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眶内羟基磷灰石植入

这是一个重定向条目,共享了眼球摘除后眶内植入物充填术的内容

2 眶内羟基磷灰石植入的别名

眶内自体真皮脂肪植入术;眼球摘除后眶内植入物充填术

3 分类

眼科/眼球手术/眼球摘除术

4 ICD编码

16.4101

5 概述

眼球摘除术后破坏了眶内组织正常的解剖关系,从而导致眶支持系统紊乱,致使患者术后常发生上睑板沟凹陷,下睑缘下沉,甚至下睑外翻,结膜囊各类畸形,下穹隆浅或消失,义眼移位、陷没或滑脱等。这些症状可统称眼球摘除后畸形综合征,或无眼球性结膜囊畸形综合征。

造成这些畸形的原因是多方面的,其中主要的原因有三:其一,眶内容物减少。眼球摘除可减少眶内容物6~7ml,晚期又因眶内血循环量减少,引起眶内组织(尤其眶脂肪)进行性萎缩,加重了眶内容物的丢失。其二,眼眶韧带与眼球的连接被切断,消除了各韧带对结膜囊的固定牵制作用,使眶内组织下沉移位,加上眼外肌向眶尖部退缩及眶后部瘢痕组织牵引,上睑提肌弧度降低随上直肌后缩牵拉,致使结膜囊后移,上穹隆向后倾斜。其三,因失去角膜,使结膜囊的面积减少,球结膜缝合后使周围结膜向中央移位,牵拉使穹隆结膜皱襞伸展,因而导致穹隆变浅。

6 框内植入物

为了矫治眼球摘除后畸形综合征,改善美容效果,长期以来国内外学者进行着不懈的实验与临床研究,不断地寻找最理想的充填物替代失去的眼球,使眼肌有一个接近生理状态的附着点,以便带动义眼转动,达到以假乱真的美容效果。

充填材料的种类:眼部整形外科的发展在很大程度上有赖于整形材料的不断革新,因此,正确应用好整形材料是眼部整形外科医生的基本功之一。整形材料近年来发展较快,不断有一些新型材料问世,确实使眼球摘除后的整形效果带来了革命性的变化。整形材料通常分生物组织材料(biological material)及人工合成材料(synthetic material)两大类。

6.1 1.生物组织材料(Biological Material)

生物组织材料包括自体组织、同种异体组织及异种异体组织。

(1)自体组织(self tissue):常用的有真皮脂肪、软骨、筋膜等。自体组织有相容性好,无排斥反应,塑形相对容易等优点。但由于取自自体,导致手术量加大,增加患者的附加损伤及痛苦,并可能造成供区感染出血瘢痕畸形等并发症。还有一个重要缺点就是植入后的自体组织有部分被吸收现象,造成矫正不足,影响手术效果。

(2)同种异体组织(allogenic tissue):同种异体组织用于眼部整形中的有异体巩膜、羊膜、主动脉、睑板及胎儿骨等。这些同种异体组织以异体巩膜及硬脑膜用得最多,主要用于包裹非生物材料(义眼台)行眶内充填。

(3)异种组织(heteroplasm):异种生物材料在眼部整形方面国内外报道的主要为牛心包(boyine pericardium)。丁小铃等(1996)报道采用经灭活处理后的牛心包包裹泡沫硅橡胶球,行眶内二期植入,临床应用8例,术后随访观察1~2年无排斥反应。Debacker等(1999)以牛心包和同种异体巩膜包裹羟基磷灰石义眼台行眶内充填对比,无显著差异,效果完全一致。因此都认为牛心包膜有较好的组织相容性,是一种包裹充填材料良好的代用品。

6.2 2.人工合成材料(Synthetic Material)

