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慢性心力衰竭

1 拼音

màn xìng xīn lì shuāi jié

2 英文参考

chronic heart failure

3 疾病分类

心血管内科

4 疾病概述

慢性心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。

一、左心衰竭:(一)呼吸困难:病人常在熟睡中憋醒,有窒息感,被迫坐起,咳嗽频繁,出现严重的呼吸困难。(二)咳嗽和咯血。(三)可有疲乏无力、失眠心悸等。

二、右心衰竭:(一)上腹部胀满,常伴有食欲不振、恶心呕吐及上腹部胀痛。(二)颈静脉怒张。(三)凹陷性水肿。(四)不同程度的紫绀。(五)神经过敏,失眠,嗜睡症状。(六)心脏体征:主要为原有心脏病表现。

三、全心衰竭:可同时存在左、右心衰竭的临床表现,也可以左或右心衰竭的临床表现为主。

5 疾病描述

慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭,是大多数心血管疾病的最终归宿,也是最主要的死亡原因。其发病率及死亡率在国内尚无确切的统计。以美国为例,据美国心脏病学会1996年的统计报告,全美有490万心衰患者;50-60岁成年人中心衰患者为1%;而80岁以上的老年人中心衰发生率为10%。心衰的年增长数为40万;年死亡数为25万。

我国与西方国家相比引起心衰的基础心脏病的构成比有所不同,西方国家以高血压冠心病为主,我国过去以心瓣膜病为主,但近年来其所占比例以趋下降而高血压、冠心病的比例呈明显上升势态。

6 症状体征

临床上左心室衰竭最为常见,单纯右心衰竭较少见。左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰者,以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰者临床上更为多见。

一、左心衰竭  以肺淤血及心排血量降低表现为主

(一)症状

1、程度不同的呼吸困难

(1)劳力性呼吸困难:是左心衰竭最早出现的症状,系因运动使回心血量增加,左心房压力升高,加重了肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。

(2)端坐呼吸:肺淤血达到一定程度时,患者不能平卧,因平卧时回心血量增多且膈上抬,呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。

(3)夜间阵发性呼吸困难:患者已入睡后突然因憋气而惊醒,被迫采取坐位,呼吸深快,重者可也哮喘鸣音,称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。其发生机制除因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加外,夜间迷走神经张力增加,小支气管收缩,膈高位,肺活量减少等也是促发因素。

(4)急性肺水肿:是“心源性哮喘”的进一步发展,是左心衰呼吸困难最严重的形式。

2、咳嗽、咳痰、咯血     咳嗽和咳痰是肺泡和支气管粘膜淤血所致,开始常于夜间发生,坐位或立位时咳嗽可减轻,白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血丝。长期慢性淤血肺静脉压力升高,导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支,在其粘膜下形成扩张的血管,此种血管一旦破裂可引起大咯血

3、乏力、疲倦、头昏心慌    这些是心排血量不足,器官组织灌溉不足及代偿性心率加快所致的主要症状。

4、少尿及肾功能损害症状    严重的左心衰竭血液进行再分配时,首先是肾的血流量明显减少,患者可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肝酐升高并可有肾功能不全的相应症状。

(二)体征

1、肺部湿性罗音    由于肺毛细血管压增高,液体可渗出到肺泡而出现湿性罗音。随着病情的由轻到重,肺部分罗音可从局限于肺底部直至全肺,患者如取侧卧位侧下垂的一侧罗音较多。

2、心脏体征    除基础心脏病的固有体征外,慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大(单纯舒张性心衰除外)、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张奔马律。

二、右心衰竭

以体静脉淤血的表现为主。

(一)症状

1、消化道症状    胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。

2、劳力性呼吸困难    继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在,单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致,也运用有关明显的呼吸困难。

(二)体征

1、水肿    体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿,其特征为首先出现于身体最低垂的部位,常为对称性可压陷性。胸腔积液也是因体静脉压力增高所致,因胸膜静脉还有一部分回流到肺静脉,所以胸腔积液更多见于全心衰时,以双侧多见,如为单侧则以右侧为多见,可能与右膈下肝淤血有关。

2、颈静脉征    颈静脉搏动增强、充盈、怒张,是右心衰时的主要体征,肝经静脉反流征阳性则更具特征性。

3、肝大    肝因淤血肿大常伴压痛,持续慢性右心衰可致心源性肝硬化,晚期可出现荒诞及大量腹水

4、心脏体征    除基础心脏病的相应体征之外,右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

三、全心衰竭

右心衰继发于左心衰而形成的全心衰,当右心衰出现之后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者,肺淤血征往往不很严重,左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

