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急性乳腺炎

目录

1 拼音

jí xìng rǔ xiàn yán

2 英文参考

acute mastitis[湘雅医学专业词典]

3 概述

急性乳腺炎为病症名。指乳腺的急性化脓性感渠。祖国医学称本病为“乳痈”。本病多由金黄色葡萄球菌乳头破口或皲裂侵入,引起蜂窝组织炎[1]

急性乳腺炎(acute mastitis)是乳腺的急性化脓性感染,俗称“奶疖”,是乳腺管内和周围结缔组织炎症,多发生于产后哺乳期的妇女,尤其是初产妇更为多见。有文献报道急性乳腺炎初产妇患病占50%,初产妇与经产妇之比为2.4∶1。哺乳期的任何时间均可发生,但以产后3~4周最为常见,故又称产褥期乳腺炎

急性乳腺炎发病原因有两种:一是乳头有破裂口或哺乳时乳头被婴儿咬破,细菌乘机而入,引起乳腺发炎。二是初产妇缺乏哺乳经验,哺乳时往往不让婴儿将乳汁吸尽,细菌从乳头上的输乳管开口处侵入并上行到乳腺处,而乳腺内剩余的乳汁正好为细菌提供了丰富的营养,给细菌的生长繁殖创造了条件,这样不容易引起乳腺发炎。

急性乳腺炎常常发生在产后第3—4周。发病初期病人有高热、发抖、患侧乳房肿大、疼痛、哺乳时疼痛更加剧烈。局部皮肤发红,并有硬块。如不及时治疗,炎症进一步发展会形成脓肿,这时肿块发软,摸上去有波动感。

炎症早期可给予抗菌药物,局部辅以理疗、封闭疗法或中草药外敷。乳汁应及时吸出。脓肿形成后应及时切开引流。切口经久不愈有乳瘘形成时,应予退乳治疗。

中医称急性乳腺炎为“乳痈”,认为本病是“肝气郁结内热壅滞”所致,应以“疏肝利气,清热解毒”治疗为原则。

4 疾病名称

急性乳腺炎

5 英文名称

acute mastitis

6 急性乳腺炎的别名

puerperal mastitis;产褥期乳腺炎;急性乳房炎;乳痈

7 ICD号:N61

7.1 分类

普通外科 > 乳房疾病 > 乳房炎症性疾病

8 ICD号:O91

8.1 分类

产科 > 产褥异常

9 流行病学

当细菌侵入乳管和乳腺组织,如治疗不当或机体抵抗力降低,则引起急性乳腺炎、乳房炎或脓肿。如溶血链球菌感染,多在皮下并向乳腺小叶间蔓延,常引起严重的蜂窝组织炎,甚至可引起败血症。中医称本病为“乳痈”,古代医家认为本病发病与哺乳有关,感染来自外界,故有“外吹”之称。发病率为2.9%~4.8%,因喂养方式不同发病率有较大差异。绝大多数病人是产后哺乳妇女,以初产妇多见,占90%。往往发生在产后第3或第4周,因此亦称产后乳腺炎。其中约有10%的急性乳腺炎发展为乳腺脓肿。如果产妇发生1次乳腺炎,再次产后发生乳腺炎的机会增加3倍。

10 急性乳腺炎的病因

10.1 细菌的入侵

急性乳腺炎的致病菌多数为金黄葡萄球菌,少数为链球菌。细菌由乳头皮肤破裂处或乳晕皲裂处进入,沿淋巴管蔓延至乳腺小叶间及腺小叶的脂肪纤维组织中,引起乳房急性化脓性蜂窝组织炎。多数发生于初产妇,缺乏哺乳的经验。也可发生于断奶时,6个月以后的婴儿已长牙,易致乳头损伤。最终乳腺的急性化脓性感染。亦有少数病例产后发生其他部位的感染并发症,细菌经血循环播散至乳房,引起发病(图1)。

10.2 乳汁淤积

乳汁是理想培养基,有利于侵入细菌的繁殖。乳汁淤积的原因有:①乳头过小或内陷而产前又未能及时矫正,使婴儿吸乳困难,甚至不能哺乳。②乳汁过多,排空不完全。产妇不了解乳汁的分泌情况,多余乳汁不能及时排出而保留在乳内。③乳腺管阻塞使排乳困难,如乳管本身的炎症、肿瘤及外在压迫,均可影响正常哺乳。初产妇的乳汁中含有比较多的脱落上皮细胞,易引起乳腺管的堵塞,使乳汁淤积加重。乳汁的淤积促使急性炎症发生。

10.3 乳头皲裂

分娩后产妇未能掌握正确的哺乳技巧,或婴儿的含吮不正常,或过度地在乳头上使用肥皂或乙醇干燥剂之类刺激物以及婴儿口腔动功能的失调等造成乳头皲裂,使细菌沿乳头小裂口入侵,并且经淋巴管到达皮下及乳叶间组织而形成感染。乳头皲裂时,哺乳疼痛,不能使乳汁充分吸出,致乳汁淤积,为入侵细菌创造了繁殖条件。

