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面神经-副神经交叉吻合术

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2 面神经-副神经交叉吻合术的别名

面副神经交叉吻合术;面-副神经交叉吻合术;面一副神经交叉吻术

3 分类

口腔科/口腔颌面部神经肌肉手术/神经交叉吻合

4 ICD编码

04.7202

5 概述

最早记录的面神经-副神经交叉吻合术是由Drobnik(1897)完成的。这种手术的特点和性质与面-舌下神经交叉吻合术基本一样,只是手术遗留的功能障碍没有后者明显(图10.7.2.2-1)。

6 适应

面神经-副神经交叉吻合术适用于:

1.陈旧性中枢面瘫,或贝尔面瘫,面神经周围支结构尚存在,面部表情肌尚未严重萎缩

2.手术损伤炎症所致面神经岩骨内段至颈面干、颞面干的损害或缺损,面部表情肌尚未严重萎缩。

3.没有其他脑神经损害。

7 禁忌症

陈旧性面瘫,面部表情肌已严重萎缩,面神经周围支已失去解剖结构,不能用于神经吻合。

8 术前准备

1.详细询问病史,特别注重病损的时间。

2.详细了解病人对手术的心理承受能力,特别是对牺牲舌下神经后遗症的顾虑,如暂时性半侧舌瘫。作必要和充分的解释。

3.可选择性作面部表情肌直接电刺激,以了解肌肉的功能状态。

4.面部患侧腮腺、颌下区手术常规备皮。

10 手术步骤

10.1 1.切口

切口设计可自耳垂前向下向后再弯向胸锁乳突肌缘中段,长约7cm(图10.7.2.2-2)。

10.2 2.翻瓣

切开皮肤、皮下组织和颈阔肌,在腮腺嚼肌筋膜浅面向前翻起皮瓣。在胸锁乳突肌表面若遇到颈外静脉,可予以结扎切断。

10.3 3.显露面神经总干

沿腮腺后缘和下缘与乳突和胸锁乳突肌之间作钝性分离,并将胸锁乳突肌往后牵引(图10.7.2.2-3),显露二腹肌后腹。继而在乳突尖之上方约1cm处,于二腹肌后腹与外耳道软骨所成交角的分角线上向深部仔细地作钝性分离。钝性分离的方向要与面神经总干走行一致,以免损伤面神经。一般在深度约1cm处(从乳突表面算起),即可找到面神经总干(图10.7.2.2-4)。在面神经总干的浅面,可见耳后动脉斜行越过向后上方向走行,需结扎切断之。向深部分离寻找面神经总干时,其深度绝不可超过茎突平面。此外,在手术过程中可见耳大神经横过手术野,可切断之。

10.4 4.分离面神经主干及分支

沿总干表面细心地钝性分离并剪开腮腺组织,即可暴露颞面支和颈面支两大主干,再分别向远心端小心解剖出各分支(图10.7.2.2-5)。应该注意,面神经分叉除常见的二叉型外,尚有三叉型、四叉型、五叉型以及干线型等分叉类型,因此,解剖面神经时要小心从事,以免损伤面神经分支。还应指出,在正常情况下,面神经的外面有一层完整的神经膜,与腮腺并不粘连,也不难分离,但遇病理性粘连时,则分离困难,需特别小心。

10.5 5.显露副神经

舌骨平面向后牵开胸锁乳突肌前缘,副神经常在该平面沿肌肉中轴线,从深面进入胸锁乳突肌内。同时分出的斜方肌支,向后至该肌后缘中点稍上方穿出,斜向后下方,在斜方肌前缘中、下1/3交界处进入斜方肌。

10.6 6.神经转位

按副神经切断部位有两种转位方法:①手术若拟采用副神经的斜方肌分支以上段,则应沿胸锁乳突肌肌支向中枢侧分离,经二腹肌后腹和茎突舌骨肌深面游离足够的长度,在胸锁乳突肌的神经门处切断神经,向上转位。必要时可将神经断端穿过二腹肌后腹与茎突舌骨肌之间的间隙向面神经总干靠近(图10.7.2.2-6)。这种做法的缺点是造成胸锁乳突肌和斜方肌均瘫痪。②若拟将副神经的斜方肌支转位,则应在副神经的胸锁乳突肌支的后方找到斜方肌支,沿其向周围侧解剖。为了暴露清楚,可掀起胸锁乳突肌后缘,在颈后三角的颈深筋膜浅层深面将斜方肌支游离足够的长度,然后用利刀切断,将该神经的中枢侧断端经胸锁乳突肌后缘转向面神经总干。这种做法仅造成斜方肌瘫痪(图10.7.2.2-7)。

10.7 7.吻合神经

将副神经中枢侧断端与面神经总干的周围侧断端做吻合。

10.8 8.关闭伤口

冲洗伤口,彻底止血,缝扎切开的腮腺组织,分层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤,置半管引流条,加压包扎。

11 中注意要点

副神经自颈静脉孔出颅后伴随颈内静脉下降至舌骨平面。沿途两者关系密切,约有2/3的人副神经走在颈内静脉前面,1/3走在后面。当沿副神经胸锁乳突肌支向中枢侧解剖时,应仔细将神经与颈内静脉分离,切勿损伤该静脉。

12 术后处理

面神经-副神经交叉吻合术术后做如下处理:

1.加压包扎维持7~10d,颈部适当限制活动,防止张力和神经再断裂。

2.术后24~48h撤除引流条。

3.应用抗生素预防感染

4.可口服维生素B1 10mg,3/d;地巴唑3~10mg,3/d;肌内注射维生素B12 100µg和维生素B6 50mg,1/d。促进神经再生,也可辅助使用神经生长因子

5.术后2周可辅以理疗。

13 并发症

神经再断裂:发生原因可有:①神经游离不充分,吻合处有张力;②冲洗止血或探查止血时被拉断;③颈部制动不佳,活动过多过剧等。除非术中及时发现,及时重新吻合,术后发生神经再断裂一般不容易早期发现。半年至1年以后,因神经功能毫无恢复迹象再作探查,常为时已晚。所以,应着重预防神经再断裂的发生。预防办法是:①充分游离神经,使吻合处无张力;②舌下神经干和降支中枢侧外膜与肌肉的固定缝合要可靠;③冲洗止血要轻柔,关伤口前重点检查神经吻合处;④术后颈部适当制动,限制活动。

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