7 疾病病因

一、基本病因

几乎所有类型的心脏、大血管疾病可引起心力衰竭。心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍,也就是心肌的舒缩功能不全。从病理生理的角度来看,心肌舒缩功能障碍大致上可分为原发性心肌损害及由于心脏长期负荷过重,心肌由代偿最终发展为失代偿两大类:

(一)原发性心肌损害

1、缺血性心肌损害    冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。

2、心肌炎心肌病    各种类型的心肌炎及心肌病均匀客观导致心力衰竭,以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。

3、心肌代谢障碍性疾病    以糖尿病心肌病最为常见,其他如维生素B1缺乏及心肌淀粉样变形等均属罕见。

(二)心脏负荷过重

1、压力负荷(后负荷)过重    见于高血压、主动脉瓣狭窄肺动脉高压肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血量,持久的负荷过重心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿,心脏排血量下降。

2、容量负荷(前负荷)过重    见于以下两种情况:①心脏瓣膜关闭不全,血液反流,如主动脉瓣关闭不全二尖瓣关闭不全等;②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。此外,伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血甲状腺功能亢进症等,心脏的容量负荷也必然增加。容量负荷增加早期,心室腔代偿性扩大,以维持正常心排血量,但超过一定限度即出现失代偿表现。

二、诱因    有基础心脏病的患者,其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发。常见的诱发心力衰竭的原因有:

1、感染  呼吸道感染是最常见,最重要的诱因。感染性心内末膜炎作用心力衰竭的诱因也不少见,陈因其发病隐袭而易漏诊。

2、心律失常  心房抽动是器质性心脏病最常见的心律失常之一,也是诱发心力衰竭最重要的因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。

3、血容量增加  如摄入钠盐过多,静脉输入液体过多、过快等。

4、过度体力劳累或情绪激动  如妊娠后期分娩过程,暴怒等。

5、治疗不当    如不当停用洋地黄类药物或降压药等。

6、原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死,风湿性心瓣膜病出现风湿活动,合并甲状腺功能亢进或贫血等。

8 病理生理

心力衰竭时的病理生理改变十分复杂,当基础心脏病损及心功能时,机体首先发生多种代偿机制。这些机制可使心功能在一定的时间内维持在相对正常的水平,但这些代偿机制也均有其负性的效应。各种不同机制相互作用衍生出更多反应。当代偿失效而出现充血性心力衰竭时病理生理变化则更为复杂。其中最重要的可归纳为以下四个方面:

一、代偿机制

当心肌收缩力减弱时,为了保证正常的心排血量,机体通过以下的机制进行代偿。

(一)Frank-Starling机制     即增加心脏的前负荷,使回心血量增多,心室舒张末期容积增加,从而增加心血量及提高心脏作功量。心室舒张末期容积增加,意味着心室扩张,舒张末压力也增高,相应的心房压、静脉压也随之升高。待后者达到一定高度时即出现肺的阻性充血或腔静脉系统充血。

(二)心肌肥厚     当心脏后负荷增高市场以心肌肥厚作为主要的代偿机制,心肌肥厚心肌细胞数并不增多,以心肌纤维增多为主。细胞核及作为供给能源的物质线粒体也增大和怎多,但程度和速度均落后于心肌纤维的增多。心肌从整体上显得能源不足,继续发展终至心肌细胞坏死

心肌肥厚心肌收缩力增强,克服后负荷阻力,使心排血量在相当长时间内维持正常,患者可无心力衰竭症状,但这并不意味着心功能正常。心肌肥厚者,心肌顺应性差,舒张功能降低,心室舒张末压升高,客观深已存在心功能障碍表现。

(三)神经体液的代偿机制

当心脏排血量不足,心房压力升高时,机体全面起动神经体液机制进行代偿,包括:

1、交感神经兴奋性增强     心力衰竭患者血中去甲肾上腺素水平升高,作用于心肌β1肾上腺受体,增强心肌收缩力并提高心率,以提高心排血量。但与此同时周围血管收缩,增加心脏后负荷,心率加快,均使心肌耗氧量增增加。

2、肾素血管紧张素系统(RAS)激活    由于心排血量降低,肾血流量随之减低,RAS被激活。其有利的一面是心肌收缩力增强,周围血管收缩维持血压,调节血液的再分配,保证心、脑等重要脏器的血液供应。市促进醛固酮分泌,使水、钠潴留,增加总体液量及心脏前负荷,对心力衰竭起到代偿作用。

