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距下完全松解术

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1 手术名称

距下完全松解术

2 距下完全松解术的别名

足距下彻底松解术

3 分类

小儿外科/儿童足部畸形的手术/先天性马蹄内翻足的手术

4 ICD编码

83.84

5 概述

距下完全松解术用于先天性马蹄内翻足的手术治疗。 先天性马蹄内翻足是儿童足部最常见的畸形,国外报道,其发病率高达1‰~3‰,国内亦很常见(图12.27.1.2-0-1,12.27.1.2-0-2),本节拟以重点叙述。本病男性多于女性,双侧多于单侧。部分病例有家族史。可单独存在或可伴有其他畸形,如脊柱裂髋关节脱位、多指、并指等。

本病包括足内翻、踝跖屈、前足内收和胫骨内旋4种畸形因素。出生后可立即被发现,因而诊断并不困难。但对其病因、病理和发病机制尚未完全弄清,因而治疗原则和治疗方法尚未能统一。如能早期适当处理,大多可获满意结果;如不治疗,则可终生残废,影响生活和工作。

有关本病的病因学说繁多,如遗传学说、原始骨基质发育异常学说、足部软组织挛缩学说、血管异常学说、神经肌肉异常学说、区域性生长紊乱学说及子宫内发育阻滞学说等。但近几年来多倾向于主张本病与神经肌肉发育异常的病变有关。认为先天性马蹄内翻足是胎儿早期肌力不平衡的结果,而肌力的改变是由神经异常为基础的。骨骼关节和软组织挛缩是继发于肌力不平衡的适应性改变。

本病的病理累及软组织与骨骼组织,在初生婴儿大多只有软组织改变,而骨关节正常或仅有轻微改变,但随年龄增长,其病变可进行性加重,足踝部韧带肌腱筋膜日渐变短、挛缩,以小腿后内侧肌和足底肌为明显,而腓骨肌和足伸肌则被拉长、松弛。有时跟腱、胫前肌、胫后肌或腓骨肌肌腱止点异常,少数病例胫前肌发育不良。足内侧后方的关节囊挛缩,足内侧和跖侧韧带如内侧三角韧带、跟舟韧带、弹簧韧带及后侧的跟腓韧带、距腓韧带均挛缩。骨性改变主要在跗骨。距骨向内侧和跖侧偏斜,跟骨内翻,舟骨内移,距舟关节脱位。骰骨内移,靠近跟骨远端的内侧。晚期病儿可见跖骨内收和胫骨内旋。

本病的治疗越早越好,应在出生后即开始进行。新生儿时期是治疗先天性马蹄内翻足的最好时机。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。前者应于生后尽快对畸形足进行反复手法矫正,胶布、石膏夹板固定。据文献报道,非手术治疗矫正畸形的成功率为15%~80%,对部分畸形轻者,可望治愈。本法疗程长,且复发率高达40%~80%。主要适用于松软型及部分6个月以内的僵硬型患者。手术治疗主要用于非手术治疗畸形矫治不满意或复发病例和较大儿童未经矫治的病例。手术宜在生后4~6个月后尽早进行。手术方式很多,包括软组织手术、骨性手术、软组织与骨性相结合的手术及近几年来应用张应力原理的四维相矫治法等。应根据病儿的年龄、病变类型和程度选择应用。如处理适当,大多数可取得满意疗效。

6 适应

距下完全松解术适用于:

1.出生后于新生儿期即开始手法矫形、石膏外固定持续12周,畸形仍未矫正,如跟骨内翻前足内收仍很明显者。

2.僵硬型马蹄内翻足畸形,足长度大于8cm,出生后3个月可耐受手术治疗者。

3.站立时外踝明显向后旋转,内外踝联线与足的纵轴成角小于75°者。

7 禁忌症

1.病儿年龄已大于4岁者。

2.柔软型马蹄内翻足畸形,病儿年龄在6个月以内者。

3.并发全身其他部位畸形如先天性髋关节脱位时应优先治疗髋脱位。

8 术前准备

1.先天性马蹄内翻足畸形严重者,可先行石膏外固定矫形再行手术治疗。

2.全身情况检查正常,能耐受手术治疗者。

9 麻醉体位

全身麻醉或基础加硬膜外麻醉。体位:仰卧位俯卧位。备橡皮止血带或充气止血带。

10 手术步骤

10.1 1.切口

起自第1跖骨基底部向后延长经内踝下方和足跟部上3cm,绕行到外踝下方止于跟骰关节,呈马蹄形切口,称Cicinnati切口。切开皮肤及皮下组织,勿损伤足外侧部隐神经,并将内踝后侧胫后动静脉及胫神经游离牵开(图12.27.1.2-1A~C)。

