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老年人甲状腺功能亢进症

1 拼音

lǎo nián rén jiǎ zhuàng xiàn gōng néng kàng jìn zhèng

3 疾病代码

ICD:E05.8

4 疾病分类

老年病科

5 疾病概述

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢)。是指由于甲状腺内或甲状腺外的多种原因引起的甲状腺素增多,进入血液循环中,作用于全身的组织器官,造成机体、神经循环消化等各系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。甲亢从新生儿至老年均可发生,20~40 岁最多见。60 岁以上者不罕见。北京医院1980 年报道60 岁以上老年人患甲亢者占同期甲亢者4.7%,女∶男为3.5∶1。

6 疾病描述

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢)。是指由于甲状腺内或甲状腺外的多种原因引起的甲状腺素增多,进入血液循环中,作用于全身的组织和器官,造成机体、神经、循环、消化等各系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。甲状腺毒症(Thyrotoxicosis)是指甲状腺本身的病变引发甲亢的统称。亚临床甲状腺毒症——定义为T3T4 正常,仅TSH 明显降低,并无临床表现。甲状腺功能亢进和甲状腺毒症两者有共同之处,也有不同之处。二者均具有过甲状腺激素所致的高代谢症,如怕热、心悸激动等。前者由于甲状腺功能亢进,分泌过多激素导致高代谢症,而后者的甲状腺功能可以亢进(如在Graves病)也可以正常,或甚而偏低(如在亚急性甲状腺炎,正常人服用甲状腺激素过多和异位甲状腺激素分泌等)。

据欧洲甲状腺学会第27 届年会报道(2001 年8 月25 日至29 日波兰华沙)德国Hammer 等测定了在1999~2000 年间先后发生的177 名初发房颤患者的甲状腺功能,并与336 名匹配的无房颤史的对照进行比较,结果7.3%的患者血清TSH<0.01mu/L,而对照仅有3.3%。这一结果说明T3/T4正常而TSH 降低的亚临床甲状腺功能亢进患者房颤发生的危险增加2.5 倍,这一结果有力地支持了等(NKJM1944,331∶1249)的报道。另外,Parle 等(Lancet2001,358∶861)报道,≥60 岁人群各种原因所致的死亡率,特别是由心血管疾病引起的病死率明显增加,专家认为毫无疑问对亚临床甲状腺功能亢进患者(不单是老年人)应进行有效的治疗。波兰华沙Czarkowski 等使用非侵入性方法测定Graves 病甲状腺功能亢进症患者的动脉血管阻力。运用一种超声技术测量血管支输出阻抗,测量324 名患者并与22 名对照比较。结果发现甲亢患者动脉阻力降低,不但动脉音调降低且动脉阻抗下降,周围阻力的变化与血中甲状腺激素水平密切相关。波兰华沙Plazinski 等在128 名24mg131I 的摄取率<30%的甲状腺功能亢进患者,研究了碳酸锂对服用131I 后甲状腺的摄取率及生物和有效半衰期的影响,在测定进行前3 天开始服用碳酸锂,连续服药5 天,结果128 名患者中有116名131I 的摄取率增加。去除摄取增加的影响后,所有128 名患者131I 的生物半衰期(5.8~267 天,P<0.001)及有效半衰期(6~7.8 天,P<0.001)均延长,Graves病,毒性腺瘤及毒性多结节性甲状腺肿均有此作用。该作者建议特别是在碘摄取率降低的甲亢患者摄入碳酸锂可增强131I 的碘治疗作用。南非开普敦:Ogilvie 在未治疗的Graves 病患者中随机选取58 名接受逐渐调查减少剂量卡比吗唑(carbimazole,甲亢平)的治疗,48 名患者接受40mg 的卡比吗唑与足以抑制TSH 的甲状腺素联合治疗。两组均治疗了12 个月。1 年以后两组均有高达5%左右的复发率,特别是治疗中甲状腺体积缩小不明显的患者复发的危险性更高。丹麦哥本哈根Zimmermann-Belsirg 等前瞻性评价24 名Graves 病甲亢女性患者治疗前及治疗后12 个月胰岛素生长轴的变化。因为Graves 病患者在甲状腺功能正常后数月甚至数年仍感觉不适,抑郁、极度疲乏,身体组成比例有变化,而这些症状生长激素不足的患者也有。研究者发现IGF-1、IGF-2en IGFBP3从治疗前的正常高限降低到治疗后的正常低限。不论是机体瘦组织结构的总量还是骨中矿物质的总量均与反映甲状腺毒性程度的指标呈正相关,但抗甲状腺治疗后12 个月此相关性消失,该作者认为治疗后患者胰岛素样生长轴功能减退,类似轻度生长激素缺乏(注:了解这种功能降低在甲状腺功能治疗恢复正常是否持续存在极有意义)。

7 症状体征

1.症状 虽然老年甲亢有典型症状的不如成人甲亢多,但有些病人可有症状。

(1)高代谢症候群:由于T3、T4 分泌过多和交感神经兴奋性增高,促进物质

代谢,氧化加速使产热、散热明显增多。

①高代谢产热过多表现怕热、出汗、低热和皮肤湿热

②高代谢产生能量不足,消耗物质过多,疲乏无力,体重减轻。

③TH 促进肠道吸收加速糖的氧化利用和肝分解,可致糖耐量减低或使糖尿病加重。

④TH 促进脂肪合成、分解与氧化,胆固醇合成、转化及排泄均加速,常致血总胆固醇降低。

⑤蛋白分解加强致负氮平衡,体重下降,尿肌酸排出增多。.

(2)精神神经系统:约有半数病人出现神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安,思想不集中,记忆力减退。有时有幻想,甚而表现为亚躁狂症精神分裂症。可有手、眼睑和(或)舌震颤,腱反射亢进。

(3)心血管系统:T3与T4 使心脏儿茶酚胺敏感,增加心率心搏出量,缩短左室搏出时间并加速循环,致使老年人心脏负担过重,严重者可发生甲亢心脏病。故老年甲亢易于出现心功能不全心绞痛心力衰竭及心房纤颤等,几乎所有成年甲亢自觉心悸,但老年甲亢仅有半数感觉心悸。充血性心力衰竭在老年人常可发生,而患甲亢后又可引起或激发心力衰竭的产生,因此老年甲亢约有1/3病例具有不同程度的充血性心力衰竭表现。心律失常成人甲亢甚少见,而老年甲亢却常见,多数为心房纤颤,约占老年甲亢中半数,比成人甲亢多8 倍,其特点是多呈慢心室率型,最低心室率可以至50~60 次/min。成年甲亢的心房纤颤经抗甲状腺药物治疗后可恢复正常心律,而老年甲亢甲状腺功能虽已正常却有半数不能恢复窦律。此外老年甲亢还可以出现其他心律失常如房性期前收缩多见,也可为室性或交界性期前收缩;也可发生房室传导阻滞心电图ST 段及T 波改变等。心血管系统的表现可为老年甲亢的主要甚至是惟一表现。部分老年甲亢与冠心病等心血管病并存,可加重甲亢病情,应注意鉴别并同时进行合理治疗。甲亢所致的心律失常,心力衰竭对洋地黄类药反应欠佳,可能与甲状腺激素对心肌产生不良影响和血液循环加快以致药物过早排出和代谢有关。约50%老年甲亢患下肢水肿,其中约半数病例是由于充血性心力衰竭所致。

