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迷走神经电刺激术

1 拼音

mí zǒu shén jīng diàn cì jī shù

2 英文参考

vagus nerve stimulation

3 手术名称

迷走神经电刺激术

4 迷走神经电刺激术的别名

迷走神经刺激术

5 分类

神经外科/癫痫的外科治疗

6 ICD编码

93.3902

7 概述

放置神经控制辅助(neuro cybernetic prosthesis-NCP)(图4.9.8-1)系统行间歇性迷走神经刺激对于经适当的抗癫痫药治疗无效,又不能准确定位痫灶和手术切除治疗的癫痫病人,无疑开辟了一个新的、非药物治疗癫痫的方法。目前世界各国临床治疗已超过5000例。1996年和1998年8月举行过两届VNS专题讨论会,该手术装置已于1997年6月正式通过美国FDA认可。我国有单位已引进应用。

动物实验和临床研究证实,迷走神经刺激可使癫痫发作的频率减少,持续时间缩短,严重度减轻。但迷走神经刺激抗癫痫作用的机制目前尚不清楚。迷走神经是一混合神经,含有躯体和内脏传入、传出神经纤维。迷走神经大约含有80%的传入纤维和20%的传出纤维。传入纤维直接或通过孤束核及其上升网状结构系统,达下丘脑杏仁海马复合体及弥漫性投射大脑皮质。所形成的广泛分布可能是VNS的治疗基础。已有研究证实,迷走神经刺激通过直接或间接方式引起脑干和大脑皮质广泛释放γ-氨基丁酸和对羟基甘氨酸抑制神经传导介质而起抗癫痫的作用。这是迷走神经刺激在脑部许多区域增加抑制性作用而防止癫痫活动发生传播解剖和生理生化基础。总之机制仍有待研究。

8 适应

迷走神经电刺激术适用于不适宜作切除手术的顽固性癫痫,有部分复杂性和(或)继发性全身性癫痫发作患者,但目前适应证有扩大趋势。如可用于儿童,治疗Lennox-Gastant综合征原发性全身性癫痫。

按照FDA的认可,只适用于有抗药性的部分性癫痫发作,12岁以上的青少年和成人患者,只作为减轻癫痫发作频率的一个辅助治疗方法。

9 禁忌症

以往左侧颈部有迷走神经切断史。有进展性神经系统或全身疾病。心律失常哮喘或活动性肺疾患、消化性溃疡胰岛素依赖型糖尿依赖型糖尿病妊娠者。

10 麻醉体位

气管插管全身麻醉。病人仰卧位,头稍转向右侧。

11 神经控制辅助系统

导线电极(图4.9.8-2):Cyberonics Inc.生产的刺激电极(Cyberonics Model 300-20, Model 300-30)呈稀疏的螺旋形,用硅橡胶制成三环螺旋圈,形状与迷走神经相一致。三环中的中间一环的内侧放铂条电极,迷走神经包围在环内,调节环的大小,使迷走神经与电极接触。由于电极的接触面积大,可使刺激阈值较低。

脉冲发生器  可编程脉冲发生器(Cyberonics Model 100)是用几块互补型金属氧化物半导体(CMOS)集成电路,包括一个微型信息处理器。装置内的天线接收编程信号,用来改变刺激参数,并通过射频信号传递遥测信息。能源系一个密封于钛壳内的锂-氯化亚硫酰电池。系统编程功能包括控制输出电流强度,刺激频率、脉冲宽度、刺激开启时间和关闭时间、每日治疗时间及信号起始延迟时间。一旦刺激系统编好程序,脉冲发生器即按固定程序连续工作,直至再一次编入新程序为止。

编程棒  使用编程软件(Model 250)和编程棒(Cyberonics Model 200),通过IBM兼容的个人计算机能对脉冲发生器编制程序。一旦脉冲发生器植入病人锁骨下的胸部皮下,编程棒可无创地与脉冲发生器进行通讯联络。

主要将一微型组件的刺激器(直径55mm,厚度13mm)埋植于左锁骨下区皮下组织内的小囊袋中,并将电极经皮下隧道引入颈下部,缠绕在迷走神经上(图4.9.8-3)。

12 手术步骤

一般选用左侧迷走神经行刺激治疗(选用右侧迷走神经会发生重度的心搏徐缓)。

12.1 1.切口

于左锁骨上一横指半的颈下部做一横切口,潜行向上下分离皮下,牵开器牵开皮肤,垂直切开颈阔肌,分离出胸锁乳突肌、颈动脉鞘。

12.2 2.显露迷走神经

在颈内静脉和颈动脉之间显露出迷走神经。该神经一般位于颈动脉鞘的后部,显露3cm长的迷走神经。

12.3 3.植入刺激器

于左锁骨下区胸壁上做一横切口,长7~10cm。从胸筋膜上钝性分离锁骨下区的皮下组织,做成一囊袋状,以备能容纳刺激器,然后用分流引导器从胸部切口经皮下隧道将电极导线引至颈部切口中,将螺旋状的电极缠绕在左侧迷走神经上(图4.9.8-4)。将短导线在下方相衔接,长导线向上衔接,导线与刺激器相连接完好。

12.4 4.切口按层缝合。

13 术后处理

术后应用抗生素预防感染,2周后开始刺激治疗。

刺激参数:①高频刺激:电流强度为0.25~3.0mA;刺激频率为20~50Hz;脉冲宽度为500μs;开放时间为30~90s;关闭时间是5~10min。②低频刺激:电流强度为0.25~2.75mA;刺激频率是1~2Hz;脉冲宽度为130μs;开放时间为30min;关闭时间是60~180min。据治疗结果分析,高频刺激效果较好。

高频刺激参数(引起EEG的去同步化)较低频刺激参数(引起EEG同步化)疗效要佳。

14 并发症

一般来说VNS安全可靠,不良反应少,并发症轻。最常见的不良反应是声音嘶哑或声音改变(高频组占37%而低频组占13%)、咽痛(11.1%及11.7%)、咳嗽(7.4%及8.3%)和呼吸困难(5.6%及1.7%);少见的并发症有声带麻痹心肌梗死、刺激器周围的皮下积聚液体和植入的装置部位发生感染。

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