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绿脓杆菌感染

1 拼音

lǜ nóng gǎn jun1 gǎn rǎn

2 英文参考

[医] Charrin&apos

s disease

3 疾病别名

绿脓杆菌感染,Charrin disease

4 疾病代码

ICD:A48.8

5 疾病分类

感染

6 疾病概述

绿脓杆菌感染属细菌侵袭性弱,一般认为属条件致病菌。但当机体免疫功能受损或缺损时,可引起严重的甚至致死性的感染;手术后或某些治疗操作后(气管切开、保留导尿管等)的患者也易罹患本菌感染,故亦为医院内感染的重要病原菌之一。它已成为足穿刺感染、心内膜炎、滥用药物所致的骨髓炎、眼部感染、新生儿感染性外耳炎、游泳池等引起的皮肤病等的主要病原菌,亦是战伤感染的常见致病菌

7 疾病描述

假单胞菌属在自然界分布广泛,对人和动物有致病性的菌种有十余种,以铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)在医学中最为重要。本属细菌侵袭性弱,一般认为属条件致病菌。但当机体免疫功能受损或缺损时,可引起严重的甚至致死性的感染;手术后或某些治疗操作后(气管切开、保留导尿管等)的患者也易罹患本菌感染,故亦为医院内感染的重要病原菌之一。本节主要讨论铜绿假单胞菌的内容。

8 症状体征

1.败血症 铜绿假单胞菌败血症多继发于大面积烧伤白血病淋巴瘤恶性肿瘤、气管切开、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中。本菌引起的败血症约占革兰阴性杆菌败血症7%~18%,居第3 或第4 位,病死率则居首位。其临床过程与其他革兰阴性杆菌败血症相似,除早产儿幼儿可不发热外,病人可有弛张或稽留热,常伴休克成人呼吸窘迫综合征(ARDS)或弥散性血管内凝血(DIC)等。皮肤可出现特征性坏疽性深脓疱,周围环以红斑,皮疹出现后48~72h,中心呈灰黑色坏疽或有溃疡,小血管内有菌栓,将渗液涂片革兰染色或培养易找到细菌。皮疹可发生于躯体任何部位,但多发于会阴、臀部或腋下,偶见于口腔黏膜,疾病晚期可出现肢端迁徙脓肿

2.呼吸道感染 原发性铜绿假单胞菌肺炎少见,常继发于宿主免疫功能受损后,尤其易发于原有肺部慢性病变基础上,如慢性支气管炎支气管扩张、气管切开、应用人工呼吸机后,X 线表现为两侧散在支气管肺炎结节状渗出阴影,极少发生脓胸。继发于败血症者病情危重,肺部可见小的肌性动脉或静脉坏死所致的损伤,其类型相似于坏疽性红斑,病死率极高。铜绿假单胞菌肺部慢性感染多发生于囊性纤维化的患者,常伴慢性咳嗽咳痰以及进行性肺功能减退。

3.心内膜炎 常发生于原有心脏病基础上,心脏手术、瓣膜置换术后,细菌常接种于伤口缝线上或补缀物上,也可发生在烧伤或有药瘾患者的正常心脏瓣膜上。病变可累及心脏各个瓣膜,但以叁尖瓣为多见,赘生物累及左心瓣膜者,则预后较严重。相对与草绿色链球菌引起的心内膜炎,本病的药物治愈率低,即便在敏感抗菌药物治疗下治愈率仍不足30%,故应及早手术切除赘生物并置换病变瓣膜。

4.尿路感染 假单胞菌是医院内泌尿道交叉感染的常见菌,占院内感染尿路分离菌的第二位,留置导尿管是截瘫患者获得感染的诱因。其他如神经膀胱尿路梗阻,慢性尿路感染长期应用抗菌治疗亦易罹患假单胞菌感染。40%的铜绿假单胞菌败血症的原发病为尿路感染。

5.中枢神经系统感染 主要由铜绿假单胞菌引起。表现为脑膜炎脑脓肿,常继发于颅脑外伤、头和颈部肿瘤手术以及腰穿术或脑室引流术后,亦可由耳、乳突、鼻窦感染扩散蔓延。粒细胞缺乏、严重烧伤则为铜绿假单胞菌败血症过程中迁徙至脑部的危险因素。临床表现与其他细菌性中枢感染相同,但预后较差,病死率在60%以上。

6.骨关节感染 主要由于败血症的血行迁徙或来源于邻近组织感染病灶,老年人复杂性尿路感染及泌尿生殖系手术或器械操作,可致多发性椎体骨髓炎。近年来报道,注射海洛因者常致颈椎骨髓炎。临床过程无甚特殊,较少疼痛感,预后不良。

7.眼部感染 铜绿假单胞菌是角膜溃疡或角膜炎的常见病原菌之一,常继发于眼外伤或农村稻谷脱粒时角膜擦伤后。铜绿假单胞菌污染了隐形眼镜或镜片液是本菌感染眼睛的另一种重要方式。感染发展迅速,48h 内可波及全眼,可迅速引起角膜溶解,应予紧急处理,否则易造成失明