(4)消化系统消瘦、体重下降是所有甲亢共同表现的消化系亢进所引起的后果。据报道,多数甲亢自诉明显消瘦,体重显着下降可达20kg。成人甲亢的有3/4 病例食欲亢进;而老年甲亢仅有1/10。厌食、体重剧降虽是老年甲亢的常见表现,但往往被忽略而误认为胃癌或其他消化道疾病。甲亢时由于肠蠕动增强,腹泻大便次数增多,是常见症状,但在老年甲亢由于老年性胃肠功能减退,则很少有大便次数增多,却有1/4 病例产生便秘。老年甲亢约有10%病例肝脾肿大,据北京医院80 例甲亢研究,有2/3 甲亢病人血清谷丙转氨酶(SGPT)值增高,但胆红质增高者仅占10%,多数患者为轻度单项SGPT 增高,经过治疗随T3、T4 下降SGPT 亦呈同步下降,表示甲亢的肝损害是轻微且暂时性的。但值得注意的是少数SGPT 增高明显者易被误诊为肝炎。

(5)肌肉骨骼系统:甲亢性肌病:甲亢病人的体重减轻,其部分原因是全身肌肉消瘦所致。约半数老年甲亢感到身体、肌肉软弱无力,以致容易摔跤,上楼梯或站起困难,抬臂费力。有时还出现抽筋、眼肌麻痹周期性低钾麻痹,肌无力等。有人提出肌无力与肌肉消瘦是老年的重要症状,约占39%。特别是当伴有厌食、体重下降时,甲亢性肌病可通过甲状腺功能改善而逐渐恢复。此外,老年人甲亢伴随其他疾病,如并存高血压者占18%。伴有皮肤瘙痒,骨质疏松及高血钙等也较成人甲亢常见。

(6)常见并存糖尿病:糖尿病是老年甲亢最常见的并存症,约占35%,据报道,1 组51 例甲亢糖耐量试验中,有57%呈糖尿病曲线,甲亢控制后仍有30%未恢复正常。另外服糖后1h 高峰超过正常者亦甚多。其原因为甲状腺激素增高可促进糖原分解和糖异生,增加肠道葡萄糖的吸收等均能导致非糖尿病的甲亢患者食后血糖迅速增高或糖耐量减退。一般认为甲亢并不能直接引起糖尿病,但可与糖尿病同时发生或加重原有糖尿病病情甚至诱发酮症酸中毒。有关两者易于并存的原因,某些研究认为可能具有和遗传有关的自身完成度共同基础。比如,在甲亢患者的近亲中,糖尿病发生率高(33%~36%)。两者亦可发生在同卵双胎中,糖尿病患者的抗甲状腺球蛋白抗体阳性率高于对照组等。因两者均系消耗性疾病,饮食治疗互相矛盾,一者需增加热量,一者则控制饮食,其饮食治疗原则只能采取折中办法,即在甲亢的初级阶段予以中糖度高蛋白及多种维生素,总热量可适当增加,待甲亢病情控制体重恢复后,再按糖尿病进行饮食治疗。同时要迅速控制甲亢可减轻糖尿病病情。

2.无症状 老年甲亢甚至有1/3 患者无任何症状表现,而是在做其他疾病检查时偶尔发现,因此易被漏诊、误诊或延迟确诊。有的可达7 年之久,由于长期不能确诊,甲状腺功能得不到有效控制,因而老年甲亢有近40%患者产生不同程度的恶病质。而成人甲亢极为少见,约有1/5 老年甲亢表现为淡漠状态,成人甲亢则极少。与典型的甲亢患者相反,淡漠型甲亢非但无精神紧张激动,反而呈抑郁状态,原有典型甲亢的表现被掩匿,易被漏诊。本类型多发于高龄患者,女性居多。表情淡漠抑郁,迟钝,对周围事物无兴趣,不关心;精神活动迟钝,回答问题迟缓或有短时间的注意力不集中,无肌肉震颤,且有动作减少倾向;嗜睡,重者昏睡;严重消瘦,体重明显下降,甚而表现恶病质状态,多有肌病;老年甲亢多汗仅占38%;焦虑兴奋仅占5%。震颤神经过敏占55%。实验室检查虽显示甲状腺功能亢进的改变,但多轻度增高或正常高限,呈现临床表现与实验室检查不相平行的状态。其发病机理尚不清楚,有人认为可能是因甲亢长期得不到控制,机体严重消耗所致;或是交感神经对甲状腺激素不敏感及儿茶酚胺耗竭所致。近年还有人提出与缺镁有关,由于甲亢长期未得到及时诊治,本型易发生危象,需引起重视。

3.不典型症状 老年甲亢多呈非典型表现。有半数无心悸,心率低于100次/min,约占42%,1/4 病例少于80 次/min,最慢可至50 次/min。也可以仅仅表现为淡漠、体重减轻或心率偏快,或仅仅表现甲亢所诱发的心功能不全、心律不齐。约有1/5 病例发生心绞痛等(心脏隐蔽型甲亢),有1/3 老年人患甲亢时食欲减退,厌食,部分病人恶心及不能抑制的呕吐,肝功能异常(胃肠隐蔽型甲亢)。在成人都是极为少见。易被误诊为“冠心病心绞痛”及消化系统疾病。而甲亢性肌病若伴有厌食、体重下降明显,有时却被误认为是癌症所致。故常常漏查甲状腺功能,须特别提高警惕。老年人首次出现或治疗效果不好的心功能不全或心律不齐或心绞痛等,均应该测定甲状腺功能。

4.体征

(1)有体征:

①老年甲亢甲状腺肿大约有60%左右多为轻度肿大,必须仔细触诊时方能触及,成人甲亢的甲状腺多质地柔软呈弥漫性肿大者居多(约占90%),结节性肿大者则甚少;老年甲亢却多为结节性肿大,有的为质地较硬韧的多结节,有的为腺瘤样结节,腺瘤结节自身分泌过多的甲状腺素,却不受TSH 反馈性调节,均称为自主功能性甲状腺结节,核素扫描显示“热结节”。

②突眼在老年甲亢甚少且轻微,约占甲亢者4%~17%。突眼据丹麦报道4%,美国占8%,中国北京医院调查占17%。突眼多为双侧,少数为单侧,经过治疗多数可恢复,少数的成人甲亢顽固性重症突眼在老年人甚为罕见。

