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经颅中窝进路听神经瘤切除术

1 拼音

jīng lú zhōng wō jìn lù tīng shén jīng liú qiē chú shù

2 英文参考

removal of acoustic neuroma middle-cranial fossa approach

3 手术名称

经颅中窝进路听神经瘤切除术

4 经颅中窝进路听神经瘤切除术的别名

经中颅窝入路听神经瘤切除术

5 分类

耳鼻喉科/内耳听神经面神经手术/听神经瘤切除术

6 ICD编码

04.0101

7 概述

听神经瘤是指生长在蜗神经前庭神经各分支上的神经鞘膜瘤,70%以上原发于前庭神经,其中以前庭上神经为多。是由胚原性Schwann细胞异常增生而成,可发生在神经干的任何部位。最常发生于位靠内耳道底的神经鞘膜Schwann细胞与神经胶质细胞衔接的节点上。听神经瘤组织学属良性病变,生长缓慢。临床确诊者半数以上在30~50岁之间,女性多于男性,多为单侧性。其临床发病率各家统计不一,约为0.1‰~0.2‰,居颅内肿瘤的第3位,占脑桥小脑三角肿瘤的70%以上。颞骨病理学家们早就指出,隐性听神经瘤的发现率很高。Hardy(1936)在颞骨切片中发现听神经瘤占2.%(6/250);Schuknecht(1975)统计占0.97%(5/517),姜泗长(1987)统计为0.43%(1/231),均为临床听神经瘤确诊率的数十倍之多,足见听神经瘤漏诊率之高。随着人们对听神经瘤认识的加深及耳神经学、影像诊断学的发展,会有更多病人获得早期诊断,而不至等到颞骨切片时才发现。因此,早期诊断和治疗听神经瘤应视为耳科医师们的神圣职责之一(图9.3.3.1-0-1~9.3.3.1-0-3)。

听神经瘤的临床表现与肿瘤原发部位和体积有直接关系。早期症状为单侧持续性耳鸣,进行性感音神经性聋,短暂的眩晕或持续的不稳定感。部分病人有耳深部闷塞、胀痛或耳道麻木感。随着肿物体积增大,压迫面神经,其他脑神经脑干小脑,可相继出现患侧舌前2/3味觉丧失、眼干、面肌张力低下、面部感觉异常,晚期出现头痛共济失调等症状,以至失去自理能力。少数病例可因颅压增高而视力减退。重视病人的主诉,进行详细的耳神经学检查(含纯音听阈、阈上听功能、言语测听、听性脑干电位及前庭功能)及影像学诊断相结合,是提高听神经瘤早期确诊率的重要手段。确诊早、晚与手术治疗的预后有直接关系。

听神经瘤的外科治疗经历了4个发展阶段:①1800~1900年,以Sir Chailes Bell和Ballance为代表探索时期,从研究临床症状与尸体解剖相结合认识听神经瘤,并最早进行了听神经瘤切除术;②1900~1917年,以Cushing为代表的发展时期,此时已开展了经枕下、经乳突术式及结扎乙状窦的联合术式等,并注意出血感染是术后死亡的主要原因;Cushing首先使用的银夹子止血法是一个进步,但此种手术死亡率仍达70%~90%;③1917~1961年,以Dandy为代表的完善时期,Dandy继承了Cushing的经验,重视肿物的定位及改进了手术进路,使枕下小脑幕下进路术式规范化,此种手术死亡率下降至20%左右;④1961年W.House将耳显微外科技术与神经外科相结合,成为现代听神经瘤显微外科手术的新开端。伴随早期诊断技术的提高及术中应用面神经监测、脑干电位的监测,使手术死亡率下降至1%以下,面神经保存率亦由几乎是0上升至70%以上,听功能的保存问题亦已列入手术目标。

我国第一篇听神经瘤手术报道由孙鸿泉发表在中华耳鼻咽喉科杂志(1958)。此后近20年,听神经瘤的手术治疗几乎完全由神经外科实施。直至20世纪80年代初,只有少数耳科医师进行这方面工作。近20余年来,随着耳神经学和影像诊断学的发展,听神经瘤的早期诊断率明显提高,耳神经外科在国内广泛开展。在显微镜下施行听神经瘤切除术,术中配合面神经功能及脑干电位监测,手术死亡率已下降至1%以下,肿瘤全切除率及面神经、听神经功能的保存率逐渐接近国际先进水平。

8 适应

经颅中窝进路听神经瘤切除术适用于:

