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佩吉特骨病

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1 概述

佩吉特骨病又称变形性骨炎(osteitis deformans)、Paget骨病(英国外科医师James Paget于1877年首先描述并命名)。该病是骨重建(bone remodeling)异常所致的临床综合征,其病变特点是过多的破骨细胞控制后引起高速骨溶解,并导致成骨细胞增多和骨形成过多,生成的骨组织结构脆弱。骨盐及胶原转换率显著增高,致使骨局限膨大、疏松,易发生病理性骨折;骨周围血管增生或出现骨肉瘤。变形性骨炎的病变侵蚀广泛,全身骨骼均可受累。好发部位是股骨胫骨颅骨脊椎的腰骶部及骨盆。临床常表现为骨痛、骨畸形变和骨折。本病并不直接侵犯关节,但骨的畸形变可引起继发性关节病变。发病年龄多在40岁以上,有阳性家族史者占15%。欧美及大洋洲地区发病率均很高,国内报告甚少。

2 疾病名称

佩吉特骨病

3 英文名称

osteitis deformans

4 佩吉特骨病的别名

deformans osteitis;Paget’s disease;Paget病;变形性骨炎;Paget骨病;Pepet disease;scleromalacia;畸形性骨炎

5 ICD号:M88.9

5.1 分类

内分泌科 > 甲状旁腺疾病和钙磷代谢疾病

6 ICD号:M89.8

6.1 分类

风湿科 > 骨与软骨疾病

7 流行病学

佩吉特骨病初期多无症状X线证实有Paget骨病的病人有明显症状的仅约2%。初次就诊年龄多在40岁以上(尚未见18岁以下的病例报道)本病的地域分布明显。以欧、美和大洋洲地区多发,40岁以上人群发病率为1%~3%,至80岁发病率高达10%。亚洲诸国少见,日本报道200例。男∶女为3∶2。美国初级卫生和营养检测调查(NHANES-1)报道的骨盆Paget骨病患病率为0.71%±0.18%,老年人发病率明显高于青年人,65~74岁人群的患病率为3.32%±0.54%,但黑人和白人的发病率无差异。美国Paget骨病的总发病率不低于1%,有的地区超过2%。英国和德国居民的发病率可能更高。英国1994年的调查结果显示,与20年前相比,本病的发病率有明显下降趋势,发病率下降的原因可能与环境因素有关,但原因未明。欧洲、地中海沿岸地区和中东地区的发病率低于上述地区,非洲和亚洲此病少见。近五年来,北京、河北、河南、山东、甘肃及台湾等地均有该病的报道。本病具有家族遗传特点,有阳性家族史者约15%。

疾病早期无明显临床症状,常在X线检查时偶尔发现,骨病常先从某一骨部开始,后延及多处以致全身,多骨病变占多数。表现为骨痛、骨畸形、复发性骨折、关节痛、病变骨周围软组织肿胀及局部神经受压等症。由于许多无症状患者未能诊断。本病多见于盎格鲁撒克逊民族,如英国、澳大利亚以及欧洲、北美等国家。在英国对3万例55岁以上年龄的腹部X线平片的流行病学研究表明,其总体患病率为5%,其中男性为6.2%,女性为3.9%;患病率随着年龄增长而增加,从55~59岁年龄段的2%增至85岁以上年龄段的20%。澳大利亚和美国的患病率为2%~3%。本病在黑人较为少见,亚裔更为罕见。我国迄今报道的本病不足50例,其中北京协和医院诊治20余例(表1)。

8 佩吉特骨病的病因

佩吉特骨病又称Paget病,为一种原因未明的慢性侵袭性代谢性骨病。有人以糖皮质醇激素水杨酸类能缓解症状为由,提出炎症学说,但其本质并非炎浸润。后来,在病变骨组织的多核破骨巨细胞和破骨细胞内发现包涵体,但目前尚未明确这种包涵体的确切性质与意义。至于免疫功能紊乱、结缔组织缺陷以及钙磷代谢调节失常等学说均缺乏足够的证据。