人工合成材料至今为止包括以下三类:①金属类;②生物性陶瓷类(羟基磷灰石);③聚合物类等。人工合成材料用于眼眶内充填已有很长的历史,由于一些材料有排斥反应、偏重、偏硬、不易塑形及组织不能长入等缺点,有的已被淘汰(如金属、有机玻璃丙烯酸脂等),有的也在逐渐被新型材料替代,如硅橡胶。由于硅橡胶无微孔,植入后血管和纤维组织不能长入易脱出,近年来也有被淘汰之趋势。

羟基磷灰石是目前最好的眶内充填材料,高分子聚合物的研究是近年国内外研究的热点,已有新材料问世用于临床。

(1)羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA):HA是Perry 1985年首先用于眼科临床,1993年开始在国内应用,是目前国内外仍被公认为并发症最小、整形效果最好的充填材料。HA具有50~500μm的内联微孔,有很好的组织相容性,无毒性、无抗原性、不被人体吸收、不溶解、不腐蚀、不易发生排斥反应等优点。HA植入后周围血管可迅速长入,骨细胞沉积于其表面,连续和向心性地长入植入物的微孔中,可使骨化及血管化。这种改变在植入后3~6个月用带多普勒的B型超生波或经X线及红外光谱检测

目前HA的来源大致有3种,一种取自于南太平洋无污染珊瑚岛的某种珊瑚,由于来源少,故价格昂贵。另一种由牛骨加工而成,来源容易,价格较低。但是,如果在加工时其抗原性得不到彻底解决,则仍有免疫反应,可导致排斥。还有一种则是完全由人工合成,其优点是无抗原性,纯度高无任何杂质,制作工艺要求较高。目前国内生产的为后两种,用于眶内充填的义眼台为16~24mm直径,圆形及椭圆形两种成品。

(2)乙烯醋酸乙烯共聚体(ethylene-venylacetate copolymer ethylene-venylacetate copolymer,简称EVA):EVA是一种新型医用高分子化合物材料,性质稳定,有一定的强度和柔软性(优于硅橡胶)、无毒,组织相容性好,国内外有将其用于制造血管、心导管、心脏瓣膜及阴道子宫等给药装置,均无不良反应。用EVA颗粒经加温加压制做成球状,植入眶内做活动义眼台,观察2~4年无任何不良反应。在动物实践中证实EVA有网状孔眼,纤维结缔组织及新生血管可以长入,可以有效地防止充填物脱出和移位。再则EVA材料价钱便宜,适合我国目前的国情及民情,是一种值得开发、很有前途的新型充填材料,有待进一步研究。

(3)聚四氟乙烯(polytetrafluore ethylene,PTEE)类:这类材料属不可降解的合成生物材料,以聚四氟乙烯和膨体聚四乙烯(EPTFE),商品名称Gore-Tex,应用最广,国外已将其制作成义眼台,用于眼球摘除后眶内充填。1996年进入我国整形市场,在国内目前多用于整形外科。这种材料是当前人工合成组织代用品的最佳医用生物材料,是比硅胶、羟基磷灰石更为理想的生物性充填物。遗憾的是此材料价格昂贵,目前在国内较难推广。

眶内植入物充填术的手术方法,取决于使用的植入材料。随着植入材料的不断更新,手术方法也在不断的改变。一些旧的手术方法被淘汰,新的方法不断创立和完善。现将几种有代表性的方法介绍如下:

7 手术步骤

7.1 1.眶内自体真皮脂肪植入术(Intraorbital Implantion of Autodermis Fat)

以自体真皮脂肪作充填材料具有安全无排斥之优点,但会造成供区附加损伤的痛苦、瘢痕有碍美容及植入的真皮脂肪部分吸收等缺点。因此,在供区选择上要尽量将以上因素考虑在内,选择皮肤较厚、皮下脂肪中结缔组织间隔较多的外上象限臀部。术前1d备皮,消毒并以消毒敷料包盖。