近年的研究表明,RAS被激活后,血管紧张素II(AT II)及相应增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等发生一系列变化,称之为细胞核组织的重构。在心肌上Atii通过各种途径使新的收缩蛋白合成增加;细胞外的醛固酮刺激成纤维细胞转变为胶原纤维,使胶原纤维增多,促使心肌间质纤维化。在血管中使平滑肌细胞增生管腔变窄,同时降低血管内皮细胞分泌一氧化碳能力,使血管舒张受影响。这些不利因素的长期作用,对慢性心力衰竭患者可导致心力衰竭的恶化,促进死亡。

二、心力衰竭时各种体液因子的改变

近年来不断发现一些新的肽类因子参与心力衰竭的发生和进展。重要的有:

(一)心钠素心房肽,ANF)  主要由心房合成和分泌,有很强的利尿作用。心力衰竭时较严重且转向慢性时,血浆ANF反而下降,推测是由于储存的ANF的浓度更高。但当心力衰竭较严重且转向慢性时,血浆ANF反而下降,推测是由于储存的ANF逐渐被耗竭,心房合成ANF的功能下降所致。心力衰竭早期ANF分泌增多,排钠利尿是集体对水、钠潴留的反馈效应

(二)血管加压素抗利尿激素)  由于丘脑分泌,心力衰竭时心排血量降低,通过神经反射作用,使血管加压素分泌增多,发挥缩血管、抗利尿、增加血容量的作用,也属于心力衰竭的代偿机制之一。但过强的作用可导致稀释性低钠血症

(三)缓激肽    心力衰竭时缓激肽生成增多与RAS激活有关。血管内皮细胞受缓激肽刺激后,产生内皮依赖性释放因子(EDRF)即一氧化氮(NO),有强大的扩血管作用,在心力衰竭时参与血管舒缩的调节。

三、关于舒张功能不全

心脏舒张功能不全的机制,大体上可分为两大类。一种是主动舒张功能障碍,其原因多为Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外,因为这两种过程中均为耗能过程,所以当能量供应不足时,主动舒张功能即受影响。如冠心病有明显心肌缺血时,在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能障碍。另外一般种舒张功能不全是由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍,它主要见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病时,这一类病变将明显影响心室的充盈压,当左室舒末压过高时,肺循环出现高压和淤血,即舒张性心功能不全,此时心肌的收缩功能尚可保持较好,心排血量无明显降低。由于临床上这种情况可发生在高血压及冠心病,而目前这两种病又属多发病,因此这一类型的心功能不全日渐受到重视。但需要指出的是,当有容量负荷增加心室扩大时,心室的顺应性是增加的,此时即使有心室肥厚也不致出现此类舒针性心功能不全。

四、心肌损害和心室重构

原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损,导致上述的心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化。在心腔扩大、心室肥厚的过程中,心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化,也就是心室重构过程。由于基础心脏病的性质不同,进展速度不同以及各种代偿机制的复杂作用,心室扩大及肥厚的程度与心功能的状况并不平行,有些患者心脏扩大或肥厚已十分明显,但临床上尚可无心力衰竭的表现。但如基础心脏疾病病因不能解除,随着时间的推移,心力衰竭必然会出现。从代偿到失代偿除了因为代偿能力有一定的限度、各种代偿机制的负面影响之外,心肌细胞的能量供应相对及绝对的不足及能量的利用障碍导致心肌细胞坏死、纤维化也是一个重要的因素。心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降;纤维化的增加又使心室的顺应性下降,重构更趋明显,心肌收缩力不能发挥其应有的射血效应,为此形成恶性循环,终至不可逆转的终末阶段。

9 诊断检查

诊断:心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。首先应有明显的器质性心脏病的诊断心衰的症状是诊断新的重要依据。批发、无力等由于心排血量的症状无特异性,诊断价值不大。而左心衰竭的肺淤血引起成的呼吸困难,右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。

一、X线检查

1、心影大小及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料,根据心脏扩大的程度和动态改变也间接反映心脏功能状态。

2、肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。早期肺静脉压增高时,主要表现为肺门血管影增强,上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿,甚至多于下肺。

由于肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽,进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊,Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影,是肺小叶间隔内积液的表现,是慢性肺淤血的特征性表现。

急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状,肺野可见大片融合的阴影。

二、超声心动图

1、比X更准确地提供各心腔大小变化及心瓣结构及功能情况。

2、估计心脏功能

(1)收缩功能:以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值),虽不够精确,但方便实用。正常EF值>50%,运动时至少增加5%。

