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脑干血肿清除术

1 拼音

nǎo gàn xuè zhǒng qīng chú shù

2 英文参考

evacuation of hematoma in the brain stem

3 手术名称

脑干血肿清除术

5 ICD编码

01.3908

6 概述

脑干血肿发生在40~50岁的病人,病程发展可分3种:①急性卒中型发病,即迅速深昏迷,随之出现脑干功能紊乱和衰竭,多在48小时内死亡;②病程呈慢性进行性加重,类似脑干肿瘤;③临床症状呈间歇性变化,类似脑干脑炎。CT扫描应用前,对脑干血肿很难做出临床诊断,大多在尸检时确诊。脑血管造影对诊断脑干出血有帮助。CT扫描应用于临床后,使本病的诊断迅速而准确,能及时针对不同情况,制定治疗对策,从而提高了本病的治愈率。过去对脑干出血大多采用保守治疗,少数手术治愈者大都是在脑干肿瘤手术中发现的。近50年来文献中有46例脑干血肿经开颅或立体定向手术治疗成功的报告(图4.4.1.4-1)。

7 适应

脑干血肿清除术适用于:

1.CT扫描血肿量超过5ml,脑干受压明显,临床症状呈进行性加重者。

2.脑干血肿接近脑干表面,有破入脑室蛛网膜下腔危险者。

3.脑干内血肿虽小,但周围水肿严重,脑干受压体征进行性加重,不解除压迫,难以渡过危险期者。

8 禁忌症

1.血肿<3ml,病人情况良好,非手术治疗可以治愈者。

2.病人年老体弱,全身主要器官功能严重障碍或衰竭者。

3.脑疝晚期,双侧瞳孔散大,呈病理性呼吸或呼吸已停者。

9 术前准备

CT扫描明确血肿的部位和大小,为手术入路提供依据。

10 麻醉体位

采用气管插管全身麻醉,取侧卧位

11 手术步骤

按脑干血肿的不同部位,一般多采用颞下、小脑桥脑角和第四脑室3种不同入路,现分述如下。

11.1 1.颞下入路

用于清除中脑一侧性血肿。方法是:①一侧枕部马蹄切口,基底在外侧,皮瓣游离后翻向颞侧。②钻4个孔,形成骨瓣后翻向颞侧(图4.4.1.4-2A)。③硬脑膜瓣状切开,翻向横窦侧,抬起枕叶,下吻合静脉保留困难时,可以电凝后切断。切开小脑幕达游离缘向中线探查,暴露大脑脚外侧距血肿最近处,或大脑脚外侧呈紫蓝色膨隆区。④选择血肿距脑表最近,即在最膨隆处切开4~6mm,进入血肿腔内,以吸引器吸除血肿(图4.4.1.4-2B),并以等渗盐水冲洗。如出血已停止,则不可再探查血肿壁寻找出血处,防止加重脑干损伤。⑤逐层缝合,关颅。

11.2 2.小脑脑桥角入路

用于清除一侧的桥脑内血肿。手术顺序是:①行枕下中线旁切口(图4.4.1.4-3A)或乳突后垂直切口。②枕下部钻孔扩大,形成4~5cm直径圆形骨窗。③瓣状切开硬脑膜,牵开小脑半球,必要时切除其外侧1/3以增加显露。看清面神经听神经以及三叉神经出入脑桥处,以及脑桥外侧面,在距血肿最浅处或脑桥外侧膨隆处,纵行切开脑桥(图4.4.1.4-3B)。清除血肿的操作同颞下入路。

11.3 3.第四脑室入路

用于清除第四脑室底即菱形窝附近的桥脑延髓血肿。手术方法是:①枕下部中线切口(图4.4.1.4-4A),枕骨鳞部切除,切除枕大孔后缘和寰椎后弓均与颅后窝减压术相同。②“Y”形切开硬脑膜。③将小脑扁桃体向两侧分开,看到菱形窝下半部,以盐水棉片覆盖两侧小脑,下蚓部切开1~1.5cm,以扩大显露。检查菱形窝的隆起或紫蓝变色处切开,最好在显微镜下进行,即可进入血肿腔(图4.4.1.4-4B)。清除血肿方法同颞下入路。

12 中注意要点

1.显露要充分,应用蛇形自动牵开器和手术显微镜。

2.脑干切口宜小,清除血块即可,不用器械做血肿壁的探查,用盐水缓慢冲洗至清亮为止。第四脑室底周围任何血管不宜损伤

13 术后处理

1.准备人工呼吸机,在必要时使用。

2.术后反复腰穿放出含血脑脊液。对深昏迷的病人可在腰椎穿刺放液的同时注入氧气治疗,一方面更换出积存于蛛网膜下腔的含血脑脊液,一方面刺激第四脑室底及导水管周围的上行性网状激动系统,对促使意识恢复有裨益。

14 并发症

1.呼吸和循环功能衰竭。要及时处理。

2.下咽困难。要及早进行鼻饲,保证足够营养

3.呼吸困难。分泌物排出困难时,进行气管切开。

4.迁延性意识障碍。用神经营养药物,加强护理。

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