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经胸胸椎间盘突出切除术

1 拼音

jīng xiōng xiōng zhuī jiān pán tū chū qiē chú shù

2 英文参考

transthoracic approach for resection of thoracic intervertebral disc protrusion

3 手术名称

经胸胸椎间盘突出切除术

5 ICD编码

80.5105

6 关于椎间盘突出

椎间盘突出是临床常见疾病。解剖上,除颈1~2和骶椎之间无椎间盘外,其他脊椎椎体之间均有椎间盘。它由髓核、纤维环和上下软骨板三种结构所组成,为人体脊柱运动和对抗纵轴压力的重要组成部分。20岁以后,椎间盘的含水开始减少,弹性亦逐渐减小,一旦外力突然作用于脊柱,它不能将压力均匀分散,在负荷大的部位纤维环部分或全部破裂,如后纵韧带完整,髓核即向椎管内膨出,称为椎间盘突出;有时后纵韧带亦被撕裂,髓核即移行到硬脊膜外腔,即为髓核脱出(prolapse)(图4.16.4-0-1,4.16.4-0-2)。

椎间盘突出可以发生在任何一个椎间盘,但无论在颈椎胸椎和腰椎都是以其下部脊椎的椎间盘突出为多见。各部脊椎椎间盘突出的发生率以腰椎间盘突出为最多,约占椎间盘突出的85%,其次为颈椎间盘突出,约占15%,胸椎间盘虽有12个,但发生椎间盘突出的却很少,Patterson等(1978)统计仅占0.15~8%。椎间盘突出的分型大多分为:①外侧型;②旁中央型或腹外侧型;③中央型(图4.16.4-0-3A、B、C)。

近年来,由于神经影像学的发展,又发现了腰椎间盘的远外侧型突出(far lateral protrusion),即突出的部位在关节面的前外侧,手术时易被忽略,也是腰椎间盘突出病人术后症状无改善的原因之一。

腰椎间盘突出在诊断上需注意与侧隐窝狭窄综合征相鉴别。除脊柱X线平片外,CT横断层面、CT-脊髓造影和MRI检查均有助于本病的诊断和鉴别诊断。临床表现中,中央型突出者,在颈椎和胸椎分别表现为四肢瘫截瘫,以及受累平面下感觉括约肌功能障碍;在腰椎表现为两小腿和脚麻木、无力,大小便失禁。旁中央型突出者,在颈椎和胸椎表现为脊髓半侧损害综合征;在腰椎表现为一侧下肢麻木、无力的多神经根和马尾神经受累症状。外侧型突出者,在颈椎表现为肩臂放射痛,在胸椎表现为肋间神经痛,在腰椎表现为坐骨神经痛

本病的外科治疗始于20世纪40年代,我国于50年代初开展手术治疗,最初方法大多是经同侧病变椎间隙的椎板开窗,或切除半侧椎板和黄韧带,再切除髓核。颈椎间盘突出手术也是经后方入路,以牙科钻或咬骨钳行椎板开窗,切除压迫神经根的髓核。段国升等(1953)也报告了颈椎和腰椎椎间盘突出的切除手术。这种椎板钻孔法至今仍是外侧型颈椎间盘突出手术的理想入路。Cloward(1958)首先报告采用自己设计的可调节钻入深度圆钻和取骨的环钻等一套器械,经颈前入路切除压迫颈髓的中央型突出的椎间盘组织,手术安全,疗效好,目前,国际上应用比较普遍。王宝华(1963)也报告了前路手术。胸椎间盘突出切除术最初也是行椎板切除,经脊髓旁切除其前方的间盘组织,但由于胸椎椎管较窄,术中长时间牵拉和压迫脊髓,一些作者报告疗效颇不理想。Crafoord(1958)和Hulme(1960)分别报告经胸和经椎管外侧壁入路切除压迫脊髓的胸椎间盘突出,取得良好效果,目前,仍以经胸腔入路,切除脊髓前方的髓核应用比较普遍。

近年来,随着影像诊断学的发展,显微外科的临床应用和新型、适用的手术器械研制,各部位椎间盘突出诊断的准确性和手术效果均有明显提高,远外侧型腰椎间盘突出手术方法,亦取得良好效果。当前,借助内镜切除颈、胸和腰椎间盘突出日渐增多,但Dickman强调术者必须经过专门训练,并在有经验的专家指导下开展工作(图4.16.4-0-4,4.16.4-0-5A、B、C)。