(2)舒张功能:超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的方法心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰,E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2,中青年应更大。舒张功能不全时,E峰下降,A峰增高地E/A比值降低。如同时记录心音图可测定心室等容舒张期时间(C、D值),它反映心室中东的舒张功能。

三、放射性核素检查

放射性核素心血池显影,除有助于判断心室腔大小外,以收缩末期和舒张末期的心室影像的差别计算EF值,同时还可通过记录放射活性-时间曲线计算左性最大充盈率以反映心脏舒张功能。

四、心-肺吸氧运动试验

在运动状态下测定患者对运动的耐受量,更能说明心脏的功能状态。运动时肌肉的需氧量增高,需要心排血量相应地增加。正常人每增加100ml/(min·m2 )的耗氧量,心排血量需增加600ml/min·m2)。当患者的心排血量不能满足运动时的需要,肌肉组织就需要从流经它的单位容积的血液中提取更多的氧,结果时动、静脉血氧差增大。在氧供应绝对不足时,即出现无氧代谢,乳酸增加,呼吸中CO12含量增加。进行心-肺吸氧运动试验时,求得两个数据。

(一)最大耗氧量[VO2max,单位:ml/(min·kg)]  即运动量虽继续增加,但好氧量已达峰值不再增加,表明心排血量已不能增加。心功能正常时,此值应>20,轻-中度心功能受损时为16-20,中至重度损害时为10-15,极重损害时则<10。

(二)无氧阈值  即呼气中的CO2的增加超过了耗氧量的增加,标志着无氧代谢的出现,以开始出现林着增加不成比例的氧耗量作为代表值,故此值愈低说明心功能愈差,心功能正常时此值>14ml/(min·kg)。

五、有创性血流动力学检查

对心功能不全患者目前多采用飘浮导管在床边进行,经静脉插管直至肺小动脉,测定各部位的压力及血液含氧量,计算心脏指数(CI)及肺小动脉楔压(PCWP),直接反映左心功能,正常时CI>2.5L/(min·m2);PCWP<12mmHg。

10 鉴别诊断

主要鉴别心衰的原因及类型。

11 治疗方案

一、治疗原则和目的

近年来大量的临床研究表明纠正心力衰竭时的血流动力学异常,缓解症状的短期治疗并不能改善患者长期预后和降低死亡率。因此,治疗心力衰竭不仅能限于缓解症状,必须从长计议,采取综合治疗措施,包括病因治疗,调节心力衰竭的代偿机制,减少其负面效应如节抗神经体液因子的过分激活等。除缓解症状外,还应达到以下目的:①提高运动耐量,改善生活质量;②防止心肌损害进一步加重;③降低死亡率。

二、治疗方法

(一)病因治疗

1、基本病因的治疗  大多数心力衰竭的病因都有针对病因的方法,如控制高血压目前已不困难;药物、介入及手术治疗改善冠心病如原发性扩张型心肌病等则办法不多。病因治疗的最大障碍是发现和治疗过晚,很多患者常满足于短期治疗缓解症状,拖延时日终至发展为严重的心力衰竭不能耐受手术,而失去了治疗的时机。

2、消除诱因    常见的诱因为感染特别是呼吸道感染,应积极选用适当的抗菌药物治疗。对于发热持续一周以上者应警惕感染性心内膜炎的可能性。心律失常特别是心房颤动也是诱发心力衰竭的常见原因,对心室率很快的心房颤动,如不能及时复律应尽快控制心室率。潜在的甲状腺功能亢进、贫血等也可能是心力衰竭加重的原因,应注意检查并予以结症。

(二)一般治疗

1、休息   控制体力活动,避免精神刺激,降低心脏的负荷,有利于心功能的恢复。但长期卧床易发生静脉血栓形成甚至肺栓塞,同时也使消化功能减低,肌肉萎缩。因此,对需要静卧的患者,应帮助患者进行四肢被动活动。恢复期的患者应根据心功能状态进行适量的活动。

2、控制钠盐摄入  心衰患者血容量增加,且体内水钠潴留,因此减少钠盐的摄入有利于减轻水肿等症状,但应注意在应用强效排钠利尿剂时,过分严格限盐可导致低钠血症。

(三)药物治疗

1、利尿剂的应用

利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物,推动排钠排水对缓解淤血症状,减轻水肿有十分显著的效果。但是它并不能提高心肌的收缩力,不能使排血量增加,以左室充盈力不太高的情况下,大量利尿可使心排血量下降。常用的利尿剂有:

