医学百科

颈椎椎体次全切除减压融合术

1 拼音

jǐng zhuī zhuī tǐ cì quán qiē chú jiǎn yā róng hé shù

2 英文参考

cervical corpectomy and fusion

3 手术名称

颈椎椎体次全切除减压融合术

4 颈椎椎体次全切除减压融合术的别名

颈椎病椎体次全切除减压融合术

5 分类

骨科/脊柱外科手术/颈椎病的手术治疗

6 ICD编码

80.5102

7 概述

颈椎前路椎体次全切除减压术是目前应用较多的术式。与环锯扩大减压术相比,其减压范围大,牺牲的正常骨质少,故已逐步取代环锯扩大减压术。手术相关解剖见下图(图3.26.4.2-1~3.26.4.2-3)。

8 适应

颈椎椎体次全切除减压融合术适用于:

1.脊髓型颈椎病,诊断明确,经正规非手术治疗,症状和体征无缓解者。

2.脊髓型颈椎病,临床症状和体征进行性加剧,或在短期内急剧加重,应尽早手术者。

3.急性创伤颈椎间盘突出症,因外伤诱发,造成四肢完全性或不完全性瘫痪者。

4.脊髓神经根受压的混合性颈椎病,症状严重,影响生活和工作者。

5.多节段或严重型脊髓型颈椎病,脊髓受压节段多且范围广者,需扩大减压者。

6.颈椎椎体骨折脊髓压迫者或陈旧性骨折脱位合并不完全性脊髓损伤,并存在较广泛的致压物者。

7.某些颈椎后纵韧带骨化症,如连续型,混合型,行多节段减压可使骨化物呈浮动状,有助于减压者。

9 禁忌症

1.全身情况差,或合并有重要脏器疾患,不能承受手术创伤者。

2.合并颈椎后纵韧带骨化等其他疾患。

3.诊断不明确,虽有类似颈椎病症状,但影像检查神经系统检查均有疑问者。

4.高龄病人,丧失正自理能力,不能配合术前准备和术后处理者不宜手术。

5.颈椎病病程长,合并四肢瘫痪,肌肉萎缩关节僵硬,表明脊髓损伤严重,即使减压,脊髓功能也难以恢复。

10 术前准备

10.1 1.推移气管和食管训练

特别对于术中采用颈神经浅丛阻滞麻醉者,术前必须训练推移气管和食管。颈前路手术入路系经颈内脏鞘与血管神经鞘间隙而抵达椎体前方,故术中需将内脏鞘牵向对侧,方可显露椎体前方或侧前方。如果术前牵拉不合要求,术中可因无法牵开气管而被迫中止手术。如果勉强进行,则可能损伤气管或食管,甚至引起术后喉头痉挛、水肿(图3.26.4.2-4)。

训练方法患者或他人用2~4指在皮外插入切口一侧的颈内脏鞘与血管鞘间隙处,持续性向对侧推移。开始时每次持续10~20分钟,此后渐增加到30~40分钟,而且必须将气管牵拉过中线,训练3~5天,即能适应。这种牵拉易刺激气管引起反射干咳等症状,必须反复向患者交待其重要性。

10.2 2.卧床排尿、排便训练

术后将有数日卧床,为减少因术后排尿、排便困难,以及插导尿管后引起的尿路感染,在术前必须进行床上排尿、排便练习

11 麻醉和体位

因需施行术中复位,牵拉较剧烈,以气管插管全身麻醉为宜。如单纯行颈椎前路减压术,亦可采用颈丛麻醉。患者仰卧于手术床上,双肩垫以软枕,头颈自然向后仰伸,颈后部放置沙袋或一包类似海绵的软木枕头,后枕部垫以软头圈,头两侧各放置小沙袋防止术中旋转。避免在麻醉过程中患者头颈过度后仰,以免加重脊髓损伤。如术前已行颅骨牵引,则颅骨牵引弓不要去除。