(1)先行真皮脂肪切除术:供区外科手术常规消毒,局部浸润麻醉及皮内麻醉后,以1号圆刀先做长3.5cm、宽2.5cm大小范围的一周行皮肤1/2厚度切开,接着用刀刃小心将范围内的表皮刮除,或在表皮上涂10%三氯醋酸使表皮腐蚀后刮除,然后生理盐水将三氯醋酸冲洗干净。沿切口全层切开皮肤深达皮下,再用剪刀在皮下向外周分离切口外5mm一圈的脂肪,脂肪的体积为4.5cm×3.5cm×2.5cm,从深筋膜之上将真皮脂肪瓣取下并用湿盐水纱布包裹备用,供区切口直接拉拢缝合。

(2)眶内植入:眼球摘除后将真皮脂肪置入肌锥内,将上、下直肌及内、外直肌分别以可吸收线缝合固定于正中真皮上(图8.11.2.2-1)。筋膜组织上下部分拉拢间断缝合,完全覆盖真皮脂肪,连续缝合球结膜,结膜囊涂抗生素眼膏,适量凡士林纱布充填(能闭合眼睑为度)后敷料覆盖,绷带加压包扎。

(3)球状真皮脂肪肌锥内植入:切取真皮脂肪时皮片的4个分支不带脂肪,仅在正中的圆形区皮下切取20mm厚的脂肪组织(图8.11.2.2-2),取下真皮脂肪瓣后,分别将相对应的2个分支皮瓣包住脂肪对应缝合,形成球状体。将脂肪球植入肌锥内,四条直肌分别缝合在4条分支间隙的皮片断端上固定。分别缝合筋膜及球结膜。

7.2 2.眼球摘除后眶内植入物充填术(Intraorbital Hydroxyapatite Implant)

羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)是珊瑚状多孔物质,其内孔与孔之间互相连接相通,有良好的生物相容性,植入体内后血管可长入大HA内部,使其成为机体的组织部分而不被排出。将HA制作成义眼台用于眼球摘除后的眶内充填,是美国San Diego California眼科医生Artnur Perry 1989年首先提出并用于临床,通过国内外广大眼科医生的临床实践,使手术方法不断完善。下面介绍两期HA植入的手术方法及主要的改良术式:

(1)Ⅰ期HA植入术(眼球摘除的同时行HA义眼台植入):

①按常规摘除眼球术式,4条直肌套环式预置缝线后离断,摘除眼球后以蚊式钳向眶深部分离扩大Tenon囊,用不同规格的不锈钢球(或自制的丙烯酸球)放入肌锥内,测试出要植入的HA大小规格(通常用的直径为18mm,20mm和22mm三种义眼台)。暂时留置测试球在肌锥内,扩充并压迫止血

②将摘除的眼球剪除角膜,剜除眼内容,完全翻转巩膜壳,以纱布彻底清除色素膜,在角膜被剪除的巩膜创缘处向后做长约10mm的左右两边巩膜剪开,将HA包埋在巩膜壳内(若自体巩膜壳不能用时也可用保存的异体巩膜),用5-0至7-0可吸收线缝合收紧两巩膜瓣,在植入物赤道前(相当于4直肌附着处)做4条直肌附着的巩膜切开窗(窗宽2mm、长6~8mm)(图8.11.2.2-3)。

③取出测试钢球,将包裹HA的充填物(巩膜壳上的视神经断端朝前)植入肌锥内深部,依次将4条直肌缝于相对应的巩膜窗口前缘。分层缝合Tenon囊筋膜及球结膜(图8.11.2.2-4)。

结膜囊内放置保形塑料隔模,单眼绷带包扎。

附:保留肌肉附着的自体巩膜壳包裹HA义眼台植入术:分离出上、下、内、外4条直肌不断腱,各肌附着处置牵拉线。按眼球摘除术式剪断视神经将眼球脱出,刮尽角膜上皮或剪除角膜组织。从颞上至鼻下斜行将巩膜剪成两瓣(一瓣上附有内直肌和下直肌,另一瓣上附着有外直肌和上直肌),彻底清除色素组织,充分止血,将两巩膜瓣复回原位,以塑料薄膜包裹HA义眼台压入肌锥内。小心抽出塑料薄膜,调整两瓣巩膜壳包住HA义眼台的前部,分别缝合巩膜、Tenon筋膜囊和结膜(图8.11.2.2-5)。结膜囊内放入塑料保形隔模,单眼包扎。

