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老年性痴呆(AD)

1 拼音

lǎo nián xìng chī dāi (AD )

2 概述

老年性痴呆是一种慢性的大脑退行性变性疾病。其病因至今不明,具有特征性神经病理和神经化学改变,常渐起病,起病可在老年前期,但老年期的发病率更高。在65岁以前起病的类型常有痴呆家族史,病情进展较快,有明显颞叶和顶叶损害的特征,包括失语、失用等,锥体系症状也较多。AD可延续20年,早期或轻度9年,中期或中度5年,恶化6年,给个人、家庭、神经带来深重的负担和痛苦。据统计:美国AD患者为200-400万,全球1700-2500万,我国有关调查尚缺乏大系列、据最新城市普查结果,AD患病率高于血管性痴呆。在西方国家AD是继心脏病、肿瘤中风之后,排在第四位的导致死亡的疾病。

3 诊断

AD的诊断首先必须认识AD的临床症状,详细询问病史,其次进行仔细的精神状态和神经系统检查

1、1993年我国制订的诊断标准如下:⑴智力检测证实痴呆;⑵至少有2项识别功能障碍;⑶记忆及识别障碍进行性加重;⑷无意识障碍;⑸40-90岁起病;⑹无其它躯体或脑部疾病能解释上述病情。

支持条件:⑴进行性加重的失语、失用、失认;⑵日常生活及行为障碍;⑶家族中有相似患者;⑷脑脊液正常,脑电图无特异改变,CT有脑萎缩,且进行性加重。

AD病理诊断指比较明确:⑴<60岁痴呆者,脑活栓组织中应有大量SP(≧15个/10个低倍视野)和NFT;⑵>70岁痴呆者,脑组织中仅见SP,而无NFT者,其SP必须甚多;⑶脑组织中仅有NFT者,只符合拳击痴呆诊断,不诊断痴呆;⑷痴呆脑组织中无SP或NFT者,应考虑其他原因。

2、DSM-IV(1994年)诊断标准

3、WHO的ICD-10(1992年)诊断标准

美国神经系统传染性疾病及卒中研究所(NICFS)及老年性痴呆及其相关性疾病协会(ADRDA)标准规定根据症状、量表及神经影像学所见,只能诊断为“可能为老年性痴呆”,确认则有赖于脑组织活检。这在我国较难被患者及家属接受,早期诊断AD存在更多困难。

目前美国已开展双标免疫化法以检出NFT;立体异构生物学技术计算出神经元数目及tau数量。我国有些单位开展了脑脊液中测定磷酸神经纤维丝(phospho-ryltedneurofilament,PNF)/PHF值。

无论如何,痴呆临床误诊率尚很高(>15%),尤其是早期诊断,困难较大。CT/MRI具有诊断价值。正电子放射成像技术(PET)研究应用正受到重视。

4 治疗措施

尚无肯定的十分有效或治愈方法。治疗AD的药物主要分为二类;

1、增加脑内胆碱能神经系统功能,主要为胆碱酯酶抑制剂和M-胆碱受体激动剂。

2、作用于神经传递系统的细胞保护剂,以延缓脑神经元变性过程,从理论上讲,阻断β-淀粉样蛋白(ABP)形成,抑制ABP的神经毒性和保护或修复神经元,达到防治AD的目的。

目前美国FDA批准上市的仅两种治疗AD的药物,即1993年9月批准的他克林(tacrine)t1997年3月批准的E-2020(donepezi)均为胆碱酯酶抑制剂。

其它:

①铝蟹合剂(aluminum chelating agent),如deferoxamine,可减少铝的吸收及脑组织铝浓度,耐受性好,已有一些临床及实验证据。

②非固醇类(NSAIDS)和固醇类抗炎药对一些患者的病情有减轻作用,是候选治疗策略之一。

性激素的应用,支持者认为老年妇女停经后,用雌激素替补疗法,对老年妇女痴呆有一定作用。

④改善脑代谢药:如银杏叶提取物可改善神经元代谢,对神经递质阳性影响;大量脑复康可延缓AD病人的病情发展,对命名和远近记忆有改善。

⑤钙离子拮抗剂:如尼莫地平等,近年研究表明各种原因造成的细胞尚超载、钙稳态失衡是造成细胞死亡的最后总通路。

基因治疗:利用重组技术将正常基因替换有缺陷的基因,以达到根治基因缺陷的目的,目前尚不能实现。输入外源性神经生长因子,可有效地防止中枢胆碱能神经系统损害,动物学习和记忆改善;已有首例用神经生长因子治疗AD的报道;脑内注射后1个月,系列词语记忆改善,但其他认知功能无变化。

