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内痔外剥内扎切除术

1 拼音

nèi zhì wài bāo nèi zhā qiē chú shù

2 英文参考

disection and ligation for internal hemorrhoid

3 手术名称

内痔外剥内扎切除术

4 内痔外剥内扎切除术的别名

内痔外剥内扎术

5 分类

普通外科/肛管直肠手术/肛门、肛管的手术/痔手术

6 ICD编码

49.4601

7 概述

痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团。痔的病因并不完全了解,有静脉曲张学说、肛管狭窄学说及肛管衬垫下移学说,但以后者较盛行。多数学者认为痔是位于肛管和直肠的一种组织垫,称为肛管血管垫,简称“肛垫”,系出生后就存在的解剖现象,当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时,即产生痔的症状。肛垫由三部分组成:①静脉,或称静脉窦;②结缔组织;③附着肛管黏膜于肌肉壁上的平滑肌(又称Treitz肌)。结缔组织和平滑肌构成静脉窦的支持组织。正常情况下,肛垫疏松地附着在肌肉壁上,排便后借其自身的纤维收缩作用,缩回肛管。当肛垫充血或肥大时,即易受伤而出血,并可脱出于肛管外,肛垫充血的程度除受肛管压力影响(如便秘妊娠等)外,还与激素生化因素及情绪有关。

痔根据其所在部位不同分为三类:①内痔:表面有黏膜覆盖,位于齿线上方,由痔内静脉丛形成。常见于左侧正中、右前及右后三处,称原发性内痔(母痔)。继发性内痔有1~4个,常与右后及左正中母痔相连。右前母痔处静脉多不再分支,故常为单个发生,而无子痔并发(图1.8.2.4.3-0-1)。②外痔:表面由皮肤覆盖,位于齿线下方,由痔外静脉丛形成。常见的有血栓性外痔结缔组织外痔(皮赘)、静脉曲张外痔及炎性外痔。③混合痔:在齿线附近,为皮肤黏膜交界组织覆盖,由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉所形成。有内痔和外痔两种特性。

内痔分4期。第1期:无明显自觉症状,仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象,出血较多。痔块不脱出肛门外。肛门镜检查,在齿线上是直肠柱扩大,呈结节状突起。第2期:排便时间歇性带血,滴血或喷血,出血中等。排便时痔块脱出肛门外,排便后自行还纳。第3期:排便时内痔脱出,或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行还纳,必须用手托入或卧床休息后方可还纳。出血少。第4期:痔块长期在肛门外,不能还纳或还纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔,因脱出痔块较大,已涉及痔内、外静脉丛并表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。因此,混合痔是痔不断加重的后果。

8 适应

内痔外剥内扎切除术适用于:

1.脱垂内痔须手法复位者或经常脱出于肛门外的内痔(即三、四期内痔)。

2.经注射疗法或其他非手术疗法,疗效不满意的内痔。

3.内痔兼有息肉、肥大乳头肛瘘时。

4.混合痔。

9 禁忌症

1.内痔伴有急性感染溃疡坏死栓塞等并发症,手术暂缓进行。

2.继发性内痔,如门脉高压症心力衰竭所致者,须治疗原发病因,不宜做此手术。

3.妊娠不宜做此手术。

10 术前准备

1.少渣饮食1~2d。

2.手术区剃毛。

3.术前排尽大、小便

4.必要时术前晚灌肠。

11 麻醉体位

局麻,骶管麻醉、鞍麻等可选一种。俯卧位侧卧位截石位

12 手术步骤

1.麻醉后用组织钳夹住痔块部位皮肤,向外牵拉,显露内痔。在痔块基底部两侧皮肤用小剪刀做V形切口注意只剪开皮肤,不要剪破痔静脉丛(图1.8.2.4.3-1A)。

2.夹取皮肤,用包有纱布的手指钝性分离外痔静脉丛,沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上分离,并将痔块两侧黏膜切开少许,充分显露痔块蒂部和内括约肌下缘(图1.8.2.4.3-1B)。