7 概述

胸椎间盘突出以中央型和旁中央型占大多数,外侧型者仅占10%左右。突出虽可发生于每个胸椎间盘,但据统计以胸8~11为多见。对中央型和旁中央型突出脊髓受压病人,采用椎板切除术治疗效果很不理想;经椎板切除,在椎管内牵开脊髓切除其前方的压迫物,不仅操作困难,而且脊髓遭受牵拉挤压,手术损伤性亦很大。Crafoord等1958年报告1例经胸腔入路,在脊髓前方直接切除突出的椎间盘部分,术后效果良好。此后,Perot等1969年报告2例经胸手术。同年Ransohoff等报告3例,均收到良好效果。Mulier等(1998)报告7例胸椎间盘突出手术并复文献中的324例手术,Stillerman等(1998)采用4种手术入路,切除82个突出的胸椎间盘,均认为经胸法手术切除压迫物彻底,治疗效果良好。因此,经胸入路被视为胸椎间盘突出较好的手术方法(图4.16.4-1)。

8 适应

胸椎间盘突出的中央型和旁中央型,脊髓受压症状明显,经脊髓造影或MRI检查证实,应及早手术。

9 禁忌症

1.完全性截瘫病程在半年以上者。

2.有慢性呼吸系统疾病,肺功能不全者。

10 麻醉体位

气管内插管全身麻醉。取侧卧位,上胸和中胸部椎间盘突出者取左侧卧位,因右侧开胸心脏和大血管少受影响;如为下胸部椎间盘突出者则取右侧卧位,因左侧开胸显露脊柱时,主动脉移动较下腔静脉容易。

11 手术步骤

11.1 1.术前定位

借表面解剖数肋骨确定病变椎间隙。上胸和中胸部病变可从第2肋骨向下数出各肋骨的位置;下胸部病变由末肋向上数出各肋骨的位置。确定病变椎间隙的下一肋骨,沿其走行,以龙胆紫皮肤切口的画线。

11.2 2.手术切口

沿画线切开皮肤,切开病变椎间隙下一肋骨的骨膜,并以肋骨骨膜剥离子剥开骨膜,以肋骨剪剪断距内侧端8cm处的肋骨,然后连同肋骨颈和头一并切除。

11.3 3.切开胸膜

小心保护肋间神经和血管,尤其注意保留与肋间神经一同进入椎间孔的粗大根动脉。以牵开器敞开胸廓,以大纱布将肺叶向前排开、显露椎体和病变椎间隙的侧面。

11.4 4.显露椎间盘突出部

以肋间神经进入椎间孔处做为标志,应注意肋间神经位于椎间孔的后上方,而病变椎间隙是在椎间孔的前下方。应用小头剥离子检查病变椎间隙的后缘,即可见到突入椎管内的椎间盘部分将硬脊膜囊向后挤压(图4.16.4-2)。此时如对突出位置有怀疑,可以注射针头刺入椎间隙内,摄片后即可证实病变椎间隙的位置。

11.5 5.椎间盘突出部切除

应用微型钻恰在椎间孔的腹侧,即突出物的基底部钻孔,使突出的间盘部分被悬空(图4.16.4-3)。然后以刮匙或微型凿向远离硬脊膜囊的方向,将突出的髓核或骨化组织全部切除,彻底解除脊髓的受压。

11.6 6.关闭胸腔

胸腔内置一引流管,在手术切口下方另一肋间隙做一小切口引出,管端包以纱布并用橡皮筋捆好。逐层缝合胸壁。

12 中注意要点

切除髓核或骨化组织时,注意减少对硬脊膜囊的牵拉,切除使用的器械更不可直接触动,以免加重脊髓损伤。在手术显微镜下,细致、耐心地全部切除压迫物。

13 术后处理

病人回病室后,将引流管接于闭式引流瓶,引流3~5d,待胸腔气体吸收,引流液减少,病人呼吸平稳,即可拔除引流。

14 并发症

1.胸腔内积气或积液,多可自行吸收。有张力气胸时应行胸腔穿刺。

2.术后下肢麻木,无力,多系术中牵拉硬脊膜囊所致,可以逐渐恢复。

3.其他同一般开胸术

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