11 发病机制

乳汁淤积和细菌侵入是急性乳腺炎的两个重要因素。有文献报道,约40%正常产妇的乳汁中含有金黄葡萄球菌和白葡萄球菌存在,但不引起发病。初产妇易发急性乳腺炎与其乳汁中含有较多的脱落上皮细胞和组织碎屑引起乳管的阻塞有关。阻塞乳管可使乳房组织的活力降低,加之乳汁淤积的分解产物,使之更有利于细菌的生长繁殖,成为细菌很好的培养基。也有报道,哺乳后用吸乳器将乳汁吸尽,其患病率较哺乳后不吸尽乳汁的发病率可低1倍。

影响乳汁排出的因素,除婴儿吸吮作用外还有乳腺小叶及乳腺腺管的肌上皮细胞反射性收缩作用。吸吮刺激通过感觉神经,经脊髓传导下丘脑再经下丘脑-垂体神经触发垂体后叶释放缩宫素,后者可直接作用于肌上皮细胞,使之收缩、增加腺管内压力,使乳汁排出;吸吮刺激还可抑制下丘脑泌乳因子的释放,使垂体PRL增加,与此同时促肾上腺皮质激素ACTH)的分泌也增加。当乳腺管空虚时,也可作为一种机械刺激达下丘脑,垂体促进PRL的分泌,因此不断排空乳房,也是乳汁分泌的一个重要条件,甚至不充分的排空可抑制乳汁的分泌。另外婴儿的哭声也是一种有效的刺激,当母亲听到婴儿的哭声时,垂体便分泌缩宫素,出现乳房挤压感,乳汁便随之流出。发生乳腺炎时有以下不同程度的病理变化,从单纯炎症开始,到严重的乳腺蜂窝织炎,最后形成乳腺脓肿。必须注意有时脓肿不止1个。感染可以从不同乳管或皲裂处进入乳腺,引起2个或2个以上不同部位的脓肿,或脓肿先在1个乳腺小叶内形成,之后穿破小叶间纤维隔,累及邻近乳腺小叶,2个脓肿间仅有1小孔相通。如手术仅切开浅在或较大的脓肿,则术后病情仍不能好转,必须再次手术;否则坏死组织和脓液引流不畅,病变可变成慢性乳腺脓瘘。部分患者可伴有同侧腋窝急性淋巴结炎,但发生败血症者少见,乳腺炎症的分期见表1。

急性乳腺炎的发病过程大体经历乳管炎、乳腺炎和乳房炎3个阶段。细菌侵入乳管,上行至腺小叶,停留在滞积的乳汁中生长繁殖,导致乳管的急性炎症。继而扩散至乳腺实质,引起实质性乳腺炎。细菌亦可从乳头皲裂的上皮破损处沿着淋巴管到乳腺间质内,引致间质性乳腺炎。此阶段未能及时治疗,或治疗不当,炎症即向乳腺实质以外的脂肪和纤维组织扩散,导致急性乳房炎。炎症局限,组织坏死、液化,大小不等的感染灶相互融合形成乳房脓肿;若脓肿穿破到乳房后间隙的疏松结缔组织内时,则形成乳房后脓肿(图2)。

图2-12 乳房脓肿的不同部位

1. 表浅脓肿 2. 乳晕下脓肿 3. 深部脓肿 4. 乳房后脓肿

病理检查可见乳腺肿大,皮肤潮红,切开后有时可见脓腔形成,呈单房性或为多房性。镜下显示:在乳腺组织中可见大量嗜中性白细胞浸润,同时可伴有脓肿形成。有时炎症仅累及1个或几个相邻的乳腺小叶。

根据急性乳腺炎的病理发展过程在临床上可分为3个阶段:

1.乳汁淤积期  多在起病早期,出现有乳房肿胀疼痛、扪诊触及界限不清的肿块、有明显的疼痛、表面皮肤略红,并伴有畏寒发热等全身症状。乳房肿块主要是由于乳汁淤积和淋巴回流不畅所致,此时如能积极治疗病情多能缓解,肿块消散。

2.蜂窝织炎期  如炎症继续发展,症状进一步加重,乳房疼痛加剧、表面皮肤红肿发热、伴静脉扩张,腋下可扪到肿大有触痛的淋巴结,并伴有寒战高热。血象白细胞计数增高。

3.脓肿形成期  此期炎症逐渐局限而形成脓肿,脓肿可以是单房性的,也可以是多房性的,脓腔之间有纤维组织分隔开。有时可先后形成几个脓肿使病情迁延,脓肿的部位有深有浅,表浅的脓肿波动感明显,可以向表皮溃破,或穿破乳腺管从乳头排出脓液;深部脓肿早期往往不易发觉,它可慢慢向体表溃破,并引起广泛的组织坏死,也可向乳腺后的疏松结缔组织内穿破,在乳腺和胸肌之间形成乳腺后脓肿。少数病人在脓肿溃破后或切开引流后,可形成脓瘘或乳瘘,经久不愈;另有少数患者因感染严重可引起败血症。

