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立体定向脑内病变活检术

1 拼音

lì tǐ dìng xiàng nǎo nèi bìng biàn huó jiǎn shù

2 英文参考

stereotactic biopsy of brain lesions

3 手术名称

立体定向脑内病变活检术

4 分类

神经外科/立体定向手术

5 ICD编码

01.1301

6 概述

颅内任何占位病变,无论是肿瘤性的还是非肿瘤性的,大都需要做出病理学判断。明确的病理学诊断是神经外科医师决定如何治疗、是否手术的依据,也是确定放疗和化疗的先决条件。借助脑立体定向仪,可在手术侵袭很小的情况下,准确获得脑内病变组织,尤其是脑内小病灶,从而明确其病理性质,进行正确的治疗。目前,立体定向活检术已得到广泛应用。

普通X线定位的立体定向活检术,神经系统并发症(脑室造影引起的颅内压增高、碘过敏,穿刺造成的损伤脑水肿脑内血肿)为5%~10%,而CTMRI引导的立体定向活检术并发症仅为1%~4%。Kelly等(1991)报告543例脑深部肿瘤活检:确诊率达98%,死亡率0.2%,并发症0.4%。Barnett等(1997)报告218例,并发症3.7%,无手术死亡。海军总医院(2001)进行CT、MRI引导立体定向脑深部活检605例,确诊率为97.5%,并发症2%,死亡率0.5%。

随着活检器械和诊断技术的发展,立体定向脑内病变活检准确率不断提高。因而对于诊断不明确的颅内深部浸润性肿瘤,开颅手术前应考虑先行立体定向活检术。

脑内病变活检术采用的定向仪主要分两类:一类为小型,设计简单,固定在颅骨钻孔上,主要参照X线摄片颅骨标志点定位;另一类为大型,设计复杂,有一圆形或矩形框架套在病人头部,靠螺钉尖钻入颅骨板障将其固定,框架上的参照点供X线、CT及MRI检测定位。此处主要介绍普通X线定位的立体定向仪手术。

7 适应

立体定向脑内病变活检术适用于:

1.诊断不清的脑深部占位病变。以往采用开颅手术探查,创伤大。而立体定向活检若证实为恶性脑瘤,可行化疗或放疗;若证实为生殖细胞瘤等对放射线敏感的肿瘤,可单纯采用放疗或γ刀治疗。

2.脑内多发或弥散性占位病变以及累及双侧大脑半球的占位病变。此类病变大多难以手术切除,而立体定向活检可为化疗、放疗(包括脑瘤内放疗)提供依据。

3.手术风险大和性质不明的颅底肿瘤。

4.可疑病毒性脑炎或全身性疾病(如白血病霍奇金病)造成的脑内病变,亦需在治疗前确定病理性质。

8 禁忌症

1.年龄小于2岁,颅板薄(<3mm),不能固定立体定向仪者。

2.出凝血功能障碍者。

3.脑内病变为血管性或富含血管者。

4.位于脑室内病变。

5.低位脑干内的弥散性病变。

6.疑为脑囊虫或脑包虫者。

9 术前准备

1.血常规血小板及出凝血时间检查

2.术晨禁食水,术区头发剃除或用灭菌溶液消毒

3.苯巴比妥钠0.1g(小儿按2~4mg/kg),术前30min肌肉注射。

10 麻醉体位

一般采用局麻,小儿及不配合病人可加用基础麻醉全身麻醉(术中吸入氧化亚化亚氮与氧的混和气体,病人苏醒快)。

病情许可时,一般采用坐位;否则可根据脑内病变活检部位决定病人的体位。额叶及基底节病变活检采取仰卧位;顶叶、颞叶病变活检采取半坐位;枕叶及小脑病变活检采取俯卧位;鞍区病变经鼻腔活检采取平卧仰头位。

11 手术步骤

1.局麻后,应用细孔颅钻(直径3cm)钻颅。病变在额叶、鞍区,一般采用冠状缝前、矢状缝旁开3cm处行钻孔。松果体区、顶叶、颞叶、枕叶病变,多采用顶骨结节处钻孔。脑干病变若选用前额入路,在冠状缝后1~2cm、中线旁3cm处钻孔,以保证穿刺径路与脑干纵轴平行;若选用颅后窝经小脑入路,则在枕外粗隆下3~5cm、中线旁3cm钻颅。

2.将立体定向仪的定位装置固定于病人头部。

3.用立体定向校准系统,将确定的活检靶点换算成X、Y、Z三维坐标数据。

4.用锐器刺破硬脑膜,在X线或TV监测下将立体定向活检针(图4.10.8-1,4.10.8-2或立体定向活检钳(图4.10.8-3)深入至靶点。

5.结合影像学诊断选择活检靶点。由于肿瘤中心可能是坏死组织,故活检时应选择病变的适当部位,留取2或3块病变组织,以提高诊断准确率。具体操作时,可将活检针经导向器深入至病变内5mm处采取组织,然后每深入3~5mm采取一块组织。穿刺及采取病变组织时,进针要缓慢、轻柔;退出活检针时若阻力明显,应缓缓放开活检组织,不可用力撕拉,以免伤及重要结构

6.拔出活检器械、止血。以小片明胶海绵贴附硬膜切口,或经活检器外套管送入活检区压迫止血。

7.取下立体定向仪,缝合头皮切口。

12 中注意要点

1.活检器入颅径路的选择。活检器进入脑皮质点应避开重要功能区(如中央前回);活检器至活检靶点的径路上,不应造成脑深部重要结构损害;从皮质到活检靶点的距离应尽可能短。

2.手术中注意病人意识精神状态、语言、瞳孔、深浅反射、肌肉张力等变化,以便尽早发现神经损害征象,及时调整活检器的方向或深度。

13 术后处理

1.注意意识及生命体征变化。

2.应用止血剂抗生素

14 并发症

1.术中穿刺部位出血。活检器口流出动脉血或静脉血时,应立刻用凝血酶1000~2000U(溶于2~5ml注射用水)直接经活检器注入。

2.术后发生颅内出血。若有蛛网膜下腔出血脑室内出血等情况时,应对症治疗并行CT复查;如血肿较大且造成脑压迫症状时,应行立体定向或开颅手术清除血肿。

3.术后脑水肿。应用甘露醇激素对症治疗。

4.颅内感染偶有发生,应用抗生素控制

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