③心率增快仅有1/10 以上。

④精神紧张,活动过度状态,老年仅有1/4。

(2)不典型体征:约5%左右老年甲亢的甲状腺不肿大,心率增快;患者眼球突出及闪闪有光的眼征缺如:相反有时眼球凹陷,眼神呆滞,甚至眼睑下垂;甲状腺一般较小,不易触及,或者有结节;皮肤少汗干燥,较冷,起皱,较硬,常常出现污秽色的色素沉着;面部皮下脂肪较少及伴有肌萎缩等;心脏:心率增快不明显,少有超过110 次/min,心脏扩大,可有心功能衰竭,心房纤颤。双手及舌的细震颤虽是甲亢典型表现之一,但在老年人中其他原因引起的震颤甚多。不突眼老年甲亢占多数。

(3)甲状腺肿大的分度标准:1978 年在北方食盐加碘防治地方性甲状腺肿专业会议上,协和及北京医科大学提出如下分类方法:正常情况下甲状腺看不见,摸不到。生理性肿大时,头部在正常位置时看不明显,但甲状腺可以摸到相当于病人拇指末节大小,特点是“摸得着”。

Ⅰ度:头部保持正常位置,不能看出肿大,但能触及者为Ⅰ度。

Ⅱ度:能看到肿大又能触及,但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度。

Ⅲ度:超过胸锁乳突肌外者为Ⅲ度。

甲状腺毒症和甲状腺功能亢进的临床表现的几个误区:

以下临床表现可以被一切病因的游离T3 和游离T4 升高所引起,并不是仅仅被Graves 病所引起:①上睑退缩和巩膜外露等良性突眼,有别于Graves 病的浸润眼眶病。②皮肤可出现“肝掌”,弥漫性色素沉着(上颚无色素沉着),指甲与甲床分离。③血液红细胞通常正常,由于红细胞生成素增多,红细胞数增加,但压积正常。由于中性粒细胞减少,所以白细胞总数减少。血小板正常。④只要是甲状腺毒症(不管什么病因),均可引起周期性瘫痪,常见于东方人的男性,血钾降低,尿钾不升高,提示细胞外钾过多向细胞内转移。⑤一切FT4 和(或)FT3升高的甲状腺毒症均可引起甲状腺毒症危象,即通常所说的甲亢危象。

8 疾病病因

甲亢根据不同病因有如下分类:

1.甲状腺性甲亢

(1)Graves 病。

(2)多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢)。

(3)毒性腺瘤(单发或多发,Plummer 病)。

(4)多发性自身免疫内分泌综合征伴甲亢。

(5)甲状腺癌(滤泡型腺癌)。

(6)新生儿甲亢。

(7)碘甲亢(Iod-Basedow 病)。

(8)TSH 受体基因突复致甲亢。

(9)暂时性甲亢:

①亚急性甲状腺炎:

A.亚急性肉芽肿性甲状腺炎(de Quaervain 甲状腺炎)。

B.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(产后甲状腺炎干扰素2、白介素2、盐等)。

C.亚急性损伤性甲状腺炎(手术、活检、药物等)。

D.亚急性放射性甲状腺炎

慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病)。

2.垂体性甲亢(TSH 甲亢)

(1)垂体TSH 瘤或TSH 细胞增生致甲亢。

(2)垂体型TH 不敏感综合征。

3.伴瘤综合征和(或)HCG 相关性甲亢

(1)恶性肿瘤(肺、胃、肠、胰、绒毛膜等)伴甲亢(分泌TSH 类似物)。

(2)HCG 相关性甲亢(绒毛膜癌葡萄胎侵蚀性葡萄胎多胎妊娠等)。

4.卵巢甲状腺肿伴甲亢

5.医源性甲亢

上述分类当中:①本质上看甲亢即为持久的甲状腺毒症,即甲状腺合成和分泌的T4 和T3 增多。这类病病程持久,如果不予治疗,常常后果严重。②而一过性甲状腺毒症,有常见两种:一种是甲状腺亚急性炎症,引起甲状腺滤泡破坏过程中储存的T3和T4 大量释放入血;另一种是服用外源性T3、T4(如减肥药中可以有甲状腺素)所致血FT4 和FT3 水平升高。

9 病理生理

甲状腺为人体内最大的内分泌腺,平均重量约为20~25g,老年人的甲状腺和成人基本相同,呈蝶形分为左右两侧叶和峡部。峡部——位于第2~4 气管环的前方。侧叶——各自甲状腺软骨的外侧向下伸延到第6 气管环。每个侧叶大约高cm、宽2.5cm、厚2cm。锥体叶——不经常存在,自峡向上突出,通常位于左侧。甲状腺的基础功能单位是甲状腺滤泡,呈圆形或椭圆形泡状结构。直径为15~500μm。滤泡是由单层上皮细胞围成,滤泡腔内充满大量胶质。胶质是腺泡上皮细胞的分泌物,主要成分是甲状腺球蛋白。在滤泡中除腺细胞(即滤泡细胞)外,尚有C 细胞或滤泡素细胞分泌降钙素。滤泡上皮细胞是甲状腺激素的合成与释放的部位,而腺泡腔的胶质是激素的贮存库。腺泡上皮细胞的形态特征及胶质的量随甲状腺功能状态的不同,可发生相应变化。腺泡上皮细胞通常为立方形,当甲状腺受到刺激而功能活跃时,细胞变高呈低柱状,胶质减少;反之,细胞变低呈扁平形,而胶质增多。腺泡周围有丰富的微血管网,因此通过甲状腺的血流量极丰富,每克组织每分钟约5~7ml;当发生增生或肿大时可增百倍,这是在甲状腺功能亢进进可触及震颤或听到杂音的原因。腺泡周围布满了交感迷走神经网。老年期甲状腺组织将发生一定程度的萎缩纤维化。呈现炎性细胞浸润和滤泡形态学改变,重量也相应减轻(正常成人15~25g)。有时可触及较坚韧的结节。

1.碘代谢和甲状腺激素的合成与代谢 碘主要从食物及饮水中摄取,每天要摄入150~300μg,经小肠吸收入血循环,其中30%~50%被甲状腺所摄取。碘化物也可来源于乳汁,并可通过胎盘,故妊娠哺乳期不可用131I 做体内诊断和治疗。碘化物主要从尿、胆汁和粪便排出。甲状腺激素的合成需经以下4 个过程:

(1)碘摄取或运送:需要Na+/K+-ATP 酶的参与,系一需要能的过程,是控制激素合成的关键步骤,缺碘和TSH 可加强碘运送。

(2)酪氨酸碘化作用:碘化物进入腺细胞后经过氧化酶作用,产生活性碘并迅速与质腔中甲状腺球蛋白分子上的酪氨酰基结合,形成单碘酪氨酸(MIT)和双碘酪氨酸(DIT)。