12 急性乳腺炎的临床表现

12.1 乳头炎和乳晕炎

由于乳头、乳颈及乳晕部皮肤皱褶不平,在乳晕范围内又有丰富的乳晕腺(Montgomerys gland)、汗腺皮脂腺毛发结构,因而大多数哺乳妇女的乳头及乳晕部位都带有细菌,约40%的婴儿口腔内带有致病菌,乳儿过猛吸吮等导致乳头及乳晕部皮肤破损,引起乳头炎和乳晕炎。乳头炎病变早期表现为孔头皲裂,多为放射状小裂口,裂口深时可有出血,每当婴儿吸吮乳头时,乳头可出现刀割样疼痛,之后在乳头上可出现渗血或淡黄色稀薄液性渗出,略干燥后即在乳头表面形成结痂。如未及时纠正哺乳方法,再哺乳后出现结痂浸软及脱落,裂口随之增大,尔后又渗血渗液及再结痂,如此反复发生。大多数患者无明显全身症状,但极易发展为急性乳腺炎或使病情加重。乳晕炎常发生在乳头炎之后,当炎症侵及到乳晕深层时引起蜂窝织炎,局部红肿热痛等急性炎症的体征明显,此时可出现轻微全身症状。

12.2 乳腺炎

乳腺炎分早期乳腺炎、蜂窝织炎及乳腺脓肿。

12.2.1 (1)早期乳腺炎

开始时病人有高热、畏寒、寒战等全身症状。患侧乳房肿胀疼痛、皮温高。检查见乳房表面皮肤发红或颜色未变,浅表静脉扩张。因乳汁的淤滞,静脉和淋巴的回流不畅,乳房局部出现边界不清的硬结,触痛明显。如积极治疗,炎症多能消散。

12.2.2 (2)乳腺蜂窝织炎

炎症继续发展,症状更为严重,多有畏寒、寒战、高热。乳腺的疼痛加剧,常呈跳痛。检查见乳房表面皮肤红肿、发热,伴有静脉扩张。有明显肿块,硬且压痛,腋下可扪及肿大并有压痛的淋巴结。末梢血白细胞计数明显增高,有核左移现象。如系溶血性链球菌感染,则浸润更广泛。严重时可引起败血症。

12.2.3 (3)乳腺脓肿

炎症逐渐局限而形成脓肿。高热、畏寒。体温可高达38.5~39℃,甚至达40℃,乳房疼痛加刮。脓肿可以是单房或多房,脓腔之间有纤维间隔隔开,甚至可在先后不同的时期形成几个脓肿(图1),使病程迁延。脓肿部位也可深浅不同。表浅脓肿波动明显,可以向体表溃破,或穿破乳管从乳头排出脓液。深部脓肿早期不易出现波动感,如未及早切开引流,则慢慢向体表溃破,引起广泛的组织坏死,也可向乳腺后疏松结缔组织间隙内穿破,在乳腺和胸肌之间形成乳腺后脓肿。此时应禁止哺乳。极少数患者在乳腺脓肿自行溃破或切开引流后形成脓瘘或乳瘘,经久不愈。

12.3 乳房弥漫性蜂窝织炎

本病的特点是炎性病变迅速侵犯几乎整个乳房,病情严重,常伴有高热等严重全身症状和体征。有时可迅速并发败血症。

13 急性乳腺炎的并发症

13.1 脓毒血症和菌血症

病程进入急性化脓性乳腺炎阶段,病人可并发脓毒血症和菌血症。此时病人持续高热,面色潮红,谵妄。可出现转移性脓肿。

13.2 乳房瘘管

脓肿形成期,脓肿可向内或向外破溃,形成皮肤破口和乳腺瘘管。如处理不当可形成长期不愈的脓瘘或乳瘘,临床可见从瘘管排出乳汁及脓液。

14 实验室检查

14.1 血常规

白细胞总数及中性粒细胞数增加。并发脓毒血症时,白细胞总数常在1.5×1010/L,中性粒细胞常达0.8以上。

14.2 细菌学检查

14.2.1 (1)脓液涂片

抽取脓液行涂片检查,一般可见革兰阳性球菌,亦可行抗酸染色查抗酸杆菌,以助于确定致病菌种类。

14.2.2 (2)脓液培养及药敏试验

指导临床选用抗生素

14.2.3 (3)血液细菌培养

急性乳腺炎并发脓毒败血症时,一般应隔天1次,抽血做细菌培养,直到阴性为止。抽血时间最好选择在预计发生寒战、高热前,可提高阳性率。对临床表现极似菌血症而血液培养多次阴性者,应考虑厌氧菌感菌感染的可能,可抽血做厌氧菌培养。