(1)噻嗪类利尿剂:以氢氯噻嗪(双氢克尿塞)为代表,作用于肾远曲小管,抑制钠的再吸。由于钠-钾交换也使钾的吸收降低。噻嗪类中效利尿剂,轻度心力衰竭可首选此药,25mg每周两次或隔日一次。这种用法不必加用钾盐。对较重的患者用量可增至每日75-100mg,分2-3次服用,同时补充钾盐,否则可因低血钾导致各种心律失常。噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄,引起高尿酸血症,还可干扰糖及胆固醇代谢,沉淀应用应注意监测

(2)袢利尿剂:以呋塞米速尿)为代表,作用于Henle袢的升支,在排钠的同时也排钾,为强效利尿剂,口服20mg,2-4小时达高峰。对重度慢性心力衰竭者用量可增至100mg每日2次。效果仍不佳者可用静脉注射,每次用量100mg,每日2次。更大剂量不能收到更好的利尿效果。低血钾是这类利尿剂的主要副作用,必须注意补钾。

(3)保钾利尿剂:常用的有:①螺内酯安体舒通):作用于肾远曲小管,干扰醛固酮的作用,使钾离子吸收增加,同时排钠利尿,但利尿效果不强。在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强利尿并减少钾的丢失,一般用20mg,每日三次。②氨苯蝶啶:直接作用于肾远曲小管,排钠保钾,利尿作用不强。常与排钾利尿剂和用,起到保钾作用,一般50-100mg,每日2次。③阿米洛利:作用机制与氨苯蝶啶相似,利尿作用较强而保钾作用较弱,可单独用于轻型心衰的患者,5-10mg,每日2次。保钾利尿剂,可能产生高钾血症。一般与排钾利尿剂联合应用时,发生高血钾的可能性不大,但不宜同时服用钾盐。

电解质紊是长期使用利尿剂最容易出现的副作用,特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果,应随时检测血管紧张素转换酶抑制剂有较强的保钾作用,与不同类型利尿剂合用时应特别注意。对于血钠过低者,应谨慎区别是由于血液稀释还是体内钠不足。前者又称为难治性水肿,患者水钠均有潴留,而水的潴留更多。患者尿少而比重低,严重者可出现水中毒。可试用糖皮质激素。体内钠不足多因利尿过度所致,患者容量减低,尿少而比重高,此时应给以高渗盐水补充钠盐。

2、血管扩张剂的应用    如前所述,心力衰竭时,由于各种代偿机制的作用,周围循环阻力增加,心脏的前负荷也增大。70年来以后,大量的多中心临床试验结果表明扩张血管疗法能改善心力衰竭患者的血流动力学,减轻淤血症状。

(1)小静脉扩张剂:小静脉是容积血管,即使轻微扩张也能使有效循环血量减少,降低回心血量。随着回心血量的减少,左室舒张末压及肺循环压下降,肺淤血减轻。但与应月利尿剂一样,血管扩张剂不能增加心排血量。单纯扩张小静脉的药不多,临床上以硝酸盐制剂为主。硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化,2分钟内起效,持续15-30分钟,可重复使用,方便快捷,重症患者可用静脉滴注,从小剂量开始,维持量50-100μg/min。硝酸异山梨酯消心痛),2.5-5mg舌下含化每2小时1次,临床上对慢性心衰应用更多的是口服制剂,10-20mg每日3-4次,缓释剂型可减少每日用药次数。

(2)小动脉扩张剂:使周围循环阻力下降,左心室射血功能改善,EF值及心排血量均能提高,有利于心室的负荷降低,与此同时,左室舒张末压及相应的肺血管压力也下降,肺淤血改善,恰当地用药使周围循环阻力下降的同时,心排血量增加,而血压的变化不明显。

扩张小动脉的药物很多,如α1受体阻滞剂(哌唑嗪)、乌拉地尔等、直接舒张血管平滑肌的制剂(双肼屈嗪)、硝酸盐制剂、钙通道阻滞剂以及血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂等。但在临床应用中哌唑嗪由于其很快出现耐药性难以发挥疗效;钙通道阻滞剂的效果也不佳,特别是短效制剂甚至增加并发症和死亡率,可能与其负性肌力作用、肾素-血管紧张素系统激活有关。ACE抑制剂用于治疗心力衰竭,除了其扩张血管作用与尚有更多的有利作用,目前已广泛用于临床。

值得注意的是,对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病,如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及边心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