(3)碘化酪氨酸耦联作用:带有MIT 和DIT 的甲状腺球蛋白肽链发生圈绕,毗邻的碘化酪氨酸相互靠拢,使DIT 和DIT 耦联成甲状腺素(T4),MIT 和MIT 耦联成3,5,3 叁碘甲状腺原氨酸(T3),贮存于胶质中。正常时胶质中T4 的贮存量可以维持在常代谢约2~3 个月。T4/T3 比值平均为20,每克甲状腺组织含T4 平均172μg。

(4)甲状腺球蛋白的分解和甲状腺激素的释放:在TST 的兴奋下,滤泡细胞内胶质滴内蛋白酶分解,从甲状腺球蛋白释放出甲状腺激素即T4、T3,以及MIT和DIT。T3和T4 通过细胞基膜进入血液循环,此外少量的甲状腺球蛋白、MIT 和DIT 也可进入血液。大部分碘化酪氨酸经脱碘作用进行脱碘,所脱下的碘可被重新利用。T4 在外周组织(特别是肝、肾),主要经脱碘作用进行代谢。T4 的30%~40%经外环5-脱碘而生成T3,其产量约占总T3 的80%~90%。约40%经内环5-脱碘而形成无生物活性的反T3(rT3)。在老年、饥饿、手术后以及许多非甲状腺性疾病如营养不良,重症肝炎,肾病和服用糖皮质激素胺碘酮普萘洛尔时无可出现低T3 和高rT3 现象。游离的甲状腺激素,主要是T3 进入靶细胞细胞核后和相应的特异性T3 受体结合方能产生生物学效应(表1)。

老年人的上述过程基本与成人相同。所不同的是老年人在外周组织中T4→T3的转换率随增龄而降低,这可能是老年人T3 水平较低的原因之一。有人报道,T3 的浓度在50~60 岁以上老人中,有25%~40%的人表现减少,90 岁时减少到正常人的大约2/3。有人用放射性碘标记的甲状腺素证明甲状腺激素的转化率在20~80 岁的60 年中降低大约50%。老年时期的T4 代谢逐渐减退可能与机体活动较少有关。T4 代谢减退不但可以解释老年人T3 浓度的降低,而可以说明患甲状腺机能减退时的老年病人只补充少量甲状腺激素即可恢复健康的原因,这与衰老大鼠对T4 特别敏感的现象是一致的。同时还要指出,正常人体虽然随年龄增长而减慢对T4 的代谢速率,但在某些疾病(应激)时,老年和青年人一样,其T4和T3仍加速其代谢,以适应机体的需要。

2.甲状腺功能调节 甲状腺功能的调节主要包括以下两方面内容(图1):

(1)下丘脑-垂体-甲状腺之间的调节:这是最主要的调节方式。下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素(TRH),兴奋垂体前叶产生促甲状激素(TSH),TSH 再刺激甲状腺分泌甲状腺激素(T4、T3)。当血中游离T4(FT4)、游离T3(FT3)过多时,反馈性抑制垂体TSH 的分泌;反之当血中游离T4(FT4)、游离T3(FT3)过少时则反馈性刺激TSH 的分泌,使T4、T3 产量增多。通过这种正、负反馈的调节来满足外周组织对甲状腺激素的需求,并使血中FT4、FT3 的浓度维持在正常范围。T3、T4 入血后,99%以上结合TBG(甲状腺结合球蛋白),T4约60%与TBG 结合,T3与TBPA(前清蛋白)结合少,与TBG 结合也不如T4 结合紧密。10%与清蛋白结合,整套常情况下,血中FT3 浓度比FT4 大8~10 倍。血浆中甲状腺激素主要是呈结合型,仅少部分(T40.03%,T30.3%)呈游离型,而只有未被结合的游离型甲状腺激素对组织才有作用。所以血中游离型甲状腺激素比总的激素的浓度对机体的代谢作用更为重要。由于T3 与TBG 结合比较松,容易与所结合的蛋白自然分离,产生生理效应。血中T3 含量仅为T4 的3%左右,但T3 在外周的更新率远较T4 迅速。T3 血浆半衰期1~2 天,T4血浆半衰期6.7 天,T3的生物活性大于T4所以T3是甲状腺激素的主活性激素,T4 则是浅体,80%以上在外周组织脱碘后成为T3 及反T3。

(2)甲状腺的自身调节:除上述的调节外,甲状腺还有其本身的调节功能,其中主要是碘调节。①碘控制甲状腺激素的合成,当急剧地、短时间地、大量(超过生理量)给予碘化物时,甲状腺对碘的收聚减少,耦联生成T3、T4 受到抑制,这种作用称为“碘化物急性抑制效应”。如果长时间给予,则碘抑制效应消失,出现“脱逸”现象,T3、T4 的合成恢复正常进行。②碘抑制甲状腺激素的释放,在上述甲状腺激素释放的过程中,碘化物具有迅速的抑制甲状腺激素的释放作用,从而使血中T4、T3 浓度下降,于是TSH 代偿性分泌增加,以保持血中T4、T3的正常水平。临床上利用以上碘抑制甲状腺激素的合成与释放的双重作用,应用复方碘溶液治疗甲亢危象收到明显效果。但是,用碘剂长期治疗甲亢,由于用药后2~3 周产生“脱逸”现象而失效。所以仅用于甲状腺次全切除术前准备。③碘诱发甲亢,这种情况可能发生在缺碘的地方性甲状腺肿地区,患者原来的甲状腺球蛋白中含碘甚少,在补充过多的碘后,引起T3、T4 合成增加。在不缺碘的地区,大量摄入碘化物后也可能诱发甲亢,特别是原来已存在自主性甲状腺结节者,由于大量碘的摄入,可使结节内合成过多的T4、T3,而结节是自主性的,不受正常的生理调节,可造成甲亢。老年人由于其他疾病可能长期服含碘药物,或作甲状腺摄131I 率及其他碘造影剂检查等,均需注意碘诱发甲亢的可能性。

3.毒性甲状腺肿以Graves 病为例病理

(1)甲状腺:多呈不同程度的弥漫性、对称性肿大,或伴峡部肿大。质软至韧,包膜表面光滑,透亮,也可不平或呈分叶状。甲状腺内血管增生、充血,使其外表呈鲜牛肉色或猪肝色。滤泡增生明显,呈立方形或高柱状,并可形成乳头状皱褶突入滤泡腔内,腔内胶质常减少或消失。细胞核位于底部,可有分裂象。高尔基器肥大,内质网发育良好。有较多核糖体线粒体常增多。凡此均提示滤泡上皮功能活跃,处于TH 合成和分泌功能亢进状态,滤泡间的淋巴样组织呈现不同程度增生,从弥漫性淋巴细胞浸润至形成淋巴滤泡或出现淋巴组织生发中心。