15 辅助检查

15.1 局部穿刺抽脓

对乳房深部脓肿,炎症明显而未见波动者,可行穿刺抽脓术,有助于确定乳房深部脓肿位置。

15.2 X线钼靶摄片

乳房皮肤肿胀增厚,间质阴影增生扭曲,血管阴影明显增加,应用抗生素后炎症变化明显改变(图5,6)。

15.3 B超检查

B超检查是无损伤检查的首选。声像特点:①炎症肿块,边界不甚清楚,内部回声增厚增强,光点不均匀;②乳汁潴留,为无回声的小暗区;③脓肿形成,声像显示内部不均匀的液体暗区,边缘模糊,肿块局部有增厚,有时有分层现象,脓肿后方回声增强。

15.4 乳腺红外线透光检查

见血管充血,局部有炎症浸润阴影。

16 急性乳腺炎的诊断

1.病史  询问是否发生在妊娠期或哺乳期,患者是否系初产妇,发病前有无乳头皲裂或乳汁郁积,是否有不良哺乳习惯,了解局部和全身症状发生的时间及过程,过去曾否患过乳腺脓肿。

2.临床表现  哺乳期妇女出现一侧乳房局部胀痛,皮肤红、肿、热或有肿块、压痛,甚至出现寒战、高热、全身疲乏无力,仔细检查乳房硬块和压痛的部位及范围,局部形成脓肿时有波动感。 腋窝淋巴结有无肿大及压痛。

3.辅助检查  白细胞计数升高,B超及X线检查显像支持乳腺炎症存在。亦可穿刺证实深部脓肿形成。

17 诊断要点

本病诊断要点:①多发生在初产妇的哺乳期,发病前常有乳头、乳晕皲裂或乳汁淤积等诱因。②乳部肿胀、疼痛或畏寒发热。③局部红、肿、热、痛,可触及浸润性硬块,有压痛,脓肿形成后可有波动感。同侧腋下可能有淋巴结肿大,触痛。④血白细胞及中性粒细胞计数增多。⑤超声波检查有液平段,穿刺抽出脓液。[1]

18 鉴别诊断

18.1 与乳房内淤奶块鉴别

产后3~4天乳房充血期淋巴管肿胀时,产妇也会发热、乳房胀痛感觉,但一般不超过38℃,维持数小时至10余小时后恢复正常,乳房变软,乳汁分泌加多,在乳房充血期整个乳房胀,但无限局肿块,局部也无红、肿、热、压痛。如乳汁很多,婴儿吸不尽,应于婴儿吸食后挤空,否则多余乳汁淤积形成奶块,局部可触到界限不清的硬块,皮肤不红肿,无感染时多无压痛,不伴发热,行乳房按摩挤出乳汁后则淤奶块消失。

18.2 与产褥感染、上呼吸道感染及泌尿道感染鉴别

产后发热常见原因有产褥感染上呼吸道感染泌尿道感染及乳腺炎等。应按产妇同时伴有的症状、体征加以鉴别。乳腺炎一般都有乳房肿胀,局部有红肿热痛。产褥感染时多伴有腹痛恶露臭及宫底压痛。上呼吸道感染时有流涕、咽痛咳嗽等症状,检查可见咽部充血、肺部呼吸音异常,X线检查可见肺纹理增重,甚至出现肺炎浸润阴影。泌尿系统感染则伴有尿频、尿急、尿痛或血尿尿液检查异常或尿细菌培养有细菌生长。

18.3 急性乳腺癌(炎性乳腺癌)

急性乳腺癌是一种特殊类型的乳腺癌。多发生于年轻妇女,尤其在妊娠或哺乳时期。由于癌细胞迅速浸润整个乳房,迅速在乳房皮肤淋巴网内扩散,因而引起炎症样征象。然而炎性乳腺癌的皮肤病变范围较为广泛,往往累及整个乳腺1/3或1/2以上,尤以乳腺下半部为甚。其皮肤颜色为一种特殊的暗红或紫红色。皮肤肿胀,呈“橘皮样”。病人的乳腺一般并无明显的疼痛和压痛,全身症状较轻,白细胞计数增加及感染中毒症状也较轻微,或完全缺如。相反,乳腺炎有时可触及不具体压痛的肿块,特别是同侧腋窝常有明显肿大转移的淋巴结。

18.4 晚期乳腺癌

浅表的乳腺癌因皮下淋巴管被癌细胞阻塞可有皮肤水肿现象,癌组织坏死将近破溃时,其表面皮肤也常有红肿现象,有时可被误诊为低度感染的乳腺脓肿。然而晚期乳腺癌一般并不发生在哺乳期,除了皮肤红肿和皮下硬结以外,别无其他局部炎症表现,尤其无乳腺炎的全身反应。晚期乳腺癌的局部表现往往非常突出,如皮肤粘连、乳头凹陷和方向改变等,腋窝淋巴结肿大,较急性乳腺炎的腋窝淋巴结炎性肿大更为突出。行穿刺细胞学检查或切取小块组织及脓肿壁做病理活检,即可明确诊断。