12 手术步骤

12.1 1.切口、显露及定位

对于施行术中复位者,多采用颈前路右侧斜行切口,此切口视野开阔、切口松弛、利于术中牵拉。单纯行前路减压者,则可以采用颈前路右侧横切口,此切口疤痕较小,术后外观较好。切口长度一般为3~5cm。

切开皮肤和皮下组织,切断颈阔肌,止血后在颈阔肌深面做钝性和锐性分离,上下各2~3cm,扩大纵向显露范围。胸锁乳突肌内侧缘与颈内脏鞘之间较宽松,是理想的手术进路。

准确确定颈动脉鞘和颈内脏鞘,以有齿长镊提起胸锁乳突肌内侧与颈内脏鞘之间联合筋膜并剪开,并沿其间隙分别向上下方向扩大剪开。该部为一疏松的结缔组织,很容易分离。于颈内脏鞘外侧可见肩胛舌骨肌,可从其内侧直接暴露,也可从其外侧进入。术中以示指沿已分开的间隙做钝性松解,再轻轻向深部分离抵达椎体和椎间盘前部。当甲状腺上动脉显露时,在其上方可见喉上神经。如未见到,也不必探查和游离,以免损伤。颈内脏鞘和颈动脉鞘分离后用拉钩将气管、食管向中线牵拉,颈动脉鞘稍向右侧牵拉,即可抵达椎体和椎间盘前间隙。用长镊子提起椎前筋膜后逐层剪开,然后纵行分离此层筋膜,向上下逐渐扩大暴露椎体和椎间隙,通常为1或2个椎间盘。两侧分离以不超过颈长肌内侧缘2~3mm为宜,若向侧方过大分离则有可能损伤横突孔中穿行的椎动脉交感神经丛。

新鲜颈椎外伤有椎体骨折或前纵韧带损伤者,凭直观观察即可定位。对陈旧性骨折或单纯椎间盘损伤者,直视下有时难以分辨,最可靠的方法是以注射针头去除尖端保留1.5cm长度,插入椎间盘,摄全颈椎侧位X线片,根据X线片或C臂机透视定位。

12.2 2.撑开椎体

目前应用较多的颈椎椎体撑开器。于病椎上下位椎体中央分别拧入撑开器螺钉,在撑开螺钉上套入撑开器,向上下两端撑开(图3.26.4.2-5,3.26.4.2-6)。撑开椎体有利于使损伤的椎体、椎间盘高度恢复,减轻对脊髓的压迫,并在行椎体切除时有利于操作。

12.3 3.减压

确定骨折椎体的上下方椎间盘,用尖刀切纤维环,髓核钳取出破碎的椎间盘组织。用三关节咬骨钳咬除骨折椎体的前皮质骨和大部分松质骨。接近椎体后缘时暂停,先用刮匙将椎间盘和终板全部刮除,用神经剥离子分离出椎体后缘与后纵韧带间的间隙,伸入薄型冲击式咬骨钳逐步将椎体后皮质骨咬除,此时形成一个长方形的减压槽,可见后纵韧带膨起。小心地用冲击式咬骨钳或刮匙将减压槽底边扩大,将致压物彻底切除。如后纵韧带有瘢痕形成,可在直视下用神经剥离子或后纵韧带钩钩住后纵韧带,用尖刀将后纵韧带逐步进行切除,完成减压。

12.4 4.植骨

调整椎体撑开器撑开的高度,使颈椎前柱的高度恢复正常。于髂嵴处凿取一长方形植骨块,修整后植入减压槽,松开椎体撑开器,使植骨块嵌紧,完成植骨(图3.26.4.2-7)。也可选用直径10mm或12mm的钛质网笼修剪成长度与减压区高度相符,将椎体切除所获之松质骨填塞于钛质网笼内植于减压区内,避免切取髂骨给患者带来的痛苦以及可能发生的并发症。

