见,双侧发病的约占30%。

8 胫骨结节骨骺炎的病因

胫骨结节骨骺是胫骨上端骨骺向前下方延伸的舌形突起(图1)。此骨骺为一牵伸骨骺,有髌韧带止于其上,使它承受经常的牵伸张力。胫骨结节骨骺约在11岁时出现胫骨骨突骨化中心,约16岁时,结节的骨化中心与胫骨上端骨骺的骨化中心融合。18岁时,胫骨结节与胫骨上端融合。在18岁以前,该结节与主骨之间有一层增殖的软骨联系。在软骨下方,新骨比较薄弱。股四头肌是人体最强大的肌肉,但它的附着点-胫骨结节甚小。在该点上经常受到较强烈的张力。这样导致:①胫骨结节撕脱性骨折;②股四头肌腱炎,常伴有新生骨形成。强有力的股四头肌收缩可致胫骨结节骨骺炎。

9 病机

胫骨结节骨骺炎发生于骨骺未闭合前的青年生长期,该处的血循环来自髌韧带,而股四头肌发育较快,肌肉收缩使髌韧带的胫骨结节附着处张力增高并肿胀,引起胫骨结节骨软骨炎。剧烈运动或外伤可导致胫骨结节积累性劳损甚至发生撕脱骨折,从而影响血循环,造成骨骺的缺血性坏死。由于成纤维细胞的分化和成骨细胞的活跃增生,髌韧带及其附近的软组织可出现骨化,并有新生小骨出现,位于胫骨结节的前上方。这些新生小骨的组织学表现与骨化性肌炎的骨化组织完全相同。由于髌韧带的牵拉,胫骨结节处的成骨细胞活动,促进骨质增生,使胫骨结节增大,明显向前突出(图2)。胫骨近端骨骺可早期融合,以致在骨骼成熟后引起高位髌骨和膝反屈等并发症。

10 胫骨结节骨骺炎的临床表现

胫骨结节骨骺炎患者最初主诉行走较长时间后或活动锻炼后,膝前方髌韧带附着处疼痛,休息后缓解。以后疼痛逐渐加重,只要能引起股四头肌收缩或牵拉股四头肌的动作均引起疼痛,比如上、下楼梯,跑、跳,被动充分屈膝或主动伸膝、跪地活动压迫骨骺时,都增加了髌腱对胫骨结节的牵拉力,使疼痛加重。疼痛明显时可导致跛行,疼痛可持续数月或数年。骨骺完全骨化后,疼痛可消失。检查可发现髌腱肥厚,在髌韧带附着处有增厚和肿胀,胫骨结节增大、隆起、坚硬,压痛明显,膝关节无积液,无压痛,无滑膜增厚。成年后,遗留1个无症状的隆凸,偶尔在髌韧带处有1个疼痛的小骨片,或形成高位髌骨。

11 胫骨结节骨骺炎的并发症

胫骨结节骨骺炎可出现两个晚期并发症:高位髌骨和膝反屈。

11.1 高位髌骨

由于胫骨结节骨骺向上拉脱,股四头肌止点上移,使髌骨的不规则面与股骨下端接触而易发生骨关节炎。可在股四头肌收缩时拍摄双侧侧位X线片,观察髌骨的位置是否一致,如有移位宜手术纠正。

11.2 膝反屈

胫骨结节的异常骨骺,早期与胫骨上骨骺融合而造成膝反屈。

12 辅助检查

X线片:膝关节侧位片尤其略带内旋位者,对诊断最有帮助。因胫骨结节于胫骨中部略偏外侧。早期可见胫骨结节前上方髌韧带附着处软组织肿胀、肥厚,髌腱增厚以及髌下脂肪垫下角消失,有时可见钙化或骨化碎片;中期可见胫骨结节骨骺呈舌状,密度增高,不规则,边缘模糊,呈现点状或游离骨片状,或向前方移位,形成骨赘,甚至完全碎裂,与骨干分离;晚期可见游离骨片更加显著,胫骨结节呈不规则的碎块增生融合(图3)。

13 胫骨结节骨骺炎的诊断

根据年龄(18岁前)、强力运动史、膝前部疼痛为主要症状,休息后减轻,运动后或压迫局部疼痛加剧,有时可有跛行、局部隆起、坚硬、压痛(+)抗阻力伸膝时疼痛明显加重,即可诊断,X线片亦有助于诊断。