有资料显示,患者HLA-DQW1频率较高;15%~30%有家族史,较普通人群发病率高7倍,且家族史阳性患者发病较早而病情较重;有资料提示,本病可能与某些病毒感染相关,已在患者病理部位的破骨细胞核细胞质内发现病毒壳体样物,根据包涵体的形状似为副黏病毒家族;在体外研究中发现,此病毒可与感染细胞融合,并形成多核巨细胞;IL-6可调节此过程,但尚未分离得到完整的病毒体。间接免疫荧光和免疫过氧化酶染化酶染色又证明细胞核和胞质内有麻疹病毒抗原呼吸道合胞病毒抗原。临床研究发现,在患者的皮肤有异常胶原;有的患者伴有视网膜血管纹样变(retinal angioid streaks)、弹性假黄瘤及血管钙化,提示可能与胶原代谢有关。目前有以下几种学说。

8.1 病毒感染

人们用电子显微镜发现,在病变部位破骨细胞的胞质和胞核中有副黏病毒家族中的RNA病毒核壳体存在,推测副黏病毒感染可能与本病有关。然而,随后人们在骨巨细胞肿瘤和骨石化症的成骨细胞中也发现了类似的结构。另外一些研究发现,麻疹病毒和犬瘟热病毒感染也可能与本病有关。病毒感染与佩吉特骨病的关系至今未得到进一步的肯定和动物模型验证

8.2 遗传

15%~30%的病人有阳性家族史,提示本病有遗传倾向。有人报道本病为常染色体显性遗传,也有报道本病与HLA-DQw1抗原相关,但均未得到广泛验证。

9 病机

Mirra提出本病的发生原因是由于破骨细胞活性增加,发生严重的局限性骨质吸收,并在病变骨内慢慢扩展所致,故建议本病称为破骨细胞炎。

病变部位的骨结构和功能与病变的过程密切相关,病变过程一般分为三期:早期以溶骨为主,后期以骨硬化为主,中期为两种改变的混合型。

溶骨期的骨组织轻而软,富含血管。硬化期的骨骼肥大变硬。镜下破骨细胞和成骨细胞均显著增多,骨髓纤维结缔组织侵袭,骨皮质和髓质分界不清,结构杂乱,呈“镶嵌构象”(mosaic pat-tern)。病灶边缘出现破骨性骨吸收,其后方为成骨再生。破骨细胞显著增大,胞核极多,有时多达100个以上,成骨细胞亦明显增多,核大,有明显核仁异染色质,核缘内陷

病变开始时巨大的多核破骨细胞侵入正常的骨组织。50%以上变形性骨炎的破骨细胞核数目超过7个,10%的破骨细胞核数目超过20个,有的可多达100个以上;而正常骨组织中50%的破骨细胞核数目超过3个,10%的破骨细胞核数目超过5个。由于破骨细胞活性增强导致骨吸收加速并伴随着血管增多和骨髓质纤维化;然后,在骨吸收的同时成骨也代偿性增加,主要是无序状态的板层骨形成(混合期)。最后是只有成骨而无骨吸收,新骨形成不规则,排列杂乱无章,形成编织骨(正常成人除了骨折修复和高度骨转换状态时不存在编织骨),编织骨和板层骨镶嵌,骨小梁的粗细和方向很不规则,似一堆乱麻。一项有关钙核素动力学分析表明,病变部位的骨转换率较正常部位高出46倍之多。

上述病理变化导致本病病变部位的骨质脆性增加,易发生骨折现象。

硬化性变形性骨炎的组织病理改变可与甲旁亢类似,但破骨细胞的上述改变仍较明显。

佩吉特骨病的病变可为一处或多处,并可同时伴发肿瘤,其中以骨肉瘤为多见,有人认为实际上是佩吉特骨病恶变所致。

10 佩吉特骨病的临床表现

10.1 疼痛、骨畸形变和骨折

佩吉特骨病以中老年多见。大约有10%~20%的患者无症状,往往在因其他疾病行X线检查时偶然发现。多数病人起病时有背痛、股骨、颅骨或胫腓骨疼痛,顽固而强烈的头痛和颅骨压痛与颅骨损害、颅底陷入或颅高压有关。颅骨增大,以面骨为明显,形成“狮面”。脊柱强直或出现畸形,严重者有驼背膝内翻、下肢外旋、胫骨前弯、髋关节强直等。病变处常发生病理性骨折。佩吉特骨病可累及人体的任何骨骼,最常累及的骨骼依次为骨盆、腰椎、股骨、胸椎骶骨、颅骨、胫骨和肱骨等。四肢长骨的畸形变可引起骨的弯曲,导致继发性骨关节炎。发生在面骨的畸形变可能并不明显,但也可导致牙齿的拔除、义齿安装困难等。腰背痛是佩吉特骨病最常见的临床症状,椎体发生病理性骨折时疼痛加重,如伴发骨肉瘤则病程进展迅速,很快出现神经压迫症状甚至下肢瘫痪。头颅病变可导致颅底陷入症。髋部病变时步态异常活动障碍。心血管钙化则引起心瓣膜功能不全,高血压充血心衰。伴发骨肉瘤时,局部肿胀,疼痛和压痛明显。颅骨累及时可引起耳聋脑神经损伤。颅底骨受累后可引起扁颅底、颅底内隐、脑积水、椎基底动脉供血不足等。脊柱累及可引起脊索损伤、神经根压迫症状和马尾综合征等。