12.5 5.固定

对于颈椎椎体爆裂性骨折,尤其是采用钛网植骨者,应使用颈椎前路钢板固定。钢板固定可使颈椎取得即刻稳定性,便于术后护理和尽早恢复工作。同时内固定的使用有利于植骨块的愈合,并在愈合的过程中维持椎体的高度,避免植骨块在愈合的爬行替代过程中塌陷,从而造成颈椎弧度消失(图3.26.4.2-8)。

12.6 6.缝合切口

生理盐水反复冲洗创口,缝合颈前筋膜,放置半管引流条一根,逐层缝合关闭切口。

13 中注意要点

1.对于椎体骨折脱位行椎体次全切除减压时,由于椎体已骨折,操作应轻柔,避免加重脊髓损伤。尤其当接近椎体后壁时,应先将椎间盘切除干净,从椎间隙仔细、耐心地寻找椎体后壁与后纵韧带间的空隙,找到突破口即可用薄型冲击式咬骨钳伸入空隙,逐步将椎体后壁咬除。

2.如遇后纵韧带骨化物,应将其周围剥离,使之呈游离状态。能够取出的骨化块可以取出,但绝不可用器械牵拉,避免造成不可挽回的脊髓损伤。

3.强调使用椎体撑开器和颈椎前路钢板在颈椎解剖功能重建中的意义。

14 术后处理

1.术后24~48h后拔除引流条。

2.术中如对硬膜扰动较多,术后应用地塞米松20mg、呋塞米20mg,5~7d停药。适当应用抗生素预防感染

3.对于使用内固定者颈托保护4~6周。无内固定者,则以颌颈石膏外固定3个月,至植骨愈合。

15 并发症

15.1 1.脊髓和神经根损伤

严重的并发症,严重者可导致瘫痪,甚至死亡。

15.2 2.椎动脉损伤

严重的并发症,如处理无效可致死。

15.3 3.食管、气管损伤

多由过度牵拉所致,深部操作时也可造成误伤。此种并发症少见,但却可引起纵隔感染,病死率相当高,故必须引起足够警惕。

15.4 4.术后局部血肿形成

是严重并发症。一般在术后12小时内发生,严重者可引起窒息,术后必须严密观察。

15.5 5.喉上神经、喉返神经损伤

结扎、切断一侧的甲状腺上血管时可能导致同侧喉上神经损伤,将气管、食管牵开时可能会牵拉对侧的喉上神经,术后出现饮水呛咳,后者一般数日后都能恢复。处理甲状腺下血管时可能损伤喉返神经,一侧喉返神经损伤可导致声音嘶哑、憋气,多为暂时性,一般伤后1~3个月内恢复

15.6 6.脑脊液漏

硬膜破损导致的脑脊液漏,促进感染的发生并易于向中枢神经系统蔓延,妨碍切口愈合甚至引起切口裂开,也可引起颅内压降低体液丧失。预防脑脊液漏的关键在于术中应用显微外科技术,避免不必要的硬膜损伤;如需打开硬膜,术后持续腰穿引流脑脊液3~4天,小如针孔的硬膜破损经此处理常可自行愈合,而较大的缺损往往需应用筋膜片或纤维蛋白胶进行修补。

15.7 7.植骨块脱落

是严重的并发症。修整后的植骨块应较骨窗长2mm,嵌入时撑开颈椎,使椎间隙稍加扩大。嵌入骨块后,活动颈椎,观察植骨块是否松动,如有松动,则再行嵌入或修整后再行嵌紧。

15.8 8.植骨不愈合

极少发生。只要术中正确处理终板、植骨块及有效内固定,术后进行有效制动,就可以将此并发症减至最低。

15.9 9.感染

颈椎前路手术切口感染率不高,但切口感染可蔓延至椎管、脊髓等而导致严重后果,所以必须注意预防。严密修补硬膜和缝合切口防治脑脊液渗漏和切口裂开,消灭残腔等是防止术后感染的关键。

分享到

编辑

词条颈椎椎体次全切除减压融合术banlang创建创建

分类

相关条目

医学百科App-更靠谱的医学知识!

词典 百科 测评 计算器