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颞骨大部分切除术

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2 颞骨大部分切除术的别名

颞骨次全切除术;次全颞骨切除术

3 分类

耳鼻喉科/内耳听神经面神经手术/耳肿瘤与感音性聋的手术/中耳恶性肿瘤手术

4 ICD编码

01.2501

5 概述

颞骨大部分切除术(或称部分颞骨切除术)主要适用于肿瘤在颞骨内和内耳道以外,未向颅内及其周围侵犯的病例。切除范围包括外耳道、部分颞颌关节、乳突颞骨鳞部及岩部外1/2~2/3,仅保留部分内耳道、部分颈内动脉管和以内的岩尖部分(切勿损伤颈内动脉,否则有引起大出血的危险)(图9.3.5.1.1-1,9.3.5.1.1-2)。

6 适应

颞骨大部分切除术适用于:

1.中耳乳突癌晚期,但仍局限于中耳乳突及颞骨内部分,无颅内或远处转移

2.颈内动脉管无破坏者。

3.虽有面瘫,但其他脑神经未受侵犯。

4.颈部无或有转移淋巴结,但无广泛粘连固定。可同时行根治性颈淋巴结廓清术。

5.全身情况良好,能耐受此手术者。

7 禁忌症

1.肿瘤侵犯岩尖,范围超过蝶岩缝,颈内动脉管已被破坏。

2.除面瘫外,其他脑神经也受侵犯,行部分颞骨切除难以奏效者。

3.颈部淋巴结广泛转移、固定粘连或有远处转移者。

4.全身情况差,不能耐受此手术者。

8 术前准备

1.详细了解病情,病理证实为癌。

2.X线片、断层片CT检查,有条件者应做MRI及数字血管减影造影,以明确肿瘤范围和供瘤血管情况。

3.进行肝、肾功能心电图及血、尿、便检查。

4.术前3d给抗生素药物预防感染;如有贫血输血纠正。

5.术前1d头发全剃光,耳颞部皮肤用75%乙醇消毒后,无菌敷料包扎待术。

6.术前有可能应行颈总动脉压迫训练1个月,以预防术中意外发生颈内动脉破裂,给予结扎。

9 麻醉体位

1.麻醉  全身麻醉气管插管。

2.体位  仰卧偏头位,患耳向上,头稍高,垫圈固定,患侧肩部稍垫高。

10 手术步骤

10.1 1.切口

切口进路选择的原则是:手术野要足够大,便于切除颞骨及完全切除肿瘤,能保存脑神经功能,不损伤颈内动脉、脑干、海绵窦等重要部位,以及保证能一期愈合,不发生脑脊液漏(或能短期内停止脑脊液漏)。一般采用颞颈联合切口,Y形或S形(图9.3.5.1.1-3A、B)。Y形切口上端分支分别在耳前、后上5cm左右,2支交点在耳垂下,后支延长到颈部至舌骨平面,以便准备显露颈内动、静脉和第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ脑神经。

10.2 2.骨面剥离

切开皮肤、肌肉筋膜骨膜后,剥离骨膜,于软骨部切断外耳道并缝合,将整个耳廓和颞肌瓣全部向上悬吊,穿线固定于头皮,显露颞骨外部表面(图9.3.5.1.1-4)。

10.3 3.环钻打开颅中窝

用切割钻头于颞线上部的颞骨鳞部约4cm×4cm范围环钻(近脑膜时用钻石钻头),并撬起鳞骨片成颞窗显露硬脑膜。沿颞骨轴周围环形磨开,后方至乙状窦,前方磨断颧弓根(图9.3.5.1.1-5)。

10.4 4.切断下颌髁状突

分出髁状突及其颈,用电钻断颈使髁状突留于将被切除的颞颌关节内。

10.5 5.显露乙状窦及颈静脉球

电钻磨除乙状窦前外壁及后部骨质暴露乙状窦前后硬脑膜3mm宽边,磨除乳突尖及鼓骨,显露颈静脉球(图9.3.5.1.1-6)。

10.6 6.去除颈内动脉管,显露颈内动脉

用钻石钻头经过颞颌关节腔、颧弓根、颞骨鳞部及其深部,磨薄颈内动脉管骨质,切断咽鼓管,用剥离器小心去除磨薄的颈内动脉管骨壁,显露颈内动脉(图9.3.5.1.1-7)。如面神经未受到肿瘤破坏,可尽量保持面神经的连续性和完整性,给予分离并保护之。