中医中药治疗:自古就有文献记载,一般多从脑、心、肾等不同脏腑及气、血、痰、瘀、火、郁等病机论治。近年日本对AD应用当归芍药散钩藤散黄连解毒汤等从郁、风、热、毒等角度进行研究,认为对AD有一定改善学习记忆功效。

⑧针炙疗法:已在探索。头针取双侧语言区、晕听区耳针取心、脑及质下及内分泌穴;体针丰隆间使大椎肾俞人中内关风池等穴,一般强调辩论选穴。

5 病因学

病因不明,近年国外大量研究的重点集中在:遗传学免疫学病毒感染、神经递质和神经内分泌等方面,表明许多因素与该病发病机制和病因有关。

1、遗传因素

AD具有家庭聚集性,40%的患者有阳性家族史,呈常染色体显性遗传多基因遗传,有人提出遗传学说(或基因学说),认为和Down综合征一样,在第21对染色体上均有淀粉样变性基因。晚发型AD家族史调查结果表明,具有两个apoE4基因者发生晚发型AD的危险性是具有两个apoE3者的8倍,而具有apoE2等位基因者发生晚发型AD的危险性更低。有学者指出(Corder):多达75%的晚发型AD患者在某种程度上与apoE有关。

2、环境因素

(1)铝的蓄积:AD的某些脑区的铝浓度可达正常脑的10-30倍,老年斑(SP)核心中有铝沉积。铝选择性地分布于含有神经纤维缠结(NFT)的神经之中,铝与核内的染色体结合后影响到基因的表达,铝还参与老年斑及神经纤维缠结的形成。故有学者提出“铝中毒学说”。

(2)病毒感染:发现许多病毒感染性疾病可发生在形态学上类似于AD的神经纤维缠结和老年斑的结构变化。如羊痒症(Scapie) 、Kwru病Creutzfeldt-Jacob病(C-J病)等。其临床表现中都有痴呆症状。

(3)免疫系统机能障碍:老年人随着增龄AD患病呈明显增高,而增龄与免疫系统衰退自身免疫性疾病增加有关。而且AD的老年斑中戴一标记和免疫球蛋白链相似,因而提出抗原抗体复合物沉积形成淀粉样核心,可能导致神经变性和老年斑形成。

(4)神经递质学说:AD病神经药理学研究证实AD患者的大脑皮质海马部位乙酰胆硷转移酶活性降低,直接影响了乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能以及5-HT、P物质减少。

(5)正常衰老:神经纤维缠结和老年斑也可见于正常人脑组织,但数量较少,只是AD时这些损害超过了一定的“阈值”水平。

(6)雌激素作用:长期服用雌激素的妇女患AD危险低,研究表明雌激素可保护胆碱能神经元

总之,在复杂的AD病因学研究中,增龄性改变及遗传因素二者比较明确。大量NFT及SP的存在是其特征。

6 发病机理

AD患者大脑的重要改变表现为脑普遍萎缩,以与高有序认识能力相关区域如海马及相应皮质部位尤为明显,脑室扩大,脑沟变宽。中枢神经区域神经元和神经突触戏剧性的明显减少或消失。神经节细胞广泛变性,出现收缩、空泡形成与脂质沉着,并伴有典型特征性的,以额叶为主的弥散性老年斑(SP)多在50-60岁发病无明显诱因,神经原纤维缠结(NFT)。

SP特点:

1、内有淀粉样纤维,对淀粉反应呈阳性;

2、免疫组化检查证实SP内有IgG存在平时IgG与抗血清起反应。

7 临床表现

本病女性多于男性(约1.5-2:1)。多缓起病,难以确定病期,待痴呆明显而就诊时,常已在发病后1至2年半以上。杨德森资料指出,病期5年以内者占70.6%;5年以上者占29.4%。