本术式用于切除内耳道小听神经瘤(图9.3.3.1-1),面神经功能正常和尚有实用听力者为首选病例,有利于保存面神经及听神经功能。

手术在硬脑膜外进行,可避免对脑干及小脑的损伤,术后反应轻。其缺点是手术野狭窄。

9 听神经瘤手术指征及缓行手术指征

听神经瘤生长缓慢,有报道部分病例长期停止生长的,极少发生恶变。所以,在确诊之后,是否立即进行手术治疗,常需要多方比较之后决定。但基本原则应是:一旦确诊,尽早进行手术切除。因为:①临床症状出现病人才来就诊,说明肿块的存在已部分地或明显地损害病人的正常状态;②目前尚无其他医疗方法可使肿瘤停止生长、萎缩或消失;③肿物较小时容易切除,手术安全性大,面神经、听神经保存率较高。

在决定是否进行手术治疗和选择时机时,下述因素是必须考虑的:肿物的直径和位置;病人症状、体征的轻重;病人的年龄、职业特点和全身健康状况。当然,医院的技术经验和特殊器械设备条件也是不可忽略的因素。

若病人具有下列情况,手术应慎重考虑:①高龄病人(如65岁以上),且肿物直径在2cm以下,无脑干及小脑压迫症状者;②心血系统及重要脏器有明显功能障碍者;③血液功能不全者;④肿物压迫中枢及颅压过高者,应先行脑室引流及其他降颅压治疗后再安排手术;⑤有其他急慢性疾病者,亦应在治愈后再择期行听神经瘤切除术;⑥惧怕手术、疑虑很深者应详细解释之后再行定夺;单耳听力侧患听神经瘤者。

10 禁忌症

若肿物体积较大,已进入脑桥小脑三角池,则不宜用此进路施术。

11 术前准备

1.详细了解病史,复习听功能、前庭功能、面神经功能检查资料及影像检查照片,力求定性定量定位诊断无误。

2.术前1d备皮及使用预防感染药抗生素

3.术前晚灌肠,睡前内服镇静药。

4.手术晨禁水、禁食。

5.术前半小时予硫酸阿托品0.5mg皮下注射。

12 麻醉体位

1.手术宜在全麻与气管插管下进行,对呼吸、脉搏血压实施连续监测。

2.病人进入全麻后,可安放并调试面神经监测及ABR测试设备。

3.病人取平卧向健侧转头位。麻醉机、FMEG及ABR监测仪放在病人健侧身旁。手术显微镜立于病人健侧,术者在头端,助手在术者右侧(图9.3.3.1-2)。

术侧听觉消失者,可刺激侧耳以监测脑干电位的变化。刺激声及监测电极均可在病人进入全麻状况及摆好体位之后安放,其安放方式与部位如图9.3.3.1-0-5所示。

13 术中监护

面神经监护可用毫针电极刺入颊或颧部肌肉内记录,脑干诱发电位监测同常规听性脑干诱发电位(ABR)检查,当手术进入内耳道或脑桥小脑三角池,即可进行记录。在切除肿瘤过程中,持续监测,可以及时提示术者操作离听、面神经的远近,有无损伤的可能性。对保护面神经和听神经功能有重要价值。

14 手术进路选择

开放内耳道和进入脑桥小脑三角池,显露及全部切除肿物,并尽可能保存面神经及听神经功能,是当前听神经瘤手术的基本方法和目标。为此,可根据具体条件选择不同的手术进路或各种进路联合使用。

听神经瘤切除术的基本手术进路包括下列3类:①经颅中窝进路(或称迷路上进路);②经迷路进路及迷路后进路(或称经耳进路);③经乙状窦后进路及枕下进路(图9.3.3.1-0-4)。

瘤体部位、直径、患侧及健侧的听功能及面神经功能状况,三叉神经受侵与否是选择手术进路的重要依据。可供参考对比式如表9.3.3.1-0-1。

15 手术步骤

15.1 1.切口

患侧颞部垂直切口,由耳屏前方1cm处向上,长约7~8cm,避开或结扎颞浅动静脉,切开颞肌,显露颞骨鳞部骨面,并尽量向下分离靠近颧突及颞线(图9.3.3.1-3)。

15.2 2.颞骨鳞部开窗

以骨性外耳道口为底边中点标志,在颞鳞部开一长方形骨窗,前后3~4cm,上下高2.5~3cm。其下界尽可能靠近颞线,与颞骨岩部之颅中窝面取平(图9.3.3.1-4)。