19 急性乳腺炎的治疗

治疗原则:早期发现、积极治疗、避免炎症扩大。

19.1 物理疗法

早期仅有乳汁淤积、全身症状轻,可允许继续哺乳,采取积极措施促使乳汁排出通畅,减轻淤积。用绷带或乳托将乳房托起,乳汁淤积期患者可继续哺乳,局部用冰敷,以减少乳汁分泌。物理疗法适用于乳腺炎的早期治疗,以促使炎症消退或局限。

19.1.1 (1)冷敷治疗

冷敷能使局部温度下降,毛细血管渗出减少,周围神经传导冲动减缓,具有镇痛、消肿、抑制炎症扩散、减少乳汁的分泌的作用。热敷时脓肿形成较冷敷快,冷敷的切开排脓率为40.42%,低于热敷的切开率(热敷的切开率为82.9%),且冷敷越早越好。

①时机:于急性炎症的早期(发病后的24h内),在炎症尚未被控制的48h内进行,48h后可改为热敷。

②方法:碎冰后,以冷水冲去棱角,置入冰袋。用棉布包裹冰袋外,置于硬结局部3~4h。局部皮肤复温后可再行冷敷。若局部麻痛不可忍受,改为短时间冷敷,冬天可用冷水敷。

③注意问题:在冷敷的同时可多饮水,使乳汁变稀,减少淤滞,利于乳汁的排出,以起到引流及冲洗作用,有利炎症的消退。冷敷时尚须注意防止局部冻伤。如患病后24h内用冷敷尚未能控制者,可放弃冷敷而改为热敷,以利炎症吸收

19.1.2 (2)热敷治疗

急性乳腺炎起病3天后,局部病灶呈现浸润和渗出改变。此时热敷可增加局部组织血流,促进白细胞趋化,提高白细胞的吞噬功能,促进炎性渗出物的吸收,局限和液化,具有镇痛、消炎的作用。

①时机:发病24h或48h以后、炎症已经局限者。

②方法:以50℃左右温热敷布置于红肿局部,上盖以纱垫保温。每次20~30min,3~4次/d。水肿明显者可用25%硫酸镁湿热敷。

19.1.3 (3)红外线、紫外线

前者热力穿透性强,可达乳房组织的深部,其效果比湿热敷更佳;后者通过光化学作用,具有较强的消炎、止痛作用。

19.1.4 (4)乳房按摩

排尽剩乳用负压吸引法,如吸奶器吸引或人吸等。负压吸力过大,易使乳管暂时狭窄,影响排乳效果。乳房按摩则是利用挤压的作用,排空乳管,促进淤结消散(图7)。该法适用于乳管闭塞、乳汁淤积,或小叶炎症初期的患者。若局部水肿明显、伴有发烧,或脓肿已经形成者,则禁用此法。

19.1.4.1 ①手法按摩

五指并拢,以两手小鱼际部,夹持乳房基底部, 沿乳管走行,向乳头部轻轻按摩1~2min。然后用手掌由淤积硬结的外缘向乳头方向逐步推赶并轻揉挤,反复按摩5~10min,即可将淤积的乳汁逐渐推出。按摩时,可以用手轻轻提动乳头数次,以扩张乳头部的输出管。若按摩前先作局部热敷,效果更好。

19.1.4.2 ②梳背按摩

乳房患部涂少量油脂液体石蜡蓖麻油均可),以减少摩擦对乳房皮肤的刺激,避免皮肤损伤。用烤热的木梳背(以不烫伤皮肤为度) 由乳房基底部开始,经患部再向乳头连连推赶,使闭塞的乳管由内向外、由小而大,渐渐被乳汁所扩张,终至全管通开,积乳排出,患者可在短期获愈。

按摩注意事项:A.为减少按摩引起的炎症扩散和脓毒血症的发生,按摩必须在全身应用抗生素的前提下进行。B.为减少按摩时的疼痛,按摩先可在淤积的周围组织注射0.5%~1%利多卡因20~40ml,待5min后再作按摩。C.乳腺小叶及周围组织已有轻度炎症时,可在局麻药内加入青霉素40万U,注射后10min再进行按摩。D.治疗期间可用温硼酸液轻洗乳头并涂青霉素或磺胺油膏,然后用纱布遮盖以保护乳头。

19.1.5 (5)乳房承托

乳房承托的目的是减小乳房活动度,减轻乳房疼痛。有乳罩承托法和布带或三角巾带撑托法2种(图8)。

19.2 抗生素应用

19.2.1 (1)全身治疗

首选青霉素治疗,用量可根据症状而定,每次80万U肌内注射,2~3次/d。也可用800万U静脉滴入。应选择本地区对金黄色葡萄球菌敏感的抗生素,如青霉素或头孢菌素(包括第一代、第二代、第三代),对青霉素过敏者可选用红霉素。强调不能过早停用抗生素,一般治疗应持续10天左右,产褥期乳腺炎的抗生素治疗方案见表2。