(2)眼:浸润性突眼者的球后组织中常有脂肪浸润,纤维组织增生,黏多糖和GAG 沉积,玻璃酸增多,淋巴细胞及浆细胞浸润。眼肌纤维增粗,纹理模糊,肌纤维透明变性、断裂及破坏,肌细胞内黏多糖亦增多。

(3)胫前黏液性水肿:病变皮肤切片在光镜下可见黏蛋白样透明质酸沉积,伴多数带颗粒的肥大细胞吞噬细胞和内质网积大的成纤维细胞浸润;电镜下见大量的微纤维伴糖蛋白及酸性GAG 沉积。

(4)其他:骨骼肌、心肌有类似上述眼肌的改变,但较轻。久病者肝内可有脂肪浸润、灶状成弥漫性坏死、萎缩,门静脉周围纤维化乃至肝硬化。颈部、支气管及纵隔淋巴结增大较常见,脾亦可增大。少数病例可有骨质疏松。

4.Volpe 提出Graves 病发病机制的设想:①必备的基本因素是HLA 相关的基因异常所诱导的抑制性T 淋巴细胞(TS)功能的器官特异性缺欠。②外环境的促进因素。如(应激、感染、药物、外伤等)引起全身性抑制性T 淋巴细胞数量和功能的降低,它的作用重迭到器官特异性抑制性T 淋巴细胞缺欠上。③二者的结果是甲状腺相关的辅助性T 淋巴细胞(Th)群所受到的抑制不足。即甲状腺的Th 功能亢进。于是,当出现单核细胞和特异性抗原时,将异性辅助T 淋巴细胞既能产生γ-干扰素,又能促进特异性B 淋巴细胞产生甲状腺刺激抗体(TSAb)。④γ-干扰素引起HLA-DR 抗原在甲状腺细胞表面的表达。这种效应能被TSAb 和TSH的作用加强。其结果是甲状腺细胞成为抗原递呈细胞。一旦甲状腺细胞成为抗原递呈细胞,这有助于刺激特异性辅助性T 淋巴细胞,并使病程延长或永久化。⑤此外,过量的甲状腺激素作用于全身的抑制性T 淋巴细胞,可以抑制全身的抑制性T 淋巴细胞的数量和功能,进一步刺激辅助性T 淋巴细胞。如果没有特异性抑制性T 淋巴细胞的异常,则不可能发生上述循环,病变过程会迅速终止。⑥TSAb类似于TSH,也刺激TSH 受体,其结果是甲状腺激素合成增加,而且甲状腺抗原表达到细胞表面的量增加(仿VolpeR)。甲状腺激素分泌过多的病理生理作用是多方面的,但其确切完全的作用原理尚未完全阐明。近年研究认为,甲状腺激素主要通过刺激细胞膜的Na+/K+-ATP酶(Na+-K+泵),后者在维持细胞内外Na+-K+梯度的过程中,需要大量能量以促进Na+的主动转移,以致ATP 水解增多,从而促进线粒体氧化磷酸化反应,结果氧耗和产热均增加。甲状腺激素的作用虽是多方面的,但主要在于促进蛋白质的合成,促进产热作用,以及儿茶酚胺具有相互促进的作用,从而影响各种代谢和脏器的功能。如甲状腺激素增加基础代谢率,加速多种营养物质的消耗,肌肉也易消耗。甲状腺激素和儿茶酚胺的协同作用加强后者在神经、心血管和胃肠道等脏器的兴奋和刺激。此外,甲状腺激素对肝脏、心肌和肠道也有直接刺激作用。非浸润性突眼可能由交感神经兴奋性增高所致,浸润性突眼则原因不明,可能和自身免疫有关(甲状腺球蛋白-抗甲状腺球蛋白免疫复合物和球外肌肉结合后,引起肌肉病变),球后组织淋巴细胞浸润,以及血中存在突眼抗体为这一说法的证明。

10 诊断检查

11 诊断

成人甲亢多临床表现典型,结合实验检查结果易于确诊,而老年甲亢则否。在老年,甲状腺分泌功能降低,当患甲亢时,虽然甲状腺激素分泌有所增加,但可能由于血液对甲状腺激素结合力下降,组织对该激素的反应能力减弱以及伴有其他衰老变化因素影响,导致老年甲亢临床表现多不典型易被误诊、漏诊或延误诊断。但其疗效较成人甲亢为好。为了提高诊疗水平,不仅要熟知一般甲亢的临床表现,还必须熟悉老年甲亢的特殊表现。引起老年甲亢症候群的疾病有多种(表2)。因为它们的病因及临床表现不同,采取的治疗方法也各异,因此须准确鉴别。

老年毒性弥漫性甲状腺肿:毒性弥漫性甲状腺肿,又称Graves 病(简称GD),是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外,尚有突眼及较少见的胫前黏液性水肿或指端粗厚等。上述表现可联合或单独出现。如甲亢不伴突眼,或严重突眼却缺乏甲亢症状。

12 实验室检查

1.BMR(基础代谢率)甲亢时增高,大于15%,与甲亢病情呈平行性增减。计算方法为脉率+脉压-111=BMR%。

2.血胆固醇减低,小于3.9mmol/L。

3.24h 尿肌酸升高,大于(760μmol)/24h 尿100mg。

4.外周血白细胞应在4.5×10E9/L 以上,中性多形核应在50%以上,方可用抗甲状腺药物。

5.血清甲状腺激素测定

(1)血清游离甲状腺素(FT4)与游离叁碘甲状腺原氨酸(FT3):FT4 不受血TBG影响,直接反映甲状腺功能状态。其敏感性和特异性均明显高于总T3(TT3)和总T4(TT4)。成人正常值:放射免疫(RIA)法为FT49-25pmol/L(0.7~1.9ng/dl),FT33~9pmol/L(0.9~0.58mg/dl) ; 免疫化学发光法(immunochemiluminometric assay , ICMA) 为FT49.0~23.9pmol/L(0.7~1.8ng/dl),FT32.1~5.4pmol/L(0.14~0.35ng/dl)。

