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尿道狭窄或闭锁腔内切开术

1 拼音

niào dào xiá zhǎi huò bì suǒ qiāng nèi qiē kāi shù

2 英文参考

endoscopic incision of the urethral stricture or obstruction

3 手术名称

尿道狭窄或闭锁腔内切开术

4 尿道狭窄或闭锁腔内切开术的别名

尿道狭窄和闭塞腔内切开术;endoscopic incision of the ankylo-urethria or obstruction;endoscopic incision of the ankylurethria or obstruction;endoscopic incision of the urethrostenosis or obstruction

5 分类

泌尿外科/腔道泌尿外科手术

6 ICD编码

58.3101

7 概述

由于尿道内腔道镜手术器械的改进日趋完美精良,许多以往需经开放性手术治疗的疾病,目前已可经尿道内腔镜手术治愈。其中包括尿道肿瘤和瓣膜、精阜增生,而最多者则施用于尿道外伤性或炎症性狭窄或闭塞(图7.11.1-1~7.11.1-5)。

尿道狭窄和闭塞所采用的内腔镜手术方法取决于病变的部位、狭窄或闭塞的长度、狭窄的病因、既往施行过何手术,以及局部瘢痕硬度、有无感染及并发症等因素而定。腔内手术创伤小,较易操作,可反复施行。根据各类病变,可选择各种尿道镜腔内手术(图7.11.1-6)。

8 适应

尿道狭窄或闭锁腔内切开术适用于:

病变长度<2.5cm的无炎症狭窄和闭塞长度<1cm者应首选腔内切开术。狭窄长度>3.0cm和闭塞>2.0cm或尿道轴线变异严重,或合并憩室、假道、尿瘘者,应先考虑开放手术。

9 术前准备

对于需行尿道手术的男性病人,应做好下列术前准备工作:

1.注意调整病人的全身情况,有心血系统呼吸系统功能紊乱及肾功能障碍和水、电解质平衡失调者,应予以纠正。中、老年病人应检查血糖尿糖,有糖尿病者,术前应先行控制

2.慢性尿道外科疾病,常因梗阻及感染导致肾功能不全,除可并发水及电解质平衡失调外,尚可出现营养不良贫血等,术前应予纠正。对幼儿及老年病人,纠正水、电解质平衡失调时应注意勿使液体超载,尽可能以口服途径进行补充。严重贫血者,可予以间断少量输血

3.长期尿道梗阻,并发感染已有肾功能不全时,应先引流尿液,控制感染。待一般情况好转,肾功能改善后,再行尿道手术。引流尿液的方法,可根据病情,或留置导尿,或行耻骨膀胱造口,或行肾造口。

4.感染是尿道手术失败的重要原因,必须十分重视手术前抗菌药物的应用。手术前应做尿细菌培养药敏试验,并选用最有效的抗菌药物。对于带有留置导尿管或耻骨上造口管的病人,应每日清洁冲洗并定期更换导管,保持通畅,避免尿盐沉积。

5.成人病人手术前2d开始服用女性激素,以抑制手术后阴茎勃起使缝线断裂或吻合口裂开。常用己烯雌酚2mg,每日3次。

6.做好病人的思想工作,消除顾虑,增强信心。手术前日晚给予必要的镇静安眠药物,以保证充足睡眠

7.做好手术器械、缝合用品、引流物和导尿管的准备,其型号、粗细、大小均应合乎手术要求,以使手术能顺利进行。需要输血者,术前作好交叉配血

8.尿道外伤后,常因尿液外渗、出血组织液渗出等,致使局部反应严重,或结缔组织增殖重,瘢痕形成广泛。若已行耻骨上膀胱造口,则不宜急于施行尿道手术。先采用局部理疗、热敷或局部采用皮质激素等治疗,等待局部反应消退或瘢痕软化后,始可施行相应的手术治疗。

10 麻醉体位

单纯尿道狭窄<1cm,用尿道表面麻醉或骶麻即可,若为完全闭塞或狭窄段>1.0cm者,以硬脊膜外腔阻滞麻醉为宜。麻醉后,病人仰卧于专用X线膀胱镜检查台。截石位。用1∶1000新洁尔灭清洗外阴4次(男性病人包皮过长者应翻转清洗)。