10.7 7.分离硬脑膜,截断岩锥

用骨衣剥离器由岩部分离其周围硬脑膜;上部剥离岩骨顶之硬脑膜至蝶骨大翼,烧灼或结扎岩上窦,以完全松解小脑幕与岩嵴的附丽部;在后方仔细分离乙状窦至颈静脉孔边缘。剥离颅后窝窦前硬脑膜至内耳道口周围。前下方检查颈内动脉完全与颞骨岩部分离。随后在后方与上方拉开硬脑膜,于内耳道口处用电钻横行磨除、截断岩锥。前方沿蝶骨大翼后将骨质切断,与外侧颧骨切断处相连接。在操作过程中应绝对保护好颈内动脉、乙状窦和颈静脉球(图9.3.5.1.1-8)。

10.8 8.岩锥切除与颈部廓清

切断岩部附丽部肌肉,包括:胸锁乳突肌、二腹肌后腹和茎突舌骨韧带、茎突下颌韧带与茎突舌骨肌、茎突舌肌、茎突咽肌组成的Roilan束。将截断的岩部向下压并取出,如面神经已损坏,长度够长者可以做面神经断端吻合术,也可以取耳大神经面神经移植术(图9.3.5.1.1-9,9.3.5.1.1-10)。如须做颈部廓清术,无须从岩部切断颈肌附丽部,应将截断的岩骨连同腮腺、颌下腺、附丽岩部的颈肌群和颈部结缔组织及淋巴结作整块切除,保留部分胸锁乳突肌,用以保护颈内动脉。

10.9 9.填充术腔后缝合

彻底止血。如脑膜破裂应用阔筋膜或颞肌筋膜修补缺口,然后用颞肌瓣翻转与颈部肌瓣翻转缝合填充术腔,分层缝合软组织,封闭外耳道成盲管状,缝合皮下组织及皮肤前放皮管引流,伤口加压包扎(图9.3.5.1.1-11,9.3.5.1.1-12)。

11 中注意要点

1.本手术最关键的步骤是磨除骨质与分离脑膜、血管时,绝对不能损伤颈内动脉与脑干,注意保护乙状窦、颈静脉球,颈内静脉等大血管和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经。也要注意保护脑膜和大脑颞叶。

2.原则上要彻底切除肿瘤,但若肿瘤已侵犯到颈内动脉和大血管,影响此手术步骤与常规操作,手术应做适当改变,如肿瘤已侵犯乙状窦壁时,要考虑乙状窦结扎去除,可能影响手术远期效果。

3.术中操作要精确细致,不要损伤脑膜,如损伤脑膜应进行修补术。拉钩(或脑压板)也应尽量减少压迫大脑颞叶,以免术后发生脑水肿等严重并发症。

12 术后处理

全麻醒时应将气管内分泌物完全吸出,以预防肺部并发症。每日或隔日无菌操作下更换伤口敷料,术腔分泌物应勤做细菌培养。1周拆线。

13 述评

因为岩骨内及其周围有重要的大血管和脑神经,术中要中断或切除面神经和前庭神经部分,可造成周围性面瘫眩晕。如有条件可行面神经移植术,可望面神经功能部分恢复,眩晕一般过一段时间后可以代偿恢复。

有第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经损伤时,可造成神经麻痹症状。有时甚至可发生致命的严重并发症,如颈内动脉破损大出血,大脑损伤引起偏瘫失语症,脑干生命中枢的损伤可导致死亡。常见的并发症有脑脊液漏、脑膜炎、脑炎。如局部伤口感染也有可能发生继发性血管破损引起大出血的危险,应加严防。

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