(2)血清总甲状腺素TT4 是判定甲状腺功能最基本的筛选指标:血清中99.95上的T4 与蛋白结合,其中80%~90%与甲状腺激素结合球蛋白(thyroxine bindingglobulin,TBG)结合。TT4 是指T4 与蛋白结合的总量,受TBG 等结合蛋白量和结合能力变化的影响;TBG 又受妊娠、雌激素病毒性肝炎等的影响而升高;受雄激素、低蛋白血症(严重肝病肾病综合征)、泼尼松等的影响而下降。成人正常值RIA 法为65~156mmol(5~12ug/dl);ICMA 法为58.1~154.8mmol/L(4.5~11.9mg/dl)。血清总T4 测定与甲状腺摄131I 率比较有如下优点:①不受食物、药物及诊断造影剂的影响;②无辐射危害;③对于在药物治疗中甲亢患者,尽管利用T4 测定随访患者的甲状腺功能不够确切(部分甲亢经治疗可转为正常甚而降低,但T3仍高),但仍优于摄131I 率测定;④对甲减的诊断较131I 试验灵敏、可靠。凡是影响血中甲状腺结合蛋白TBG 浓度的各种因素均能影响T4 测定结果。TBG 升高者T4 值亦高,反之降低。因此只能当TBG 浓度正常时TT4才能反映甲状腺功能状态。故当TBG 浓度或结合力有改变时,单项TT4 测定是不可靠的,需要用FT4I 弥补或最好测FT4。引起TBG 变化的因素:使TBCT 增高:妊娠、雌激素(包括女性避孕药)、奋乃进、遗传性TBG 增多症、病毒性肝炎、甲减。使TBG 降低:苯妥英钠水杨酸盐、雄激素、同化固醇强的松保泰松、严重肝功能损害、蛋白质营养不良、遗传性TBG 减少症、外科手术刺激、甲亢。

(3)血清总叁碘甲状腺原氨酸(TT3):血清中T3与蛋白结合的量达99.5%以上,故TT3 亦受TBG 的影响。TT3 浓度常与TT4 的改变平行,但在甲亢初期与复发早期,TT3 上升往往很快,约4 倍于正常;TT4上升较缓,仅为正常的2.5 倍。故TT3为早期GD,治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标,亦是诊断T3 型甲亢的特异指标。但应注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3 可不高。成人正常值:RIA 法为1.8~2.9nmol/L(115~190ug/dl);ICMA 法为0.7~2.1nmol/L(44.5~136.1ng/dl)。

(4)血清反T3(2eve2seT3、rT3):rT3 无生物活性,是T4在外周组织的降解产物,其血浓度的变化与T4、T3 维持一定比例,尤其与T4的变化一致,可作为了解甲状腺功能的指标。GD 初期或复发早期可仅有rT3 升高。在重症营养不良或某些全身性疾病时rT3 明显升高,而TT3 明显降低。应用抗甲状腺药物治疗后,rT3下降速度较T3 慢,若T4 rT3 低于正常,表示用药过量。对轻型、亚临床型甲减的诊断优于T3、T4。甲减治疗时,若血清rT3、T3 均明显升高,而T4 正常或偏高则提示用药过量。在慢性肝病、肝硬化、肾功能衰竭、糖尿病等发生低T3 综合征时,血中rT3 明显升高,而且随着病情的变化而变化,病情缓解时,可恢复正常。由于老年人多伴有甲状腺病外的其他慢性病,故本项检查结果仅供参考。成人正常值RIA 法为0.2~0.8nmol/L(13~53ng/dl)。

6.甲状腺激素TSH 测定 甲状腺功能改变时,TSH 的波动较T3、T4 更迅速而显着,故血中TSH 是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标,尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。其测定方法较多。RIA 法的灵敏度有限,无法区别甲亢者和正常人,如作TRH 兴奋试验,则可间接判断甲状腺功能状态及TRH-TSH-TH 的调节关系。用免疫放射法(immunoradiometric assay,IRMA)测定TSH(高敏TSH、STSH),正常值为0.4~3.0 或0.6~4.0mu/L,本法的最低检出值为0.04mu/L,约有96%以上的甲亢患者低于正常低值。故一般可取代TRH兴奋试验。ICMA 的敏感性进一步提高,方法简便,快速可靠,且无需担心放射污染。时间分辨免疫荧光法(time resolved immunofluvrometric assay,TRIFMA)克服了酶标记物不稳定、化学发光标记仅能一次发光及荧光标记受干扰因素多等缺点,非特异性信号降到了可以忽略的程度,其分析检测限和功能检测限分别为0.001mu/L 和0.016mu/L。ICMA 和TRIFMA 较IRMA 的灵敏度又提高了很多倍,故又称为超敏TSH(ultra sensitiveTSH,uTSH,正常范围0.5~5.0mu/L)。一般血uTSH<0.15mu/L 可确诊为甲亢。但必须指出,不论TSH 测定的灵敏度多高,都必须结合临床和其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断、预后判断和治疗决策。

7.促甲状腺激素释放激素TRH 兴奋试验 GD 时血T3、T4 增高,反馈抑制TSH,故TSH 细胞不被TRH 兴奋。如静脉注射TRH 400ug 后TSH 有升高反应,可排除本病;如TSH 不增高(无反应)则支持甲亢的诊断。应注意TSH 无反应还可见于单纯性甲状腺肿伴自主功能性结节、甲状腺功能“正常”的GD 眼病、垂体疾病伴TSH分泌不足、TM 不敏感综合征、TSH 瘤等。本试验副作用小,对冠心病或甲亢性心脏病患者较T3 抑制试验安全。由于TSAb、uTSH 等检测方法的推广,TRH 兴奋试验逐渐少用。

8.甲状腺摄131I 率 本法诊断甲亢的符合率达90%,缺碘性甲状腺肿也可升高,但一般无高峰前移,必要时可作T3 抑制试验鉴别。本法不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化,但可用于鉴别不同病因的甲亢,如摄131I 率降低可能为甲状腺炎伴甲亢,碘甲亢或外源TH 引起的甲亢症。应注意本法受多种食物及含碘药物(包括中药)的影响,如抗甲状腺药物、ACTH、泼尼松、溴剂、利舍平、保泰松、对氨基硫酸甲苯磺丁脲(D-860)等均使之降低;长期使用女性避孕药使之升高,故测定前应停用药物1~2 个月。甲状腺摄131I 率还受许多疾病的影响,如肾病综合征时增高;应激状态、吸收不良综合征、腹泻时降低。正常值(盖革计数管测定):3h 及24h 值分别为5%~25%和20%~45%,高峰在24h 出现。甲亢者:3h>25%,24h>45%,且高峰前移。

9.叁碘甲状腺原氨酸抑制试验(T3 抑制试验) 主要用于鉴别甲状腺肿伴摄131I 率增高系由甲亢抑或单纯性甲状腺肿所致;亦曾用于长期抗甲状腺药物治疗后,预测停药后复发可能性的参考。方法:先测基础131I 率后,口服T3 20μg,3 次/d,连续6 天(或甲状腺片60mg,3 次/d),连服8 天,然后再测摄131I 率。对比两次结果,正常人及单纯甲状腺肿患者摄131I 率下降50%以上;甲亢者不能被抑制,故摄131I 率的下降小于50%。伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢的老年病人禁用,以免诱发心律失常,心绞痛或甲亢危象。

10.甲状腺自身抗体测定 未经治疗的GD 患者血TSAb 阳性检出率可达80%~100%,有早期诊断意义,对判断病情活动、是否复发亦有价值;还可作为治疗后停药的重要指标。50%~90%的GD 患者血中可检出TGAb 和(或)TPOAb,但滴度较低。如长期持续阳性,且滴度较高,提示患者有进展为自身免疫性甲减的可能。