(四)增加心排血量

对于已有心力衰竭的患者应用正性肌力药物可增强心肌的收缩,明显提高心排血量,是治疗心力衰竭的主要药物。

1、洋地黄类药物     用于治疗心衰已有200余年的历史,但直到近20年有较大系列前瞻性的、有对照的临床研究报告。1997年结束的包括7788例大样本,以死亡为观察终点的DIG研究证实在其他药物没有差别的情况下与对照组织相比加用地高辛可明显改善症状,减少住院率,提高运动耐量,增加心排血量,但观察终期的生存率地高组与对照组之间没有差别。

(1)药理作用

1)正性肌力作用:洋地黄主要是通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶,使细胞内Na+浓度升高,K+浓度降低,Na+与Ca2+进行高唤,使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强。而细胞内K+浓度降低,成为音地黄中毒的重要原因。

2)电生理作用:一般治疗剂量下,洋地黄可抑制心脏传导系统,对房室交界区的抑制最为明显。大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性,当血过低时,更易发生各种快速性心律失常。

3)迷走神经兴奋作用:对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个独特的优点。长期应用地高辛,即使是较小剂量也可以对抗心衰时交感神经兴奋有不利影响。

(2)洋地黄制剂的选择:常用的洋地黄制剂为地高辛、洋地黄毒甙毛花甙丙(地西兰)、毒毛花甙K等。

1)地高辛:口服片剂每片0.25mg,口服后经小肠吸收2-3小时越浓度达高峰。4-8小时获最大效应。地高辛85%由肾脏排出,10%-15%由肝胆系统排至肠道。本药半衰期为1.6天,连续口服相同剂量7天后血浆浓度可达稳定,纠正了过去洋地黄制剂必须应用负荷剂量才能达到有效药浓度的错误观点。目前所采用的自开始即使用维持量的给药方法称之为维持量法。免除负荷量用药能大大减少洋地黄中毒的发生率。本制剂使用于中度心力衰竭维持治疗,每日一次0.25mg。

2)洋地黄毒甙:片剂每片0.1mg,因半衰期长达5天,在开始使用时必应用负荷量,否则需连续服药3-4周血浆浓度达稳态,故临床上已少用。

3)毛花甙丙:为静脉注射用制剂,注射后10分钟起效,1-2小时达高峰,每次0.2-0.4mg稀释后静注,24小时总量0.8-1.2mg,使用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时,特别使用于心衰伴快速心房颤动者。

4)毒毛花甙K:亦为快速作用类,静脉注射后5分钟起作用,0.5-1小时达高峰,每次静脉用量为0.25mg,24小时总量为0.5-0.75mg,用于急性心力衰竭时。

(3)应用洋地黄的适应证:心力衰竭无疑是应用洋地黄的主要适应证,但对不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗不尽相同。

缺血性心脏病、高血压、心脏病、慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性力衰竭效果较好,这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏性心脏病以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰音地黄治疗效果欠佳。

肺源性心脏病导致右心衰,常伴低氧血症,洋地黄效果不好且易于中毒,应慎用。肥厚型心肌病主要是舒张不良,等等心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重,洋地黄属于禁用。

(4)洋地黄中毒及其处理

1)影响洋地黄中毒的因素:洋地黄轻度可毒剂量约为有效治疗量的2倍,这本身就表明洋地黄用药安全窗很小。心肌在缺血、缺氧情况下则中毒剂量更小。水、电解质紊乱特别是低血钾,是常见的引起洋地黄中毒的原因;肾功能不全以及其他药物的相互作用也是引起中毒的因素;心血管病通常药物如胺碘酮维拉帕米异搏定)及阿司匹林等均可降低高辛的经肾排泄率招致中毒。在住院病人中洋地黄中毒的发生率约为10%-20%。

2)洋地黄中毒表现:洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常,由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞构成,最常见者为室性期前收缩,多表现为二联律,非阵发性交界区心动过速,房性期前收缩,心房颤动及房室传导阻滞。快速性心律失常又伴游有关传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄可引起心电图ST-T改变,但不能据此诊断洋地黄中毒。

洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心、呕吐,以及中枢神经的症状,如视力模糊、黄视、倦怠等在应用地高辛时十分少见,特别是普及维持量给药法(不给负荷量)以来更为少见。

测定血药浓度有助于洋地黄中毒的诊断,在治疗剂量下,地高辛血浓度为1.0-2.0ng/ml,但这种测定需结合临床表现来确定其意义。

3)洋地黄中毒的处理:发生洋地黄中毒后应立即停药。单发性室性期前收缩、第一度分室传导阻滞等停药后常自行消失;对快速性心律失常者,如血钾浓度低则可用静脉补嘎,如血钾不低可用利多卡因苯妥英钠。电复律一般禁用,因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品0.5-1.0mg为皮下或静脉注射,一般不需安置临时心脏起搏器