(2)Ⅱ期HA植入术(眼球已缺如的HA义眼台植入):

①缝线开睑,先做局部结膜下浸润麻醉(待找到4条直肌后再行肌锥深部麻醉,以保留直肌运动功能,水平切开球结膜及筋膜,在筋膜深面小心分离,令患者左右及上下转动眼球,根据肌肉的牵拉感(即组织凹陷点)分别找出4条直肌,并做预置缝线。

②如果肌肉挛缩至眼窝深部不易找到,可在转动时凹陷最明显处先缝一牵引线,向外牵拉提起,用弯剪或弯蚊式钳从颞上向鼻下穿过肌锥复合体做一隧道,再从颞下向鼻上同样分离做一隧道,然后按此两条隧道将眶深部组织做“X”型剪开,每个象限的组织瓣中各包含一条直肌。再结合眼球转动确认各肌位置并做预置缝线。

③用保存的异体巩膜包裹HA义眼台,并开4个巩膜小窗,将充填物植入眼窝深部(方法同前)。分别分缝Tenon囊及球结膜。结膜囊内放置保形塑料隔模,单眼加压包扎。

附:HA义眼台穿线固定术:本术式是一种改良法,适用于Tenon囊筋膜组织较厚,结膜组织完好的病人。HA义眼台不需用异体巩膜或其他材料包裹,而在HA赤道前先用针头做“十”字交叉钻孔,用两条0~1号丝线分别从孔中穿出。由于HA表面粗糙,不易植入眶深部,故先从HA的外包装剪两块塑料薄膜,将两块塑料薄膜中间重叠1/4置于眼窝中央,将HA义眼台放在两块塑料膜的重叠部位(4条线头分别与4条直肌相对),用塑料膜包住义眼台一并压入眼窝深部肌锥内。将内转的筋膜组织拉出,缓慢抽出两块塑料膜,并检查塑料膜的边缘是否完整,以免撕掉的塑料膜残留在眼窝内引起不良反应。调整好4个HA线头分别与4条直肌的预置缝线收紧结扎(图8.11.2.2-6)。

眶内HA义眼台植入术后5~7d拆除结膜缝线,出院时即安装普通型义眼片。手术半年后血管长入HA植入物中,可行骨扫描或MRI检查了解植入物内血管化的情况,此时可在植入物的前面钻一直径2mm的小孔,深达植入物中,用原包装内配有的PMMA平头栓钉(或另制的钛钉)扦入植入物之孔中,待2~3周后结膜上皮可完全长入钻孔内壁,此时取出平头钉,换扦入圆头栓钉,在特制的仿真义眼台(按照健眼外形制做)背面磨一小凹陷,使圆头栓钉头与义眼片凹陷相嵌(图8.11.2.2-7)。

8 中注意要点

1.术中止血要彻底。为了防止眼台植入术后眶内出血,造成伤口裂开义眼台暴露的并发症,在HA义眼台植入前一定要彻底止血。个别病人(眼外伤或慢性炎症)除常规方法外,必要时可局部以止血海绵或S-100吸收性止血绫(absorbable hemostatic satin)放置及全身注射立止血