13 其他辅助检查

1.影像学检查 超声、放射性核素扫描,CTMRI 等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断,可根据需要选用。

2.甲状腺显像(扫描或闪烁照相) 其原理与摄131I 试验相同,但应用方法不同。给病人口服Na131I 后一定时间内应用扫描机或γ-闪烁照相机使甲状腺显像,可得到甲状腺闪烁图。近年有用单光子发射型电子计算机断层扫描仪(SPECT),得到甲状腺的断层图。甲状腺显像应用的示踪剂除131I 外,还可利用123I、99mTc等。甚至可不必用放射性核素的荧光甲状腺扫描。临床应用及意义为:

(1)异位甲状腺的诊断:舌根部、胸骨后甲状腺以及卵巢甲状腺肿,均可利用显像方法搜寻出来。

(2)寻找有功能的甲状腺癌转移灶。

(3)甲状腺结节性质的诊断:根据甲状腺结节对131I 代谢的性质,一般可分为3 类:

①“热结节”:结节部位的放射性高于正常甲状腺组织;扫描显示的“热结节”几乎均为良性;其可能为:

A.自主性功能亢进性腺瘤。

B.先天性一叶缺如(左叶未发育者居多)。

C.局部甲状腺组织增生肥厚,吸131I 率相对增高。

②“温结节”:结节部位的放射性等于或接近于正常甲状腺组织。

③“冷结节”结节部位无放射性或放射性较邻近正常甲状腺组织为低。但值得指出“冷结节”并非甲状腺癌所特有,其他如腺瘤,囊肿出血、钙化、纤维化、甲状腺炎(慢性淋巴细胞性或亚急性)均可见。当与良性病变不易区别时,可配合超声显像。

④甲状腺大小和形态的观察:用于131I 治疗甲亢前甲状腺的估重及术后观察残留甲状腺组织的形态等。

3.甲状腺刺激抗体(TSAb) 它由甲状腺内B 淋巴细胞所分泌。

(1)测定原理:①提取Graves 病人血清IgG,它含有TSAb。②单层甲状腺细胞培养,加入TSAb,孵育2h。TSAb 和细胞的TSH 受体结合,发挥刺激效应,产生更多的CAMP。③用放免药盒测定CAMP,凡是CAMP 量大于正常均值加2 个标准差者为TSAb 阳性。

(2)TSAb 的临床意义:

①Graves 病甲亢活动期的几乎100%病例TSAb 阳性,其他病因的甲亢不出现TSAb 阳性。因此TSAb 诊断Graves 病的敏感性和特异性都很高。

②指导选择手术或131I 治疗的适应证:起病TSAb 滴度高,甲状腺功能正常后TSAb 长期阳性,长程药物治疗停药后TSAb 阳性者,宜及早选择非内科治疗。

③TSAb 可通过胎盘,引起胎儿甲亢:出生后经2~3 个月TSAB 的代谢清除,新生儿甲亢自愈

4.TSH 受体的身抗体(TRAb) 甲状腺上皮细胞膜的TSH 受体是糖蛋白,它产生的自身抗体,可与TSH 受体结合,所产生的效应:①Graves 病为刺激抗体,叫TSAb;②萎缩型桥本病为阻滞TSH 的刺激作用者,叫TSBAb。

①TSH,促甲状腺素;②TSAb,甲状腺刺激抗体;③hcG:人绒毛促性腺激素;④TSBAb 促甲状腺激素刺激作用的阻滞抗体。前3 种刺激甲状腺功能,分别引起TSH 瘤的甲亢Graves 甲亢,绒毛膜上皮癌的甲亢。第4 种抑制甲状腺功能,是桥本病引起甲减的原因之一。

关于诊断方法和诊断资料的评估:①甲状腺功能STSH<0.01uv/ml,FT3 和FT4 升高,诊断甲状腺毒症。②甲状腺摄碘率小于5%~10%者符合无痛性或疼痛性亚急性甲状腺炎等一过性甲状腺毒症。要警惕抗甲状腺药和含碘食物或药物可以抑制摄碘率。③甲状腺呈现疼痛和压痛。提示亚急性肉芽肿性甲状腺炎。但须排除化脓性甲状腺炎和甲状腺肿瘤中心坏死和出血。④甲状腺肿大。是否为弥漫性依靠扪诊和B 超。主要依靠扪诊,如果为弥漫性者,甲状腺毒症的病因可以拟诊为Graves 病。⑤甲状腺扫描。扪诊发现的结节,应该测定其摄碘功能(甲状腺扫描)。

A.出现功能自主的“热”结节,及其引起的非结节部位的甲状腺摄碘功能降低的“冷”区域者,则诊断毒性腺瘤(单个的自主性“热”结节)和毒性多结节甲状腺肿(多个的自主性“热”结节)呈现“补丁”状。

B.不能发现“热”结节者,拟诊为Graves 病。病程:3~6 个月为切点。甲状腺毒症迅速减轻3~6 个月内疾病痊愈者,符合无痛性亚急性甲状腺炎等一过性甲状腺毒症。6 个月或更久仍常抗甲状腺药物治疗者,符合持久性甲状腺毒症,即甲亢。扪诊不能发现结节者,拟诊为Graves病。凡是停药后数月甲状腺毒症复发者,首先诊断甲亢;如果扪诊不能发现甲状腺结节,拟诊Graves 病。特异性征象:浸润性突眼、胫前黏液水肿、甲状腺刺激抗体TSAb 阳性,或甲状腺受体抗体TRAb 阳性等,任何一条可以拟诊Graves 病,但是临床上甚少得到这些具有诊断特异性的资料。

14 鉴别诊断

老年人甲亢要和消化道恶性肿瘤、冠心病、风心病、神经功能症、糖尿病等鉴别。

15 治疗方案

1.药物治疗 与青壮年甲亢相似

(1)剂量与疗程:

①病情控制阶段:青壮年患者起始剂量一般为丙硫氧嘧啶(PTU)每次100mg,2~3 次/d,或甲巯咪唑(他巴唑)10mg,2~3 次/d,老年甲亢可适当减少,大多数病人2~4 周开始起效,6~12 周病情被控制。

②减量阶段:药物治疗后甲亢症状逐渐减轻、消失,体重逐渐增加,恢复至病前水平。心率降至80 次/min 左右,T3、T4 降至正常水平时,巩固1~2 周,以后每1~2 周减量1 次,每次减丙硫氧嘧啶(PTU)50~100mg 或甲巯咪唑(他巴唑)5~10mg,要保持患者的甲状腺功能稳定在正常状态,逐渐过渡到维持阶段,

大约需4~8 周。

③维持阶段:维持量丙硫氧嘧啶(PTU)25~100mg/d 或甲巯咪唑(他巴唑)2.5~10mg/d,总疗程1~2 年。注意不可过早减量或无故中途停药,疗程不宜过短。