15.3 3.分离硬脑膜

沿骨窗前后边缘将颞鳞部硬脑膜稍作分离,然后沿下边缘推进,将颞骨岩部颅中窝面的硬脑膜分离、掀起,由外侧向中线推进,后方以岩上嵴为界,前方至棘孔边缘,向中线分离至接近半月节压迹。在显露的岩部骨面上可以根据弓状隆起、棘孔和岩大浅神经沟等标志确定面神经和内耳道的位置。在分离弓状隆起与棘孔及岩大浅神经之间的硬脑膜时,应注意动作轻柔,有8%~15%病例膝状神经节表面有骨缝或无骨质覆盖,容易在分离硬脑膜时致伤。

15.4 4.暴露内耳道

用3mm以上的大钻头(以密纹的或钻石钻头为好),先将弓状隆起骨面磨薄,至出现蓝线,由蓝线前端向后内方作约60°的假想线,即为内耳道投影线(图9.3.3.1-5),沿此线削除约4~6mm骨质即可暴露出内听道硬脑膜。

听神经瘤病例,内耳道可有不同程度扩大,常使显露变得容易些。术中,为确保面神经不受损伤,可在显露内耳道前,先循岩大浅神经暴露膝状神经节,看清面神经迷路段,循此可到达内耳道底。

在看到内耳道硬脑膜及软组织线后,可换用2mm以下钻头,向前后两侧扩大,开放内耳道底的面神经孔,其后方为一垂直嵴(Bill Bar),嵴后可见前庭上神经,此为听神经瘤最多发生部位。根据肿物的大小,可以向内侧开放内耳道口,进入颅后窝。

15.5 5.显露和切除肿瘤

循内耳道的后方切开硬脑膜,使成瓣状翻向前方(面神经侧),肿物即在视野之内。此时,常有脑脊液溢出,可小心吸引之(图9.3.3.1-6)。

用小神经钩及剥离子轻轻分离面神经,使其与肿瘤脱离,用双极电刀切断肿瘤的滋养小血管。剪断前庭上神经的远心端(迷路端),将肿瘤轻轻掀起,避开迷路动脉及其前下方的蜗神经,将肿瘤中枢侧相连的神经剪断,肿瘤即可被完整取下(图9.3.3.1-7)。

15.6 6.关闭术腔

经充分止血及冲洗后,用筋膜瓣覆盖内耳道的颅中窝面,用小块肌肉组织填充骨质缺损,取下脑压板,硬脑膜复位后可压迫和固定筋膜瓣。一般不用另行缝合或粘胶固定(图9.3.3.1-8)。

将颞鳞部骨板复位,依次缝合颞肌筋膜及皮肤。局部加压包扎,不放引流。

16 中注意要点

1.颞骨鳞部骨窗定位,必须下靠颧弓,其下缘中点在耳道口的上方。

2.分离颞骨岩部硬脑膜要注意循序渐进,保护岩上窦及脑膜中动脉,防止损伤无骨质覆盖的膝状神经节。

3.按解剖标志定位和切除内耳道上壁骨质,若有偏离,易损伤上半规管耳蜗基底回。

4.开放内耳道时,首先要追循面神经,重点保护,暴露和切除肿瘤时,要同时保护蜗神经;分离组织时,避免用力牵拉,勿伤及迷路动静脉。有条件应进行术中面神经及蜗神经监护。

5.术中止血必须彻底,电凝止血应远离神经。关闭术腔时,要求严密封闭内耳道,防止术后发生脑脊液耳漏。

17 术后处理

1.术后24h内对生命体征要进行持续监护,72h内实施一级护理。要严密观察瞳孔、眼震、表情肌张力及肢体活动有无变化,及时发现可能出现的并发症。

2.病人清醒后可采用低斜坡卧位,进软食,防止过分用力引起血压及颅内压波动。

3.术后应用抗生素3~5d以预防感染,可给少量皮质激素,一般不必用降颅压药物脱水药)。

18 述评

1.面瘫及耳蜗功能丧失  前者常是神经受损所致,后者除神经损伤外,尚可因耳蜗基底回损伤和迷路动脉切断或痉挛缺血等因素造成。

2.出血及血肿形成  常因术中止血不彻底所致。可由内耳道血管出血,或被分离的硬脑膜血管出血及颞区软组织内渗血所致。分别形成蛛网膜内、硬脑膜下及骨板内、外积血。

3.脑脊液耳鼻漏  可发生于内耳道封闭不全,鼓室天盖及岩部气房开放未做处理等情况。脑脊液由内耳道进入气房系统或上鼓室,经咽鼓管流入鼻咽部,病人低头时可从前鼻孔溢出。

4.大脑颞叶损伤及脑水肿  本术式基本上是硬膜外施术,术中虽然抬起大脑颞叶的一部分,但在输入20%甘露醇250ml半小时后,随着脑压下降,勿用力挤压脑膜。术后发生脑水肿者极少。

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