2.应用异体巩膜、自体巩膜包裹义眼台或以保留的自体巩膜法包裹义眼台,均要彻底清除色素组织,以免日后发生交感性眼炎

3.HA义眼台植入要靠后,原则上以上下筋膜瓣无张力性缝合及上下穹隆在正常位置为度。

4.筋膜组织尽量往前包住义眼台。在压入HA义眼台时,为了防止将筋膜组织一并压入眶深部,要先以血管钳拉起筋膜组织,义眼台压入后也要整理筋膜组织。

5.术中见穹隆浅或结膜囊畸形者,除正上方外均做结膜下广泛分离至眶缘,将结膜重新分布,做穹隆褥式缝线再造穹隆。

6.术毕结膜囊放置保形塑料隔模大小要合适,一般以放入隔膜后能自然闭合眼睑为好。如果结膜囊狭窄,暂以凡士林纱条充填,待换药时再将加工大小适合的隔模放入。

7.术毕绷带加压包扎不必过紧,以免结膜及筋膜组织在保形塑料隔模与HA义眼台两硬物中过度压挤,造成缺血坏死而导致伤口裂开。

9 述评

无论是自体组织或是人工合成材料的眶内植入术,都可能发生并发症。尤以后者更为常见,其原因有材料本身质与量的问题、术眼局部的条件、医师手术技巧及术后的处理不当等多方面因素。下面就将有关并发症综合介绍如下:

1.上睑板沟凹陷  通常为植入的义眼台偏小,自体组织吸收超出估计量,眶内软组织萎缩,眶壁骨折眶内组织外移等原因。

处理方法:轻度者可用加厚义眼片解决,明显者可用自体真皮上睑轮匝肌下充填术。有眶壁骨折(特别是眶下壁骨折)者,可另行手术还纳眶内软组织并修补眶骨缺损。

2.义眼台偏移  多为义眼台植入不在正中位,或眼肌长短不一、拉力不均所致。移位的义眼台多偏下方,造成下穹隆浅,义眼片上斜或不能装戴义眼片。

处理方法:偏位轻不影响装戴义眼片的可不做处理,用加补义眼片调正眼位。偏移明显且不能装戴义眼片者,需做切开取出义眼台,重新分离调正义眼窝,再将义眼台植入新的义眼窝内。有下穹隆浅者,同时要行结膜下分离至眶缘、缝2~3对褥式缝线经眶下缘骨膜从下睑皮肤穿出,穹隆线圈内横形放置塑料管,收紧结扎缝线加深穹隆。

3.结膜伤口裂开  多因缝合结膜时伤口内嵌有筋膜组织,球结膜伤口不能一期愈合,或因固形塑料眼模偏大及义眼片偏大撑开结膜伤口。

处理方法:结膜伤口裂开不大,可暂停装戴义眼片,让结膜自行修复。结膜伤口裂开较大,估计在短期内难以修复,为防义眼台暴露,需行重新分离缝合术。

4.结膜囊狭窄  其原因为结膜外伤瘢痕收缩;手术中结膜损伤过多;结膜伤口裂开、义眼台暴露,多次手术损伤或损失结膜等。

处理方法:①轻、中度结膜囊狭窄者可将义眼片磨小或特制义眼解决,也可用结膜后退手术方法扩大结膜囊:即在结膜囊中央保留5mm结膜岛,在此岛上下方横行切开球结膜,在结膜下潜行分离至眶缘,将上、下结膜瓣均分别后退缝合到适当位置的筋膜组织上固定,其暴露区(即结膜缺损区)可让两侧结膜上皮爬行修复,或移植口唇黏膜修复。②重度结膜囊狭窄,部分病人(筋膜组织较厚或用自体巩膜包裹义眼台者)可于结膜囊中央切开,按上述方法修复,否则需从大腿内侧切取中厚皮片移植,行次全结膜囊再造。