(2)药物不良反应

粒细胞减少症:部分病人用药后出现粒细胞减少症。可于开始用药前及用药后每周查白细胞计数,对于白细胞偏低者适当加用升白细胞药物。如白细胞低于3×109/L 或粒细胞低于1.5×109/L 者,暂停抗甲状腺药物,使用升白细胞药物,白细胞达到正常或接近正常水平后再用抗甲状腺药物。

过敏反应:包括皮疹,药物热等,较少见。可用抗组织胺药物。

③肝功能损害:轻者一边护肝治疗,一边用抗甲状腺药物,重者先行护肝治疗,然后适当治疗甲亢。

2.放射性碘治疗 老年甲亢患者的治疗以放射性碘治疗为最佳方案,投药简单且较安全。疗效已为国内外所公认,总治愈率50.5%~77.7%。老年患者对放射线敏感性较差,可适当增加剂量。甲亢合并心脏病者经放射性碘治疗后,房颤可以自行消失。放射性碘治疗作用缓慢,剂量较大时偶可发生放射性甲状腺炎,可使甲亢暂时加重,故给予放射性碘后,可考虑加服抗甲状腺药物,绝大多数病人可得到控制。较重的甲亢应在行放射性碘治疗前适当用抗甲状腺药物1~2 月,病情好转后停药2 周,再用131I 治疗。

3.手术治疗 老年患者尤其是合并有心脏疾患者,不宜选手术治疗。但较大的多结节性甲状腺肿伴甲亢且无手术禁忌证者,仍以手术为宜。

16 并发症

常见甲亢心脏病和甲亢危象。

17 预后及预防

18 预后

甲亢危象是甲亢最严重的并发症,病死率达60%~80%,老年人尤其危险。

19 预防

一级预防,是针对病因和危险因素的预防。①加强健康教育,增强人们的自我保健意识,改变不良的生活方式、饮食习惯,培养良好的心理素质及保持良好心态。②预防病毒细菌感染,去除感染对自身免疫疾病的启动因素。③在补充碘预防功能性甲状腺肿和含有碘药物使用上慎重进行。④参加适当的量力而行的锻炼和活动。⑤遇有甲亢可疑者马上查甲功八项及甲状腺彩超。

二级预防:对象是甲亢患者,目的是防止出现早期并发症。通过合理的治疗使病情得到控制,避免各种加重因素,防止进一步发生心律失常、心衰及甲亢危象。

叁级预防:是针对已出现甲亢并发症的甲亢病人的预防。防止甲亢心脏病出现心衰严重心律失常,防止甲亢危象恶化危及病人生命

1.危险因素及干预措施

(1)遗传易感性:如Graves 病症自身免疫病,自身免疫缺陷受遗传基因的控制。本病发生有很明显家族聚集现象。在同卵双生儿患甲亢的一致性有50%,本病发生与某些组织相容性复体(MHC)有关,如HADR 抗原或HCAB8、B46 等。精神因素,如精神创伤,盛怒为重要的诱发因素,可导致TS 细胞群的失代偿,也可促进细胞毒性的产生。

(2)免疫交叉反应:甲状腺特异基因有TSH 受体基因,过氧化酶基因。甲状腺非特异基因包括HLA 基因,蛋白运载基因,细胞因子基因、TCR 细胞的受体基因、与1 型糖尿病联结的基因。细菌、病毒、人体蛋白质的抗原之间的类同性是很普遍的,可发生免疫交叉反应。近年来提出细菌或病毒可通过3 种可能机制启动自身免疫甲状腺疾病发生:①分子模拟(molecular mimicry),感染因子和TSH受体间在抗原决定部位方面有酷似的分子结构,引起抗体对自身TSH 受体的交叉反应。例如,在耶尔辛氏肠炎菌(Yersinia’s enterocolitica)中具有TSH 受体样物质,在本病患者中,72%含有耶尔辛抗体;②感染因子直接作用于甲状腺和T 淋巴细胞,通过细胞因子,诱导二类MHC,HLA-DR 在甲状腺细胞表达,向T 淋巴细胞提供自身抗原作为免疫反应对象;③感染因子产生超抗原分子,诱导T淋巴细胞对自身组织起反应。

(3)补碘过量及使用含碘药物时可以引起甲亢:如:含碘造影剂临床仍在使用,老年人心律失常,有时伴心衰时抗心律失常必须选用胺碘酮。我国实行全民性食盐加碘,Graves 病的患者,病率有增加趋势。碘不仅是甲状腺激素合成的原料,还可能使甲状腺组织成分的抗原性增强,在原有遗传易感缺陷的基础上诱发免疫反应而发病,在缺碘地区补碘后常出现这种情况。根据国外经验,补碘3~5 年以后,各种自身免疫性甲状腺病的发病率又恢复到补碘以前的水平。抗甲状腺药物(ATD)治疗,Graves 病也因病人摄碘增加而影响疗效,使甲状腺功能控制到正常状态所需时间延长。此外,碘摄入过多也使ATD 治疗Graves 病长期缓解率降低。因此Graves 病患者,即使处于亚临床阶段,即无甲亢表现仅血清TSH水平减低,也应嘱病人限制碘的摄入以减少发病和影响治疗效果。

2.社区干预 积极调动社会各方面的力量,组成一支最符合老年人意愿的,一个最有利于老年人保健的切实可行的社会医疗服务体系。上门进行健康教育服务,预防注射、定期体检、用药指导及心理医疗健康指导,及时发现甲亢患者并进行规范化治疗和监测。针对易感人群采取预防措施。

综上所述,避免精神创伤,预防感染,合理使用含碘药物,适当补碘等,在干预甲亢发生方面十分重要。

20 流行病学

甲亢从新生儿至老年均可发生,20~40 岁最多见。60 岁以上者不罕见。北京医院1980 年报道60 岁以上老年人患甲亢者占同期甲亢者4.7%,女∶男为3.5∶1。一组对559 例无临床表现的老人进行甲状腺功能测定调查,发现甲亢的检出率达0.47%。在所有甲亢患者中,60 岁以上的老年甲亢,各学者报道大致10%~37%。可见是老龄人群常见的疾病。在病因分类中以弥漫性毒性甲状腺肿和毒性结节性甲状腺肿居多。老年甲亢以结节性毒性甲状腺肿相对较多。另外,因服用药物中含碘,人为甲状腺毒症碘诱发(甲亢)发生率较成年人多见。

21 特别提示

改变不良的生活方式、饮食习惯,培养良好的心理素质及保持良好心态。预防病毒和细菌感染,去除感染对自身免疫疾病的启动因素。在补充碘预防功能性甲状腺肿和含有碘药物使用上慎重进行。参加适当的量力而行的锻炼和活动。遇有甲亢可疑者马上查甲功八项及甲状腺彩超。

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