11 手术步骤

11.1 1.尿道狭窄的直视内切开术

尿道镜插至狭窄部,留镜鞘,退出闭孔器,置入30°内镜和冷切刀操作器,通过插管孔插入5F输尿管导管,在直视下将其穿过狭窄区至膀胱引出尿液。沿输尿管导管插入锯齿冷刀(图7.11.1-7),依次用圆刀作截石位12、5、7点位切开(图7.11.1-8)。边切边将内镜沿着输尿管导管向前推进。若推不动,改用金属探子由16F扩至24F,撑扩已切开之切口。冷切开之瘢痕可以再复原,必须根据各自所具备条件将不规则之瘢痕组织激光、电灼、电切或液电处理消除,但勿在同一水平做一圈处理,以免引起灼伤性瘢痕狭窄。若瘢痕长或厚、坚硬,需作适当10~2点位瘢痕电切除。术毕留置20F硅胶尿管。

术中若插内镜操作后尿道因渗血而视野不清时,可先将输尿管导管仅插过内镜顶端,边灌注边引流至视野清晰后再切(图7.11.1-9)。进行冷切、激光、电灼、液电处理瘢痕区时应谨慎,避免穿透直肠

11.2 2.尿道闭塞的内切开术

此类病例绝大多数为创伤性和术后所致,位于后尿道,带有耻骨上膀胱造口。其内切开的手术步骤是:①助手将金属探子通过耻骨上造口,经膀胱镜轻轻插入后尿道(注意勿插入假道);②术者将冷切镜插入尿道闭塞之远侧,退出闭孔器,插内镜和冷切器,由斜侧插孔插入输尿管导管至内镜远侧,以引流冲洗液。等渗盐水持续灌注,保持视野清晰;③术者左手示指置于患者直肠内,先嘱助手上下左右摆动后尿道内的探子,以确定闭塞段近端及方向,将冷切镜纵轴与探子纵轴摆在同一水平线上。有条件者应在X线荧光屏监视下确定位置。在手指引导和监视下,依次用锯齿刀按截石位10、12、2点位戳穿切开闭锁,继以大切刀切开扩大狭窄环,并随之将冷切镜逐渐推进,至通过闭塞段进入膀胱。退出冷切镜,相继以22F、24F、26F金属尿道探子进一步扩张。尿道闭塞段若<0.5cm,冷切开狭窄环边缘不规则之瘢痕条,用激光、液电或电灼处理,以免其再粘连、再狭窄。若闭塞段>0.5cm,且硬,最好电切将截石位9~3点位的瘢痕部分切除,注意勿伤及尿道外括约肌。最后置以22F气囊硅胶导尿管。若为前列腺术后颈部完全闭塞,不能盲目穿刺切开,以免形成假道,可以经尿道置入尿道镜,同时经耻骨上膀胱造口置入冷切镜,上下联合切开,准确、效果好。

12 中注意要点

直视尿道内切开由于各部位瘢痕厚度不一,又由于外伤后尿道变形,因此操作不慎易切透正常组织,使冲洗外渗、出血、穿孔、感染。前尿道易切透,灌注液外渗可致阴茎阴囊水肿。发现后留置尿管,抗生素控制感染。局部可切开引流。可静滴20%甘露醇125~250ml,同时局部热敷,促进吸收。后尿道狭窄闭塞,尽量不向腹侧盲目穿切,以免损伤直肠,必须在手指引导下进行。一旦切穿,应留置尿管,持续冲洗,禁食,除全身用抗生素外,尚需口服新霉素甲硝唑庆大霉霉素,直肠内留置肛管3~4d。若直肠切开之孔较大,应行结肠造口。背侧切开也勿过多,以免伤及前列腺背侧静脉丛。若遇此情况电凝无效,只能以20F气囊导尿管压迫。必须保护尿道外括约肌。

13 术后处理

1.留置导尿管2~3周。

2.继续抗感染治疗。

3.定期随访,需要时酌情行尿道扩张,以防再狭窄。

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