5.上睑下垂  轻、中度下垂可能为义眼台偏小、义眼片薄不能将上睑顶起正常位。重度上睑下垂,多为Ⅱ期植入义眼台时寻找上直肌时误伤上睑提肌。

处理方法:轻、中度上睑下垂者,可适当加厚义眼片解决。重度者则需行额肌瓣悬吊术矫正。

6.下穹隆浅  其原因多为义眼台下移、义眼台偏大,伴有结膜囊狭窄,术前已有下穹隆浅而术中没有矫正,术后没放置塑料固形隔模等。

处理方法:要根据不同的原因选择不同的处理方法:①义眼台偏大要切开修整。②义眼台下移明显者要取出重新植入正中位。③单纯下穹隆浅者,局麻下于下方中部球结膜横形剪开5~7mm,在结膜下潜行分离至眶下缘,将下方球结膜及穹隆结膜全部分离,结膜切口做纵行缝合,0-1号丝线从穹隆底部做三对褥式缝线,经眶缘组织从下睑皮肤面穿出,以头皮针塑料管置入穹隆部三缝线圈内,收紧三对缝线并结扎,7~10d拆线即可。④伴有结膜囊狭窄者,在矫正结膜囊狭窄的同时按上法形成下穹隆。

7.义眼台(义眼片)运动不佳  原因有义眼台偏小、塌陷(可能有眶周骨折);Ⅰ期义眼台植入术后义眼台暴露再次修复时损伤直肌;Ⅱ期义眼台植入时未能找准肌肉。

处理方法:有眶周骨折者,需行手术将脱出眶外的组织还纳回眶内,并同时修补眶壁骨折。义眼台偏小必要时手术更换合适的义眼台。

8.结膜囊肉芽组织  较少见,可能为线头异物刺激,义眼片粗糙长期摩擦结膜反复溃破等原因。

处理方法:手术切除肉芽组织,结膜创缘严密缝合,更换光滑合适的义眼片。

9.义眼台感染  这是微孔类充填植入物最严重的并发症,一旦发生感染任何药物治疗均无效,终致将充填物(义眼台)取除。

10.安装活动杆(圆头钉)后的并发症  ①活动杆脱出;先将活动杆浸泡消毒,在表面麻醉下重新扦入。如原孔已长满,可重新打孔后再植活动杆。②感染;应取出活动杆,暂不装戴义眼片,全身及局部应用抗生素治疗,经保守治疗无效时,可手术取出HA义眼台。③偏离中心位:要重新测量后定出中心点,重新打孔置杆。

11.HA义眼台暴露  原因很多、较大的暴露修复起来很棘手。早期暴露原因有眶内出血、义眼台过大、前移、覆盖组织薄弱、张力大等导致伤口裂开。晚期暴露(术后1个月以后)多为覆盖组织的压力不均匀,义眼片粗糙摩擦,使覆盖组织逐渐变薄而暴露。Remulla将义眼台暴露程度分为轻度(1~5mm),中度(6~10mm)及重度(>10mm)。

处理方法:①轻度暴露:先行保守治疗,暂不安装义眼片和塑料隔模,局部滴抗生素眼液及爱丽眼液,让其自行修复。②中度暴露:以血管钳咬除HA义眼台的暴露部分,充分分离筋膜,使上、下筋膜瓣无张力对合,分层缝合筋膜及球结膜。③重度暴露:可选下列方法:

A.异体巩膜(硬脑膜或自体真皮)覆盖术(Covering by Allogenic Sclera):将巩膜与缺损四周筋膜间断缝合,从上方球结膜与穹隆结膜交界处横行切开,两端为蒂,将此结膜瓣下移与下方球结膜创缘缝合,覆盖异体巩膜。上方球结膜缺损区以唇粘膜移植修补。

B.Charles上睑板结膜瓣修复法(Reparation of Uppertarso-conjunctival Flap):切除暴露区周围1~2mm的球结膜,确定结膜上皮与眼台表面无粘连,在睑缘上3mm设计制作睑板瓣,其大小较眼台暴露区大1~2mm,将其全层切开,(图1),分离Müller肌与提上睑肌,将含有Müller肌的睑板结膜瓣游离,保留与穹隆部组织与此瓣相连作蒂,将瓣上面的结膜上皮完全刮除(图2),然后植入到暴露区缝合,其蒂部组织与对应球结膜及筋膜组织缝合(图3)。以塑料隔模放置结膜囊内,防止上睑板瓣与上睑组织粘连愈合。术后4~6周取出隔模,于睑板瓣基底部离断睑板瓣之蒂,重新复原位并缝合。

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