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老年期痴呆

1 拼音

lǎo nián qī chī dāi

2 概述

痴呆(dementia)是指由于神经退行性变、脑血管病变、感染外伤肿瘤营养代谢障碍等多种原因引起的,以认知功能缺损为主要临床表现的一组综合征,通常多见于老年人[1]。痴呆除表现有定向、记忆学习、语言理解思维等多种认知功能损害外,多数患者还表现有行为异常[1]。认知功能缺损和行为异常终将导致患者的职业及社会生活功能下降或丧失[1]

在痴呆中,最常见的类型是阿尔茨海默病AD),占所有痴呆的50%~70%[1]血管性痴呆(vascular dementia,VaD)是第二大类型,占10%~25%[1]

根据病损郊位和临床表现的不同,痴呆又可分为皮层性痴呆和皮层下痴呆[1]。前者以记忆障碍、失认、失用和失语等表现比较突出,后者以思维、运动缓慢,人格情感改变比较突出[1]

痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为等症状,称之为痴呆的精神和行为症状(BPSD)[1]。研究显示,BPSD的发生率超过50%,但因调查方法及使用工具不同而存在较大的差距[1]。淡漠、激越,攻击、抑郁、妄想等为痴呆患者常见的BPSD症状[1]。研究显示,不同原因痴呆BPSD的发生也各有特点,如妄想多见于AD,抑郁在血管性痴呆(VaD)中较常见,路易体痴呆(DLB)幻觉多见,而额颞叶痴呆患者更多表现为欣快及无目的活动[1]。BPSD是促使患者住院的主要原因[1]。BPSD不仅与认知功能损害加剧、疾病恶化、预后差、日常生活功能减退、生活质量下降有关,而且增加照料者的负担和医疗费用[1]

3 老年期痴呆的诊断

3.1 阿尔茨海默病

阿尔茨海默病是一种病因未明的原发性退行性大脑疾病,具有特征性神经病理和神经化学改变,它常常潜隐起病,在几年的时间内缓慢而稳固地发展,这段时间可短至2年或3年,但偶尔也可持续相当长的时间。起病可在成年中期或更早,但老年期的发病率更高。在65~70岁之前起病的病例往往有类似痴呆的家族史、疾病的进展较快和明显额叶和顶叶损害的特征,包括失语和失用。起病较晚的病例疾病的进展较慢,以较广泛的高级皮层功能损害为特征。Down氏综合征患者极易患阿尔茨海默病。[1]

下列是确诊阿尔茨海默病的基本条件[1]

(1)存在如上所描述的痴呆;

(2)潜隐起病,缓慢退化,通常难以指明起病的时间,但他人会突然察觉到症状的存在。疾病进展过程中会出现明显的高台期;

(3)无临床依据或特殊检查的结果能够提示精神障碍是由其他可引起痴呆的全身性疾病或脑的疾病所致(例如:甲状腺功能低下、高血钙、维生素B12缺乏、烟酸缺乏、神经梅毒正常压力脑积水或硬膜下血肿);

(4)缺乏突然性、卒中样发作,在疾病早期无局灶性神经系统损害的体征,如轻瘫、感觉丧失、视野缺损及运动协调不良(但这些症状会在疾病晚期出现)。

在部分病例,阿尔茨海默病的特点和血管性痴呆的特点会同时出现,这些病例应作双重诊断[1]。如果血管性痴呆发生在阿尔茨海默病之前,则根据临床表现也许无法做出阿尔茨海默病的诊断[1]

3.2 血管性痴呆

早期多有头晕头痛等神经系统症状,眼底可有视网膜动脉硬化的征象[1]。精神症状表现为易疲劳、注意力不易集中、工作效率降低、情绪不稳定或情感脆弱失眠睡眠过多、记忆力下降[1]。神经影像学检查可以有助于VaD的诊断[1]

诊断要点[1]

诊断的前提是存在如上所述的痴呆,认知功能的损害往往不平均,故可能有记忆丧失、智能损害及局灶性神经系统损害的体征。自知力判断力可保持较好。突然起病或呈阶段性退化,以及局灶性神经科体征和症状使诊断成立的可能性加大。对于某些病例只有通过CT或最终实施神经病理学检查才能确诊。[1]

有关特征:高血压、颈动脉杂音、伴短暂抑郁心境的情绪不稳、哭泣或爆发性大笑、短暂意识混浊或谵妄发作、常因进一步的梗塞而加剧。人格相对保持完整,但部分患者可出现明显的人格改变,如淡漠、缺乏控制力或原有人格特点更突出,如自我中心、偏执态度或易激惹。[1]

3.3 鉴别诊断

应考虑与谵妄,其他痴呆,尤其是阿尔茨海默病,心境(情感)障碍,轻或中精神发育迟滞,硬膜下出血、非创伤性相鉴别[1]。血管性痴呆可与阿尔茨海默病共存[1]

4 老年期痴呆的治疗

痴呆主要包括提高认知功能的药物治疗和精神行为症状(BPSD)的治疗[1]。BPSD的许多症状虽可治疗,但治疗过程中仍有一定的难度[1]

要根据患者各阶段的靶症状来选择药物,注意掌握加药的方法和使用的剂量,还要考虑到治疗药物的副作用对患者可能造成的影响[1]。如要避免抗胆碱作用的药物影响患者的意识水平及加重认知功能障碍,要避免影响患者运动系统副作用的药物,如传统抗精神病药锥体外系副作用[1]

4.1 抗痴呆药

石杉碱甲:本品口服吸收迅速而完全,生物利用度高,排泄缓慢[1]适应于良性记忆障碍,痴呆患者和脑器质性病变导致的记忆障碍[1]

口服:0.15~0.25mg,每天2次,常用剂量0.4mg/d[1]

常见不良反应口干嗜睡、胃肠道反应视力模糊等[1]

有严重的心动过速、癫痫低血压心绞痛哮喘肠梗阻患者不宜使用[1]

4.2 抗精神病药和抗抑郁药

对于妄想、幻觉、睡眠节律紊乱、兴奋躁动者,可根据患者的体质情况选用镇静作用较强的抗精神病药物[1]。如:喹硫平奋乃静利培酮也可应用,但要注意对可能出现的锥体外系反应进行及时处理;因氯丙嗪氯氮平氟哌啶醇对老年人副反应较大,须谨慎使用或建议不用[1]。伴发抑郁症状时,尽可能选择应用副反应较小的抗抑郁药[1]。详见抑郁障碍条。

5 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:214-216.
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