8.耳、乳突及鼻窦感染 游泳后外耳道的pH 因水进入而偏碱性,有利于铜绿假单胞菌生长,造成外耳道炎糖尿病伴血管病变者,偶可发生铜绿假单胞菌所致慢性无痛恶性外耳道炎,如不及时治疗,后果较差。本菌所致的中耳炎及乳突炎常继发于恶性外耳道炎或急性中耳炎,有糖尿病或其他疾病时,铜绿假单胞菌可通过血管鞘而引起颅内感染。

9.皮肤软组织感染 败血症患者可继发红斑坏疽性皮疹、皮下结节、深部脓肿、蜂窝织炎等皮损。烧伤创面、褥疮、外伤创口及静脉曲张溃疡面上,经常可培养出铜绿假单胞菌。

10.消化道感染 铜绿假单胞菌可在消化道任何部位产生病变,常见于婴幼儿以及肿瘤化疗致粒细胞低下的免疫缺损者,可引起婴幼儿腹泻及成人盲肠炎直肠脓肿。消化道铜绿假单胞菌感染亦是败血症的重要入侵门户之一。

9 疾病病因

假单胞菌属根据其RNA/DNA 的同源性可分为五个主要型,铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa)是其代表菌种。铜绿假单胞菌在琼脂平板上能产生蓝绿色绿脓素,感染伤口时形成绿色脓液。本菌为无荚膜、无芽孢、能运动的革兰阴性菌,形态不一,成对排列或短链状,为专性需氧菌,最适宜生长温度为37℃,致病性铜绿假单胞菌在42℃时仍能生长,据此可与荧光假单胞菌等进行鉴别,本菌生长对营养要求不高。菌体O 抗原有两种成分,一为内毒素蛋白(OPE),是一种保护性抗原,另一为酯多糖,具有特异性,根据其结构可将铜绿假单胞菌分成12 个血清型,此外还可利用噬菌体或铜绿假单胞菌素分型。铜绿假单胞菌对外界环境抵抗力较强,在潮湿处能长期生存,对紫外线不敏感,湿热55℃ 1h才被杀灭。此外, 临床常见的假单胞菌属细菌还有荧光假单胞菌(P.fluorescens)、恶臭假单胞菌(P.putida)等。

10 病理生理

铜绿假单胞菌有多种产物有致病性,其内毒素是引起脓毒综合征系统炎症反应综合征(SIRS)的关键因子,不过由于铜绿假单胞菌内毒素的含量较低,故在发病上的作用要小于肠杆菌科细菌。其分泌的外毒素A(ExoA)是最重要的致病、致死性物质,进入敏感细胞后被活化而发挥毒性作用,使哺乳动物的蛋白合成受阻并引起组织坏死,造成局部或全身疾病过程。动物模型表明给动物注射外毒素A 后可出现肝细胞坏死、肺出血、肾坏死及休克等,如注射外毒素A 抗体则对铜绿假单胞菌感染有保护作用。铜绿假单胞菌尚能产生蛋白酶,有外毒素A 及弹性蛋白酶同时存在时则毒力最大;胞外酶S 是铜绿假单胞菌所产生的一种不同于外毒素A 的ADP 核糖转移酶,它可以破坏细胞骨架,从而促进铜绿假单胞菌的侵袭扩散,感染产此酶的铜绿假单胞菌患者,可有肝功能损伤而出现黄疸。此外,如碱性蛋白酶、磷酸酶、细胞毒素等铜绿假单胞菌外毒素亦常是造成组织破坏、细菌散布的重要原因。铜绿假单胞菌为条件致病菌,完整皮肤是天然屏障,活力较高的毒素亦不能引起病变,正常健康人血清中含有调理素补体,可协助中性粒细胞单核细胞巨噬细胞吞噬及杀灭铜绿假单胞菌,故亦不易致病;但如改变或损伤宿主正常防御机制,如皮肤黏膜破损、留置导尿管、气管切开插管,或免疫机制缺损如粒细胞缺乏、低蛋白血症、各种肿瘤患者、应用激素抗生素的患者,在医院环境中常可从带菌发展为感染。烧伤焦痂下,婴儿儿童的皮肤、脐带肠道,老年人的泌尿道,常常是铜绿假单胞菌败血症的原发灶或入侵门户。

11 诊断检查

诊断:取感染部位标本,如脓液、痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或渗出液等进行细菌培养,根据微生物特性进行鉴定,可确立诊断。

实验室检查:取感染部位标本,如脓液、痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或渗出液等进行细菌培养,根据微生物特性进行鉴定,可确立诊断。绿色脓液和脑脊液等可以先直接涂片或离心后取沉淀涂片染色,如为革兰阴性菌,则结合临床表现基本可以明确诊断。

其他辅助检查:呼吸道感染,X 线表现为双肺散在支气管肺炎伴结节状渗出阴影。

12 鉴别诊断

培养阳性,并经生化鉴定为假单胞菌可以确诊。可在选择培养基上并产生绿脓色素的即可鉴定为铜绿假单胞菌,若无色素或在鉴别培养基上不发酵乳糖葡萄糖的革兰阴性杆菌,可行以下方法进一步鉴别。