2、非洋地黄类正性肌力药

(1)肾上腺社体兴奋剂:多巴胺多巴酚丁胺是70年代中期研究出来应用于临床的药物,可用于心衰的治疗。多巴胺是去甲肾上腺素的前提,其作用随应用剂量的大小而表现不同,较小剂量[2μg/(kg.min)]表现为心肌收缩力增强,血管扩张,特别是肾小动脉扩张,心率加快不明显。这些都是治疗心衰所需的作用。此外,患者对多巴胺的反应个体差异较大,应由小剂量开始逐渐增强,以不引起心率加快及血压升高为度

多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物,可通过兴奋β1受体增强心肌收缩力,扩血管作用不如多巴胺明显,对加快心率反应也比多巴胺小。用药剂量与多巴胺相同。

以上两种制剂均只能短期静脉应用,在慢性心衰加重时应用有助于改善心衰,起到帮助患者渡过难关的作用。

(2)磷酸二酯酶抑制剂:其作用机制是抑制磷酸二酯酶活性使细胞内的cAMP降解受阻,cAMP浓度升高,进一步使细胞膜上面的蛋白即酶活性增高,促进Ca2+通道膜蛋白磷酸化,Ca2+内流增加,心肌社所力增加。临床应用的制剂有氨力农米力农,后者增加心肌收缩力的作用比前者强10-20倍,作用时间短,副作用也较少,两者均能改善心衰症状及血流动力学各参数氨力农用量为负荷量0.75mg/kg,稀释后静脉注入,再以5-10μg(kg.min)静脉滴注,每日总量100mg。米力农用量为0.75mg/kg,稀释后静注,继以0.5μg/(kg.min)静脉滴注4小时。

磷酸二酯酶抑制剂短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的,但已有大系列前瞻性研究证明长期应用米力农治疗重症慢性心衰患者,其死亡率较不用者更高,其他的相关研究也得出同样的结论,因此,此类药物仅限于短期应用。

心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的状态,过度或长期正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾,使心肌损害更为加强,而导致死亡率反而增高。这在理论上也是可以理解的,即使是已有200余年应用历史的洋地黄,可以改善心衰症状的事实也是公认的,但大样本研究证明它的远期结果并不能降低总死亡率。因此从心衰的总体治疗来看,单纯依靠正性肌力药物仅仅着眼于暂时的症状改善,全面考虑心衰的病理生理,是不能改善沉淀预后的。

(五)抗肾素-血管紧张素系统相关药物的应用

1、血管紧张素转换酶抑制剂的应用    血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂临床应用时,多被划为血管扩张剂,但在用于心力衰竭时,其作用远非血管扩张剂所能概括。其主要作用机制为:①扩血管作用;②抑制醛固酮;③抑制交感神经兴奋性;④可改善心室及血管的重构。临床上使用ACE抑制剂治疗心力衰竭的疗效是肯定的,在已用洋地黄类药物、利尿剂疗效不满意时加用ACE抑制剂,症状可明显减轻。其副作用较少,刺激性咳嗽可能是患者不能耐受治疗的一个原因,有肾功能不全者应慎用。首次剂量宜小,以免使血压过低。近年来国外已也不少大规模临床试验均证明即使是重度心力衰竭应用ACE抑制剂可以明显改善远期预后,降低死亡率。

提早对心衰竭进行治疗,从心脏尚处于代偿期而无明显症状时,即开始给予ACE抑制剂的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展。通过ACE抑制剂降低心衰患者抵偿性神经-体液的不利影响,限制心肌、小血管的重构,以达到维护心肌的功能,推迟充血性心力衰竭的到来,降低远期死亡率的目的。

ACE抑制剂目前种类很多,在选择应用时主要考虑其半衰期长短,确定用药剂量及每日用药次数。卡托普利为最早用于临床的含巯基的ACE抑制剂,用量为12.5-25mg每日两次;贝那普利(苯普那利)半衰期较长并有1/3经肝脏排泄,对有早期肾功能损害者较适用,用量为5-10mg每日一次;培哚普利亦为长半衰期制剂可每日用一次2-4mg。