19.2.2 (2)抗生素局部封闭

①方法1:局部可用含青霉素100万U的生理盐水20ml封闭治疗

②方法2:用0.25%普鲁卡因60~80ml,加青霉素80万~160万U,在炎症区上方3cm左右健康处的皮下组织作横“一”字形封闭,范围应超过炎症直径区(图9)。每天或隔天封闭1次,或注入乳房后疏松组织中。此治疗既有消炎、消肿、止痛的作用,亦可使乳房组织处于松弛状态,有利于乳汁的排出。注射时须注意离开炎症区域,以免因注射后,局部压力增高,使炎症扩散。

19.3 抑制泌乳

由于停止哺乳可能加重乳汁淤积,故不列为乳腺炎处理常规,限用于感染严重或乳腺脓肿引流后形成乳瘘者。溴隐亭曾用于产后抑制泌乳,按溴隐亭2.5mg,2次/d,共14天,口服,抑制泌乳的有效率为75%~98%;由于发现产后口服溴隐亭抑制泌乳产妇卒中心肌梗死癫痫发作及心理异常等发生率增高,美国的溴隐亭生产商在1994年自动撤消将溴隐亭用于产后抑制泌乳(FDA,1994,Morgans,1995)。抑制泌乳的方法包括:①苯甲酸雌二雌二雌二醇,4mg/d,肌内注射,共3~5天;②己烯雌酚5mg,口服,3次/d,共5~7天;③维生素B6,口服,3次/d,共5~7天;④芒硝500g,外敷。

19.4 中药应用

祖国医学称急性乳腺炎为“乳痈”,认为本病是“肝气郁结,内热壅滞”所致,应以“疏肝利气,清热解毒”治疗为原则。

19.4.1 局部治疗

如意金黄散以醋或白酒调成糊状,粘敷病变局部。

②鲜蒲公英60~120g,葱白30~60g,捣烂成糊状,敷于患处,用绷带或三角巾扎紧,每天换药1次。

三黄膏外敷: 三黄膏,即黄柏大黄黄芩各等份,研成细面,用凉开水、蜂蜜或等量凡士林成膏

芙蓉膏外敷:芙蓉膏有清热解毒、活血化瘀消肿的作用。    配方1:用芙蓉叶研成细面,用香油茶叶水调,也可加等量凡士林调成膏。    配方2:芙蓉叶、大黄、黄柏、泽兰叶各24g,冰片6g,共研细末,用黄酒调敷或用凡士林调为软膏外敷。

19.4.2 汤饮治疗

①鲜蒲公英250g,水煎服。

②细叶远志全草15~20棵,水煎服。

鹿角粉3~9g,开水冲服

④蒲公英、野菊花各9g,水煎服,每天1付。

⑤括楼牛蒡汤:熟牛蒡、生山栀金银花连翘各9g,全括楼(打碎)、蒲公英各12g,橘皮、橘叶各4.5g,柴胡6g,黄苓9g。水煎服,每天1付。

五味消毒饮:金银花、蒲公英、地丁各30g,连翘、野菊花、板蓝根赤芍各15g。水煎服,每天1付。本方主要有清热解毒、消肿散结、活血祛淤作用,为控制全身中毒症状的有效方剂

疮疡饮:山甲珠、皂刺、当归尾、天花粉陈皮各9g,乳香没药各6g,金银花、赤芍、蒲公英各30g,水煎服,每天1付。本方具有活血化瘀、清热解毒、消肿软坚作用。

⑧金银花、蒲公英、括楼各30g,柴胡、黄芩、王不留行青皮各15g,皂刺、赤芍、丝瓜络各30g。水煎服,每天1付。

⑨全括楼1个(重100~200g),水煎服,并将药渣趁热敷于患处。

牛蒡子叶30g水煎代茶饮,每天1付。用于乳汁淤滞期。

19.4.3 推拿

适用炎症早期,可帮助通乳活络散结。

19.4.4 针灸

适用于炎症的早期,取足三里曲池肝俞胃俞大冲乳根肩井穴。

针灸治疗:视其病灶部位选穴,乳中型取膏肓魄户神堂乳上型取膏肓、魄户、附分乳下型取膏肓、神堂、噫嘻。皆取患侧穴位,用三棱针点刺,每穴放血3滴即可,每日1次,恶寒发热者,加大椎陶道点刺出血。对高烧、肿痛、全身中毒症状严重者,应采用综合治疗[1]

19.5 手术治疗

19.5.1 (1)激光打孔

确定脓肿位置后,在脓肿波动最明显的部位打孔并吸出脓液,然后将抗生素推入脓腔。此方法创伤小,病人容易接受,同时也免受换药之痛苦。

19.5.2 (2)脓肿切开引流

脓肿形成后,应及时切开引流,但需注意几点:

19.5.2.1 ①麻醉

表浅脓肿多采用局麻,深部脓肿或乳房后脓肿以静脉麻醉为宜。

方法:以长针注射器从乳房基底边缘的上、下方及外侧分别向乳房后刺入;以0.5%普鲁卡因作扇形浸润;然后围绕乳房基底边缘再行皮下浸润,总量约100ml。穿刺时针头应与胸壁平行,以免刺破胸膜。如切口部位麻醉不完全,可在切口沿线行皮内及皮下浸润。若脓肿范围较小,亦可于炎症周围的正常组织内行菱形浸润麻醉及切口沿线的皮内和皮下浸润(图10)。

19.5.2.2 ②脓腔穿刺

切开前先行脓腔穿刺,尤其深部脓肿更为重要。穿刺点选在水肿最明显、压痛最甚处。抽取少量脓液,进行涂片或细菌培养。抽出脓后,暂不拔针头,以针头作引导,行脓肿切开。

19.5.2.3 ③切开脓肿

A.切口大小选择:应根据不同部位的脓肿,采取不同方向的切口,但切口长度应基本与脓腔基底大小一致。如皮肤切口小,影响引流;而皮肤切口过大,会引起延迟愈合。

B.切口方向:根据脓肿部位选择不同的切口方向(图11)。位于乳房腺叶间的脓肿,切口应循乳管方向行放射状切开,且不要切入乳晕内。腺叶间脓肿多有间隔,为数个脓肿所组成,故在切开皮肤及皮下组织后,用血管钳插入脓腔撑开,再用食指探查脓肿,并将脓腔间隔分开,使之成为一个脓腔,以便引流。同时也了解了脓肿的范围及大小,必要时可行对口引流。

位于乳晕下的脓肿,为防止乳晕下皮脂腺损伤,应沿乳晕边缘作弧状切口。切开皮下,用血管钳插入脓腔撑开,且勿过深,以免切断输乳管,造成乳瘘。

位于乳房后的脓肿或乳房周边脓肿,可在乳房周边(即乳房基底的胸乳皱处)作弧形切口,经乳房后间隙引流,以免损伤乳腺管造成乳漏,又利于引流。

19.5.2.4 ④引流脓液

逐层切开皮肤、皮下组织,结扎出血点。深层组织,可用中弯钳沿针头钝性分离入脓腔,见脓即可将针头拔出,然后用手指插入脓腔,探知脓腔大小及打开脓腔各间隔,以便引流(图12)。

一些脓腔较大的脓肿,有时切开后仍然引流不畅,探查脓腔时,可于脓腔最低位加作切口,钝性分离乳腺组织,使两切口创腔相交通,即对口引流(图13,14)。行对口切开应注意深部的切口应与皮肤切口大小近似,防止皮肤切口大,深部切口小,难以充分引流。

乳腺深部或乳腺后脓肿可在乳腺的下缘做弧形切口,在乳腺和胸肌筋膜间进行分离,将乳房上翻后切开脓腔。此法不适宜肥胖和乳腺下垂的病人(图2)。

19.5.2.5 ⑤放置脓腔引流物

切开后用干纱布或吸引器将脓腔内的脓液清除,亦可用盐水冲洗干净。然后再用干纱布由脓腔底至切口处折叠放入脓腔,宜稍紧。干纱布引流,有利于止血及吸尽脓液、扩大创道,较凡士林纱布或盐水纱布优越。

19.5.2.6 ⑥换药

切开引流后2~3天行第1次换药。换药时可先用盐水将纱布引流条浸湿,然后再轻柔地徐徐拔出。用盐水棉球或盐水纱布将分泌物揩干后,用盐水纱布引流,一则便于引流,二则便于肉芽新生,有利于吸附脓苔及坏死组织,对创面刺激小,较凡士林纱布为佳。此次放置引流条要稍松,太紧会影响引流效果及肉芽生长。引流条应放置脓腔底,防止造成残余脓肿。同时应记录引流条的放置数目,取出时要仔细检查,避免遗留而影响创面的愈合。

19.5.2.7 ⑦乳管损伤的补救

术中一旦误将输乳管切断(哺乳期可见创面有乳汁流出),可行缝合结扎,以防乳瘘发生。

19.6 脓腔冲洗

穿刺脓腔,抽尽脓液。然后注入无菌生理盐水或抗生素稀释盐水-抽出弃之-再注入盐水。如此反复操作,使脓液及坏死组织被冲洗抽出,促进脓腔肉芽的生长,减少毒素吸收及促进脓腔的早日愈合。而且病人痛苦小,乳腺组织损伤少,亦不影响乳汁的分泌功能,也避免因切开排脓而形成瘢痕,甚至乳房变形。在脓腔冲洗同时,可伴用中药内服。