1.色素鉴定 可将细菌接种于King A、B 斜面培养基,37℃ 24h 或置室温观察5 天。

(1)绿脓色素:在King A 斜面上呈深绿色,液体培养基接触空气处绿色明显。若色素不明显或混杂其他色素,可加氯仿于斜面,置室温观察1~24h,如仍不明显,可在氯仿液中滴加稀盐酸,绿脓色素在酸液层呈红色。

(2)绿脓荧光色素:铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌、恶臭假单胞菌在King B斜面培养基上呈现黄绿色荧光。

(3)红脓色素:在King A 斜面培养基上呈红紫色,如置37℃ 24h 红色不明显,可再置室温3~5 天观察。铜绿假单胞菌产生红脓毒素者较少见。

(4)黑脓毒素:铜绿假单胞菌在含蛋白胨培养基中生长时常有黑脓毒素产生。嗜麦芽窄食单胞菌也有黑脓毒素产生。

2.其他鉴定 绿脓杆菌和其他假单胞菌的主要鉴别是葡萄糖氧化分解、氧化酶、精氨酸双水解、乙酰胺酶、葡萄糖酸氧化、硝酸盐还原产氨试验均为阳性。绿脓杆菌败血症患者尿中出现铜绿色蛋白尿,将患者尿液调成酸性、碱性和中性,置于暗室分别用紫外线照射,如有铜绿蛋白尿则发生淡绿色荧光。

13 治疗方案

严重铜绿假单胞菌属感染的治疗应采用敏感药物联合治疗,剂量与疗程决定于感染部位与感染严重程度,若是慢性感染或有病灶处解剖结构的破坏,疗程常需数周乃至数月。目前,作用较强的抗菌药物有半合成青霉素,如阿洛西林哌拉西林,其中以哌拉西林为最常用。第叁代头孢菌素中以头孢他啶头孢哌酮的作用较强。其他β内酰胺类药物中亚胺培南氨曲南氨基糖苷类如庆大霉素妥布霉素阿米卡星异帕米星;氟喹酮类如氧氟沙星环丙沙星氟罗沙星等都有一定作用。

近年来,铜绿假单胞菌对常用抗生素的耐药率有明显上升,这在重症监护室(ICU)和肺纤维化的患者中尤为严重。有资料显示ICU 中铜绿假单胞菌对亚安培南的耐药率已从早年的12.9%上升至18.5%(1999 年),而对氟喹诺酮类的耐药率更是高达23%。故一旦细菌培养阳性,应即进行药敏测定,以供选药时参考。外科的清创、深部脓肿的引流对控制本属细菌感染十分重要;瓣膜置换术后的发生的铜绿假单胞菌心内膜炎,亦应积极创造条件再进行瓣膜置换术,不能单一依靠抗菌治疗而坐失手术时机。此外,也有作者提出可采用高效铜绿假单胞菌抗血清或高效多价人血丙种球蛋白丙种球蛋白)治疗铜绿假单胞菌感染,惟疗效仍不确切,故不作常规推荐。

14 并发症

可并发肢端迁徙性脓肿,常伴休克,成人呼吸窘迫综合征或DIC 等。

15 预后及预防

预后:继发于败血症者病情危重,病死率极高,中枢神经系统感染预后较差,病死率在60%以上。

预防:铜绿假单胞菌广泛存在于自然界,通过多种途径在医院内传播;因此,必须严格消毒器械、敷料,医务人员及护理员勤洗手,认真执行无菌操作,患者应予隔离,其敷料应予焚毁。同时积极治疗原发疾患,去除诱发因素等。铜绿假单胞菌菌苗分多价和单价两种,两者对感染的防治均有一定效果,与多价高效抗血清合用可以提高菌苗的免疫原性。其他如内毒素菌苗、OPE 菌苗等以细菌组分制备的化学疫苗对保护同型菌株的攻击也有一定作用。

16 流行病学

假单胞菌属在自然界分布极广。土壤、淡水、海水、污水、动植物表面、各种蛋白质食物中均有存在。正常人体带菌率较低,但皮肤尤其潮湿部位如腋下、会阴部及耳道内以及呼吸道和肠道常可有该菌存在,在免疫低下、使用广谱抗生素或是住院病人中带菌率常升高。铜绿假单胞菌感染常在医院内发生,医院内多种设备、器械及溶液中均曾分离到本菌,通过各种途径传播给患者。泌尿科和外科的医务人员手上常带细菌,是传播的重要原因,此外患者与患者的接触也为传播途径之一。除院内感染外,铜绿假单胞菌还可引起与医院环境无关的感染,近年来对此已有更多的认识,它已成为足穿刺感染、心内膜炎、滥用药物所致的骨髓炎、眼部感染、新生儿感染性外耳炎、游泳池等引起的皮肤病等的主要病原菌,亦是战伤感染的常见致病菌。

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