14 鉴别诊断

胫骨结节骨骺炎需与髌骨软化,膝关节积液相鉴别。

15 胫骨结节骨骺炎的治疗

15.1 保守治疗

胫骨结节骨骺炎可自愈,大部分胫骨结节骨骺炎患者仅需保守治疗或不需治疗。对早期疼痛较轻者,只需停止剧烈运动,症状即可缓解或消失。配合局部热敷、理疗有助于血运状况的改善,以减轻肿胀、疼痛。对疼痛剧烈者,可局部注射醋酸曲安奈德,在肿胀的髌腱或骨骺周围软组织中行局部封闭(普鲁卡因泼尼松龙),也能起到很好的减轻疼痛、缩短病程的作用,但也有人反对,因它可致周围软组织萎缩,甚至髌腱自发性断裂。也可用石膏托或石膏管型固定制动3~6周,允许下肢负重,但对那些疼痛剧烈者应卧床休息或拄拐以减轻对结节部的应力,石膏固定或限制膝关节屈曲时间不能少于5周,4个月内避免剧烈运动,症状通常可以消失。

15.2 手术治疗

当保守治疗无效,且症状持续,有明显畸形者,并造成功能障碍时,可考虑手术治疗。手术切除胫骨结节可获得良好效果,恢复较快,而危险很小。胫骨结节钻孔能改善局部血运,但病变愈合后,结节部的隆起仍存在,影响外观。

15.2.1 (1)胫骨结节经皮钻孔术

局部麻醉下用克氏针经皮肤钻孔。第1次钻孔在胫骨结节外上方做向内下方向心性斜穿,直达髓内。第2次在1周后,于胫骨结节内上方向外下方斜穿。一般2次钻孔后疼痛即可消失。对特别顽固者则在第3周后再钻第3个部位。

15.2.2 (2)胫骨结节骨钉插入术(Boswonth手术)

从髌韧带远侧1/3开始经胫骨结节向下延长做一约7cm长的正中纵形切口。在胫骨结节远侧纵形切开骨膜,并在其前方取长约3cm的火柴棒样骨钉2枚,基底略宽。于胫骨结节上钻2个孔,一个接近胫骨近侧骺板,但不与其接触,钻孔时略向上外侧偏斜;另一孔距骺板稍远,向上内侧偏斜。将骨钉分别打入所钻的孔中。切除骨孔外多余的部分,仔细止血后逐层缝合(图4)。踝上长腿石膏管型固定6周。术后2周可以带石膏下地扶拐练习行走。拆除石膏后逐渐加强膝关节功能锻炼。

15.2.3 (3)不连接的胫骨结节切除术(Ferciot-Thomson手术)

以胫骨结节为中心,做一长约7cm的纵形切口。顺切口方向纵形切开髌韧带,并向两侧剥离,显露整个胫骨结节。彻底切除该处的骨性隆起,包括松动的骨皮质、骨松质、碎骨块、软骨。但不要损害髌韧带的止点。然后逐层缝合切口。术后管型石膏固定2~3周,然后开始功能锻炼。

15.3 手术治疗的评价

以上3种手术方法中,胫骨结节经皮钻孔术和胫骨结节骨钉插入术,均是为了改善局部血运,自体骨骨钉移植又可同时促进骨骺早期闭合,术式简单且能减轻症状。但这两种手术术后仍存在不美观的突起,故Thomson和Ferciot建议通过在髌腱上做纵形切口,将不连接的胫骨结节切除,以达到更好的效果,且术后也不干扰胫骨生长。Thomson的41例和Ferciot的11例患者中,术后胫骨的纵向生长均未受到影响。Ogden和Roberts均报道了本病的手术和非手术治疗的各种并发症,如髌骨半脱位、髌骨上移、骨碎片与胫骨不连、引起膝反屈的骨骺前部早闭。为了防止膝反屈,Hogh和Lund建议待胫骨结节融合后再进行手术。少数成人患者术后有高位髌骨和膝反屈,都可做胫骨结节连同髌韧带下移术,并用螺钉做内固定。

16 预后

胫骨结节骨骺炎一般预后良好。Krause、Williams和Catterall共总结了50例69侧胫骨结节骨软骨病,发现尽管60%的患者下跪时有不适,但76%的患者认为自己无活动受限。临床上将本病分成不同的两组:

1.治疗前X线片上显示已有碎裂,随访时有胫骨结节异常或小骨分离。

2.治疗前有软组织肿胀而X线片上没有碎裂,随访时无症状。

Krause等认为,Osgood-Schlatter病的症状在部分患者中有可能自动消失,而那些症状持续者容易发生胫骨结节变形,这与早期X线片显示的骨骺碎裂有关。Lynch和Walsh报道了2例非手术治疗Osgood-Schlatter病致胫骨上端骨骺前部提前闭合的情况,提醒大家注意这种罕见的并发症。

17 胫骨结节骨骺炎的预防

科学锻炼身体,做好练前准备,不要过度地跑、跳、蹲,循序渐进,避免损伤。

18 相关药品

醋酸曲安奈德、普鲁卡因、泼尼松、泼尼松龙

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