1、智力衰退

最初,常为衰老加速恶化,短期内出现思维迟缓、粘滞与僵化,自我中心更甚,情绪不易控制注意力不集中,迂赘,做事马虎。不出数载,便出现恶性型遗忘,由偶尔遗忘发展成经常遗忘,由遗忘近事而进展到远事,由遗忘事件的细节而涉及到事件本身。即刻回忆严重受损,几小时甚至数分钟前发生的事都无法回忆,以致时间记忆幅度缩短。最终可严重到连其姓名、生日及家庭人口都完全遗忘,好象生活在童年时代一样,并常伴计算力减退。

在记忆缺损的同时,又可出现定向障碍。如出门后不认识回家路线;赴厕完毕,就找不到所睡的病床等。

联想困难,理解力减退,判断力差。起初表现为工作毫无计划性与创造性,继则连原来熟悉的工作都无法完成。例如,名厨师竟掌握不了火侯与佐料的配用,烹调的菜肴非生即焦,非淡即咸,无法进口。严重时,连他人言谈都无法理解,令其脱衣则张口,令其伸手则久站不动。

2、行为改变

行为先见幼稚苯拙,常进行无效劳动,其后可有无目的性劳动。例如翻箱倒柜,乱放东西,忙忙碌碌,不知所为;爱藏废物,视作珍宝,怕被盗窃;不注意个人卫生习惯,衣脏不洗,晨起不漱,有时出现悖理与妨碍公共秩序的行为,影响治安。也有动作日渐少,端坐一隅,呆若木鸡。晚期均行动不能,卧床不起,两便失禁,生活全无处理能力,形拟植物状态。据统计,60%一般在入院后6个月内死亡,80%在入院后18个月内死亡,死亡原因主要为继发性感染。

3、情感障碍

起初,情感可较幼稚,或呈童样欣快,情绪易激惹。嗣后表情呆板,情感迟钝

4、局灶症状

在本病病程中,偶可出现局灶症状。如损害新皮质区最早并最多出现的命名性失语,也可有其他形式失语,以及各种失用、失认、失算症,最终认识能力可全部丧失。

5、外貌改变

老年性痴呆患者外貌衰老,常显得老态龙钟,满头白发,齿落嘴瘪,角膜有老年环瞳孔对光反应偶见迟钝。感觉器官功能减退,生理反射迟钝,躯体弯曲,行走不稳,步态蹒跚,体重减轻,肌肉废用性萎缩,不自主摇头,口齿含糊,口涎外溢,手指震颤及书写困难等。

多数学者根据临床症状将本病分为四型:①单纯型:最常见,以上述痴呆症状为主。②抑郁症:常表现为对自己身体过分关心,而情绪低落。③躁狂——夸大型或称早发型(prsyophrenia):言语初为冗长,夸夸其谈,情绪兴奋,常伴虚构与夸大,但晚期可转为内容贫乏与重复,最终只能讲些单调而令人费解的单字。④幻觉妄想型:Paxa л bcknn称半数以上的本病患者具有各种妄想,最多见者为继发于记忆缺损的损失妄想,其次为嫉妒疑病、影响、被害、夸大及诉讼等妄想,大多数妄想不固定,内容贫乏,片断,但尚接近现实。

8 辅助检查

1、实验室检查多无明显改变

2、脑电图可见非特异性的弥漫性慢波,α波节律变慢、波幅变低;严重者,双侧可同步发放0.5c/s的尖波。脑血流图示,大脑皮质的局部脑血流量减少,脑氧代谢率下降。

3、CT扫描或MRI常显示不同程度的脑室扩大和皮质萎缩、脑沟变宽。

9 鉴别诊断

血管性痴呆,起病迅速,阶梯式进展,智力非全面障碍,记忆障碍明显,情绪易波动,人格改变不明显,有明显的脑局灶体征,多有高血压及卒中史。CT或MRI检查发现有多发生脑梗塞总体积达50ml以上,或多发性腔隙性脑梗塞,多位于丘脑及额颞叶,或有皮质下动脉硬化性脑病表现。脑电地形图显示两侧非对称性的弥漫性慢波功率增强,α波功率正常。脑脊液中GuZu-SOD活性不高,胆碱脂酶活性不低,这些与老年性痴呆均不相同。

正压性脑积水:痴呆发展较快,颅内压不高,双下肢步态失调,走路不稳,尿失禁,CT或MRI示脑室扩大显著,皮质萎缩不明显。

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