19.6.1 (1)适应证

①炎症局限,脓肿形成,全身中毒症状不明显者。②炎症已转为慢性经过者。③单发性脓肿,没有脓腔间隔者。④对麻药过敏或不能进行全麻的病人。

19.6.2 (2)工具

20ml注射器一具,6号针头2个,16号采血针头1个,1%或0.5%普鲁卡因注射液,以及0.9%灭菌盐水等。

19.6.3 (3)操作

在脓腔中心行常规消毒,用0.5%普鲁卡因作局麻,然后在脓腔壁较厚的部位穿刺(在脓腔壁太薄处穿刺,针眼不易愈合)(图15)。

穿刺后,一般注入无菌生理盐水。但如脓腔周围炎症浸润明显者,可用青霉素80万~120万U用生理盐水10~20ml稀释,再加入1%普鲁卡因(奴夫卡因)液1~2ml,注入冲洗后的脓腔内(用青霉素须作皮试)。每天冲洗后,注入青霉素1次,全身可以不再用抗生素。

19.7 护理

按急性化脓性炎症护理,特别注意清洁和保护乳头。停止哺乳时,用吸乳器将乳汁吸出,并托起乳房。

19.8 出院标准

全身症状消失,乳腺脓肿消退,切口愈合或接近愈合,即可出院。

20 预后

急性乳腺炎多数是革兰阳性球菌引起,病情轻微者可用红霉素治疗,如果脓肿形成须切开脓肿,同时给予抗生素消炎治疗。有条件单位应做脓汁细菌培养及抗生素敏感试验,恰当用药会收到更好的效果。由于乳汁是很好的培养基,有人主张病人停止哺乳,以防感染扩散。但也有乳汁淤积,影响婴儿喂养等弊端,在严重感染或引流后才考虑终止哺乳。其方法:炒麦芽60g,口服己烯雌酚1~2mg,3次/d,共服2~3天或肌注苯甲酸雌二雌二雌二醇每次2mg,1次/d至停乳为止。防止本病发生的方法有:①保持乳头清洁,经常用温肥皂水洗净,如有乳头内陷者更应注意清洁,不要用乙醇擦洗;②养成良好的习惯,定时哺乳,每次将乳汁吸尽,如吸不尽时要挤出或不让婴儿含乳头睡觉;③如有乳头破损要停止哺乳,用吸乳器吸出乳汁,在伤口愈合后再行哺乳。

21 急性乳腺炎的预防

加强产前产后卫生宣传,指导产妇保护乳头,帮助哺乳妇女掌握正常的哺乳方法是预防哺乳期急性乳腺炎的有效措施。

21.1 妊娠期乳房卫生

妊娠最后2个月,经常用肥皂水或清水擦洗乳头;或用70%酒精(或烧酒)棉球涂擦乳头、乳晕,以加强乳头的抵抗力。因酒精能脱去油脂,长期使用可使乳晕腺、皮脂分泌减少,引起乳头干燥,造成皲裂,故不能长期使用。

21.2 矫正乳头凹陷

在妊娠中期就要设法纠正乳头凹陷。可用小酒盅扣罩乳头,外用布带固定。或用吸乳器吸引,1~2次/d。也可行乳房按摩,或经常用手牵拉。

21.3 正确哺乳

每次哺乳时应双侧乳房轮流哺喂,并不断改变抱婴姿势,使乳腺管充分吸空。

21.4 保持乳汁排出通畅

乳汁的淤积是发病的重要因素,故应定时哺乳,哺乳后要排尽剩余乳汁。可用吸奶器或手按摩挤出,使乳汁排空。为了预防乳汁过稠,发生凝乳阻塞乳管,要鼓励哺乳妇女多次饮汤水饮食。

21.5 及时处理乳头皲裂

乳头皲裂,可引起疼痛,影响哺乳,可用黄柏、白芷各半研末,再用香油或蜂蜜调匀后涂患处。或涂以次碳酸铋搽剂碱式碳酸铋4g研末,加植物油6mg),也可涂安息香酊,用吸奶器吸出乳汁喂育婴儿。

21.6 加强婴儿口腔护理

注意婴儿口腔的清洁,可每天用清水轻擦婴儿口腔黏膜和牙龄1~2次;不让婴儿含乳而睡。

21.7 断乳适应证

如病人有高烧或脓肿形成,应停止哺乳进行一侧或双侧断乳,以防感染的乳汁对婴儿影响。断奶前可用生山楂30g、生麦芽30g、枇杷叶15g,煎汤代茶;或己烯雌酚5mg,3次/d,口服;或用苯甲雌二醇2mg,2次/d;肌内注射或予50%硫酸镁30ml顿服,均至回乳为止。用芒硝60g装入纱布袋中,外敷乳房,湿时更换。放于一侧乳房,仅使一侧乳房断乳。

22 相关药品

氧、硫酸镁、蓖麻油、利多卡因、青霉素、硼酸、磺胺、普鲁卡因、如意金黄散、三黄膏、大黄、黄芩、远志、板蓝根、碱式碳酸铋、麦芽、己烯雌酚、雌二醇

23 相关检查

白细胞计数、雌二醇

24 参考资料

  1. ^ [1] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:532.

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