3.用弯血管钳夹住痔块蒂部,在蒂上用7号粗丝线结扎一道,再贯穿缝合结扎一道,防止结扎不牢出血,最后剪除痔块。若痔块较大,也可用2-0号铬制肠线连续缝合痔块蒂部。皮肤切口不必缝合,以利引流(图1.8.2.4.3-1C)。

4.用同法切除其他两个母痔。一般在切除的两个痔块之间,必须保留一条宽约1cm的正常黏膜和皮肤,以免发生肛门狭窄。创面敷以凡士林纱布(图1.8.2.4.3-1D)。

13 中注意要点

1.痔块基底部两侧皮肤不宜切除过多,以防肛门狭窄。

2.将混合痔外痔部分钝性剥离至内痔处,一般不会有出血。

3.痔块蒂部应做双重结扎,因痔蒂部较宽,加上7号线较粗,一道结扎常不牢靠。

4.两个创面之间应留有皮桥,以防肛门狭窄。

14 术后处理

内痔外剥内扎切除术术后做如下处理:

1.术后流质饮食1d,以后可更换软食或正常饮食。

2.术后3d起每晚服液体石蜡20~30ml,使粪便软化,以减轻排便对创面的损伤

3.出院前做直肠指诊,以明确有无肛门狭窄或失禁。

15 并发症

15.1 1.创面出血

常在术后24h内发生,多由于止血不彻底或打结不牢滑脱所致。后期继发性出血常见于术后7~10d,多由组织坏死或缝线脱落所引起。

痔术后早期出血常不易早期发现,因肛管括约肌的作用,血液多向上反流入肠腔,而不流向肛门外,故临床上不能发现“染红敷料”的现象。因此,这种“隐性出血”常不易早期发现。下列现象可能是“隐性出血”的早期征象:①有急迫便意,阵发性肠鸣及下腹痛;②病人有头昏恶心、出冷汗及脉快等虚脱症状。出现上列情况时,应及时进行直肠指诊或镜检,以便及时诊断和处理。止血措施:①用气囊压迫止血(图1.8.2.4.3-2);②若无气囊,可用30号肛管,外裹凡士林纱布,两端用丝线扎紧,外面再涂麻醉软膏(图1.8.2.4.3-3),塞入肛门内做压迫止血。最后用宽胶布拉紧两侧臀大肌协助止血。一般用此法都可止血。如不能奏效,则需在麻醉下手术止血。

15.2 2.肛门狭窄

不常见。一次切除3处痔核以上,或多次手术后则可发生。常见的原因有:肛缘皮肤切除过多,或皮肤创面过大而致瘢痕挛缩。如已发生,需定期用手指扩张肛门。

15.3 3.肛门失禁

切断或损伤肛管括约肌可以导致肛门失禁。肛管放置过久,甚或超过48h者,也可引起暂时性的肛门失禁。观察6个月而失禁情况仍未改善者,均需手术修补。

15.4 4.有关创口并发症

①创口感染不少见,严重者可扩散至肛管周围蜂窝组织而导致脓肿高锰酸钾温水坐浴,有防止感染的作用。如已有感染,可用抗生素控制。②创口水肿:可做热敷或50%硫酸镁湿敷。③皮赘:因肛缘皮肤水肿、感染或纤维增生所致。伴有症状者需手术切除。

15.5 5.尿潴留

这是痔或其他肛管手术后最常见的并发症。原因:①腰麻膀胱神经失调;②肛管括约肌痉挛的反射;③肛管局部的直接刺激。预防尿潴留可采用下列措施:①指导病人在术前及术后当天的12h内要限制饮水,以造成轻度失水状态。Marti建议术中静脉输液限制在100ml。有人认为这是预防尿潴留一条很重要的措施,因在麻醉消失前,膀胱过早膨胀,常致尿潴留;②术后镇静剂不能用得过多;③早期起床活动;④最好采用局部麻醉;⑤肛缘皮肤伤口尽量不缝合,术后直肠内尽可能不要放肛管或大块纱布做压迫止血用,可减少术后疼痛及反射性尿潴留;⑥首次排尿应争取去厕所小便,引起条件反射。如术后6~8h仍未能自行排尿,可给胺甲酰胆素0.25mg皮下注射。术后12h仍未能排尿者须导尿。

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