2、抗醛固酮制剂的应用    螺内酯等抗醛固酮制剂作用保钾利尿药,在心衰治疗中应用已有较长的历史。近年来的大样本临床研究证明小剂量(亚利尿剂量,20mg,1-2次/日),的螺内酯对抑制心血管的重构,改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。

(六)β受体阻滞剂的应用

传统的观念来看β受体阻滞剂以其负性肌力作用而禁用于心力衰竭。但现代的观点认为心力衰竭时心脏的代偿机制虽然在早期能维持心脏排血功能,但在长期的发展过程中将对心肌产生有害的影响,加速患者的死亡。代偿机制中交感神经兴奋性的增强是一个重要的组成部分,β受体阻滞剂可对抗这一效应。为此80年代以来不少学者在严密观察下审慎地进行了β受体阻滞剂治疗心衰的临床验证,其中有一项较大规定的临床实验(MDC)应用美托洛尔治疗扩张型心肌病心衰,与对照组相比其结果证实患者不仅可以耐受用药,还可降低致残率、住院率,提高运动耐量。其他相关试验也有类似结果。

进一步的研究是β受体阻滞剂的制剂选择问题,美托洛尔选择性阻滞β1受体而无血管扩张作用;卡维地洛作为新的非选择性并有扩张血管作用的β受体阻滞剂,用于心力衰竭治疗,大规模临床试验其结果明显优于美托洛尔可明显降低死亡率、住院率以及提高患者的运动耐量。

由于β受体阻滞剂确实具有负性肌力作用,临床应用仍应十分慎重。待心衰情况稳定后,首先从小量开始,逐渐增加剂量,适量维持。

(六)舒张性心力衰竭的治疗

舒张性心功能不全由于心室舒张不良使左室舒张末压(LVEDP)升高,而致肺淤血,多见于高血压和冠心病,但这两类患者也还可能同时存在收缩功能不全亦使LVEDP增高,何者为主有时难以区别。如果客观检查LVEDP增高,而心室不大,EF值正常则表明以舒张功能不全为主。最典型的舒张功能不全见于非厚型心肌病。治疗的原则与收缩功能不全有所差别,主要措施如下:

1、β受体阻滞剂    改善心肌顺应性使心室的容量-压力曲线下移,表明舒张功能改善。

2、钙通道阻滞剂    降低心肌细胞内钙浓度,改善心肌主动舒张功能,主要用于肥厚型心肌病。

3、ACE抑制剂    有效控制高血压,从长远来看改善心肌及小血管重构,有利于改善脏功能,最适用于高血压心脏病及冠心病。

4、尽量维持窦性心律,保持房室顺序传导,保证心室舒张期充分的容量。

5、对肺淤血症状较明显者,可适量应用静脉扩张剂(硝酸盐制剂)或利尿剂降低前负荷,但不宜过度,因过分的减少前负荷可使心排血量减少。

6、无收缩功能障碍的情况下,禁用正性肌力药物。

(七)“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗

“顽固性心力衰竭”又称为难治性心力衰竭,是指经各种治疗,心衰不见好转,甚至其也进展者,但并非指心脏情况以至终末期不可逆者。对这类患者应努力寻找潜在的原因,并设法纠正,如风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进。电解质紊乱、洋地黄类过量、反复发生的小面积的肺栓塞等。或者患者是否有心脏无关的其他疾病如肿瘤等。同时调整心衰用药,强效利尿剂和血管扩制剂的及正性肌力药物联合应用等。对高度顽固水肿也有试用血液超滤者。

对不可逆心衰患者大多是病因无法纠正的,如扩张型心肌病、晚期缺血性心肌病患者,心肌情况已至终末状态不可逆转。其惟一的出路是心脏移植。从技术上看心脏移植成功率已很高,5年存活率已可达60%以上,但限于我国目前的条件,尚无法普通开展。

12 并发症

可以并发多器官功能衰竭

13 预后及预防

对不可逆心衰患者大多是病因无法纠正的,如扩张型心肌病、晚期缺血性心肌病患者,心肌情况已至终末状态不可逆转。其惟一的出路是心脏移植。从技术上看心脏移植成功率已很高,5年存活率已可达60%以上,但限于我国目前的条件,尚无法普通开展。

14 流行病学

目前这方面资料暂时缺乏。

15 特别提示

注意:

患慢性心力衰竭后,要定期到正规医院诊治,心功能不全II级以上,宜长期服药,低盐饮食,注意休息,保温不受凉,经常注意避免各种不良诱因。及时治疗病因,如属风湿性心脏病并心功能不全,尽快进行人工瓣膜置换术。饮食宜低盐饮食。

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