10.2 2.足后内侧肌腱延长

沿切口方向切开分裂韧带,寻找并游离踝管内的胫神经和胫动静脉,并牵向后侧保护。先将跟腱适当游离后,做“Z”形切断。继之,依次切开胫后肌,趾长屈肌和长屈肌腱鞘。根据足跖屈、内翻畸形的严重程度,逐一进行“Z”形切断,并且在每个肌腱断端缝合一针作为标志线,以便术毕容易重新缝合(图12.27.1.2-2A~C)。

10.3 3.足后内侧韧带、关节囊切开松解

于足跖侧切断跖腱膜及其内侧的展肌腱起点。沿着趾长屈肌腱及长屈肌腱的远侧断端,向足底内侧分离,寻找此两肌腱交叉处的约束带,又称Henry结节,用剪刀剪开此纤维带,使上述两肌腱获得一定的活动度。继之,切开胫舟韧带,距舟韧带、跟胫韧带及跟舟跖侧韧带(又称弹簧韧带),但必须保留胫距韧带,即三角韧带的深层部分。然后,顺序切开距舟、跟距及胫距后侧关节囊,并剪断部分跟距间韧带。在上述操作过程中,务必细致轻柔,切勿损伤关节软骨(图12.27.1.2-3A~D)。

10.4 4.足后外关节囊、韧带切断松解

于后外侧寻找并辨认腓距后韧带及跟腓韧带,并将其切断,再于跟骰关节外,切断跟骰韧带和分岐韧带,此处应格外小心,勿损伤足背侧血管及跗骨窦内血管。最后,切开跟距关节外侧关节囊和跟骰关节背侧关节囊(图12.27.1.2-4A~C)。

10.5 5.矫形与内固定

当足部软组织松解,特别是距下关节水平的彻底松解,可恢复跟、距、舟三个关节的正常关系。使足部畸形得到满意的矫正。特别是要矫正跟骨内翻内旋,以及舟骨向内下移位。此时,术者将踝关节背屈90°,保持足跗骨的正常关系,用一枚克氏针从距骨体后部向前经距骨头和舟骨,插入第1楔骨内做内固定。另用一枚克氏针,沿跟骨纵轴方向,从足底垂直插入,将跟骨和距骨固定于正常位置。但勿使克氏针进入距骨上关节面。然后,放松止血带,彻底止血后,将切断的肌腱,重新缝合,并逐层缝合皮肤切口(图12.27.1.2-5A~C)。

11 中注意要点

1.马蹄形切口虽能够充分显露内外侧挛缩的软组织及关节囊,并能得到充分松解,然而马蹄内翻足矫正后,切口皮肤张力大,有时缝合困难,为此,可在轻度跖屈位用石膏固定,减低缝合后皮肤切口张力,待切口愈合后(2周)再更换背伸位石膏固定。

2.中跗关节、距下关节囊切开松解时,注意保留舟骨、距骨的血液供应,避免术后发生舟骨、距骨坏死

12 术后处理

距下完全松解术术后用小腿石膏固定,2周后拆线更换小腿管型石膏,4周后拔除克氏针,继续用石膏固定3个月,术后2年内须穿矫形鞋。

13 并发症

13.1 1.切口裂开

为防止切口裂开,手术操作要轻柔,减少皮肤张力,术后石膏固定要合适。

13.2 2.跟行足畸形

主要由于矫枉过正,跟腱延长过度,使小腿三头肌肌力减弱和踝跖屈活动受限的结果。

13.3 3.跗中关节半脱位

主要距舟关节、跟骰关节半脱位。与关节囊、韧带松解不足有关。

13.4 4.距骨缺血性坏死

距骨的主要血液供应,由进入距骨窦内的血管供应,若距骨头及体部血管受损时可引起距骨缺血性坏死。据Aplington(1976)报道320例术后结果,广泛性距骨内外松解术后坏死率为14.3%,为此,有学者强调不需要松解外侧距下韧带及关节囊,特别不要清除距骨窦内的脂肪组织。

13.5 5.前足内收畸形

主要由于距舟关节内侧半脱位未加矫正。Aplington(1973)主张手术时松解外展肌及跖筋膜。

13.6 6.僵硬足

主要由于操作粗暴造成足软骨面损伤以及受压所致。为此,手术中应细心避免损伤软骨面,对严重马蹄内翻畸形,术前应采用多次石膏固定矫形,避免一次性强直体位固定。

McKay(1983)报道102例先天性马蹄内翻足畸形,行广泛软组织松解术后,用绞链式石膏固定,早期进行踝关节活动,随诊时间平均3~5年,结果优良率达80%。

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