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末端输尿管皮肤造瘘术

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2 末端输尿管皮肤造瘘术的别名

输尿管末端皮肤造口术;末端输尿管皮肤造口术;输尿管末端皮肤造瘘术

3 分类

泌尿外科/输尿管手术/输尿管造口术

4 ICD编码

56.6102

5 相关解剖

输尿管手术

6 概述

输尿管造口术是引流手术侧上尿路尿液的一种措施。根据不同的病变、手术指征以及造口后的后续手术等,输尿管造口术大体分为2种类型:①输尿管原位造口术;②末端输尿管皮肤造瘘术。

末端输尿管皮肤造口需要完全切断输尿管,将下段输尿管引出皮肤外形成造口,常常是永久性的。但如欲重建其连续性,恢复生理性排尿功能则可用一膀胱壁瓣或肠管代替盆腔段输尿管。尽管如此,恢复其连续性手术是复杂而困难的,且结果未必十分理想。故在决定行皮肤造口术时应充分考虑将作为永久性尿流改道。如有可能在以后仍将恢复其连续性,最好作肾造口术,而不去干扰破坏此段输尿管。

末端输尿管皮肤造瘘术有以下多种术式,可根据病情选用。

1.单纯输尿管下段皮肤造口术  这是最简单的一种造口方法,在髂部适当部位切断输尿管,将上段残端外置于皮肤之外,作为尿液排流的通道。这种处理方法大多用在紧急情况而又必须改道的病人,不论原发病情是否已查明,皆可如此处理。如病人全身情况极度衰弱而判断其为广泛性的膀胱肿瘤,引起严重出血,或初步判断其为输尿管末端或膀胱病变,已经造成肾功严重低下,需经长期引流或判定膀胱无法保留者才行此术式。对于已经查明病因而需尿流改道的病人,在权衡利弊,经过仔细考虑后亦可将输尿管外置作为永久性治疗措施或暂时性的过渡措施。但经此处理后的输尿管如欲再次手术而利用其作为排流通道则其长度或将不足,如欲于下次手术中将再利用此残段输尿管,则最好先作肾造口,以不牵动输尿管为宜。虽然这种外置手术非常简单,但有很大缺点,尤其在永久性尿流改道情况下,这种方法未被广泛采用。其缺点是:①单纯输尿管外置必须插入导管引流尿液,这给病人带来许多护理方面的麻烦;②可造成不可避免的逆行感染;③不插管而用任何类型的集尿器皆不理想,除可发生漏尿外,管口周围皮肤常引起炎症刺激;④外置的输尿管口以后可发生狭窄,对更换导管、肾功能维持等方面都将有严重影响。

2.皮肤乳头输尿管造口术  这种术式亦有多种,是利用切口附近皮肤包绕输尿管末端,形成乳头,便于收集尿液。

3.带蒂皮管输尿管造口术  将下腹部侧腹壁形成带蒂皮管,将输尿管末端经形成的皮管中引出,并开口于皮管的尖端。因系形成皮管,故输尿管末端比皮肤乳头更长,更便于收集尿液。

7 术前准备

1.如存在水电解质平衡失调,维生素缺乏,严重贫血等情况,应先行治疗。

2.对于未切除膀胱者,插入导尿管排空膀胱内尿液。

8 麻醉体位

连续硬膜外麻醉,平卧位

9 手术步骤

9.1 1.单纯输尿管下段皮肤造口术

下腹部斜切口,腹膜外显露输尿管。游离输尿管,注意应在稍离管壁处加以解剖,避免将输尿管剥离净光,而损伤血液供应。切除病变输尿管直至健康部位。在原切口内侧适当位置,切除一小椭圆形皮肤,形成皮肤小洞并与切口贯通。将游离后的残段输尿管调试其走向以达皮肤戳口,输尿管口与戳口边缘吻合,完成造口术(图7.3.4.2-1)。注意此段输尿管必须以逐渐屈曲走行到达开口,避免突然弯曲或被邻近组织牵拉,否则以后插管困难。此外,输尿管外置定位后必须保持全长无张力,否则术后此段输尿管回缩,管口内陷或狭窄,也可因发生出口附近漏尿,造成极大麻烦。

输尿管开口与皮肤戳口边缘可以间断缝合,形成吻合术(图7.3.4.2-2A)。但最好将输尿管稍多拉出一小段,先在皮肤戳口边缘将输尿管壁固定缝合(图7.3.4.2-2B),再将高出皮肤的一小段游离输尿管外翻,形成袖口状末端形似小乳头再作缝合固定(图7.3.4.2-2C)。这种造口方法,多可避免输尿管造口的狭窄和回缩。

9.2 2.皮肤乳头输尿管造口术

这种方法的术式多种多样,比较简单的是在适当部位做2条平行皮肤切口,外侧切口向下稍延长,两行切口间距1.5~2cm,然后游离皮下组织,范围应稍大于此切口,用两手指在切口上下两端向中央推挤,两切口中间的皮肤即形成一隆起的皮瓣,在隆起部位尖端作皮肤戳口,并剪去一小块皮肤,此洞口即作为输尿管拉出之处。然后将此突起皮瓣固定缝合,输尿管口与皮肤戳口吻合,即形成皮肤乳头(图7.3.4.2-3)。此术式显露及游离输尿管下段的方法同上。

另外一种方法是将皮肤切口切成弓状,将切口的中央做成相互对等的两块舌形皮瓣,两皮瓣对拢形成乳头,输尿管口从中拉出吻合(图7.3.4.2-4),插入留置导尿管。

9.3 3.带蒂皮管输尿管造口术

此手术可分两期进行。第一期先作下腹部适当部位带蒂皮管,待皮管成熟血运良好)后,断蒂的同时将游离的输尿管下段拖入皮管内,并开口于皮管的尖端。若所取皮瓣血运良好,手术亦可一期完成。

做两条平行的皮肤切口形成皮瓣,经皮下游离后将其卷成筒状形成皮管。所需皮瓣的长宽比例最多不超过1.2∶1,皮瓣窄而长则在皮管形成以后末端供血不良。将来皮管的外周径即为皮瓣的宽度,在设计皮瓣宽度时应考虑皮下脂肪在皮管成形后在管腔内占据一定空间,故皮瓣实际宽度应再根据输尿管径大小适当增加,妥善规划、安排具体尺寸及部位。下面皮肤的缺损,将周围皮肤、皮下游离后向中央拉拢缝合覆盖。将皮管下端切断形成单蒂状。输尿管下段残端经皮管中心拖出,吻合于皮管残端上,即形成乳头形造口(图7.3.4.2-5)。

10 中注意要点

1.在施行此手术时应充分估计留下的输尿管残段有否足够的长度,自原位经腹壁及整个皮管到达尖端有无张力,皮管取材的部位应考虑手术后安装集尿袋是否相宜,局部皮肤是否健康可用。

2.皮管成形后周围皮肤不能有明显张力,如有此情况应在张力较大处行减张切开,然后将此皮肤空缺用转移皮瓣或中厚游离皮片行植皮术,此举为避免皮管今后塌陷或缝合处裂开的关键步骤,虽增加手术操作,但可增加皮管成形术成功的可能性。

11 术后处理

1.常规使用抗生素预防感染。

2.纱布包扎切口时最好围绕乳头,使其直立于腹壁上,避免压迫,曲折影响乳头血运。

3.一般术后1周拆除切口减张缝线。术后2周乳头愈合良好后拔除输尿管支架管,佩带集尿袋。对于乳头愈合不良和输尿管有瘘与皮肤缝合者,需长期保留输尿管导管并定期更换。

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