骨痛主要发生在负重骨骼。除腰骶椎外,常见部位还有股骨和骨盆等,疼痛程度多较剧烈,位置深在,严重者卧床不起,翻身困难,病变区血流明显增加,故常有皮肤灼热感,不敢触摸。下肢长骨可发生畸形,严重者还可发生骨折,颅骨受累者可出现头痛、耳鸣等症状,颅骨增厚使头颅周径增大,患者经常需要换更大的帽子。

关节炎以髋关节和膝关节多见,表现为疼痛和功能障碍。应与骨盆和下肢畸形所继发的退行性关节炎相鉴别。疼痛为本病的主要主诉。近80%的病例表现为疼痛,其中又有近一半病例表现为关节痛。关节痛为本病最常见的并发症,由骨关节炎所致,常见于膝关节、髋关节和脊柱。约17%的患者表现为单骨性,主要在胫骨和髂骨,或者为多骨性。后者的症状常较前者危险。一般为钝痛或烧灼样痛,以夜间和休息时明显,偶为锐痛或放射样痛,负重可使下肢、脊柱和骨盆痛加重。

10.2 血管形成

病变处骨和皮肤的血管过度增生使局部温度升高。颅骨病变处过度形成的血管可从颈外动脉获取血液,使颞浅动脉变粗屈曲,引起大脑供血不足(血管窃血综合征),可表现为嗜睡、孤僻和淡漠等。同样,如血管窃血综合征发生在椎动脉则可导致下肢轻瘫和侧瘫。当本病累及的骨骼范围超过全身骨骼的35%时,可引起高排血量充血性心力衰竭,此种情况并不常见。

11 佩吉特骨病的并发症

佩吉特骨病主要有骨折、腰腿痛、关节病变、心血管异常、耳聋、眼和皮肤病变及高尿酸血症等并发症。

11.1 骨折

  主要有3种类型的骨折:即裂纹骨折、长骨断裂和椎体压缩性骨折。可在轻微外伤或无外伤情况下发生,骨折不愈合率达40%。

11.2 腰腿痛

可能是继发性小关节炎或病理性骨折所致。

11.3 关节病变

与变形性骨炎相伴的关节病变有关节畸形、退行性关节病变、软骨钙盐沉积和假性痛风、钙化性关节周围炎等。

骨病变畸形可能导致关节畸形,但变形性骨炎本身很少侵犯关节软骨面;当骨畸形累及髋关节相邻部位时,因运动应力异常可导致关节异常磨损,软骨缺损,而下层出现假血管瘤样物,晚期出现髋臼内陷。膝关节也有类似情况,在远离病灶的部位可出现钙化,与病变的扩展无关。

11.4 心血管异常

变形性骨炎累及骨骼达30%以上时或单独累及颅骨时可出现心排出量增加,血管钙化阻塞导致血流量增加。重症变形性骨炎常并发心瓣膜钙化及相关病变。主动脉狭窄达30%,完全性房室传导阻滞、不完全性房室传导阻滞、束支传导阻滞和左室肥厚的发生率分别为11%、11%、20%和13%,重度颅底陷入时可伴有动脉“窃血”综合征。

11.5 耳聋

颅骨外板增生可引起颅底孔道变窄。压迫颅神经,其好发部位为颞骨岩部,故常合并听神经功能障碍,导致感觉听力丧失、中耳骨化和慢性炎症等病变,或导致视盘水肿眼肌病变、突眼,视神经萎缩失明

11.6 高钙血症和高钙尿症

高钙血症和高钙尿症仅见于一些病变广泛和长期不活动者。此外,有些病人因尿酸过多可导致高尿酸血症,部分病人可出现肾石病高钙血症和高钙尿症,可能与合并原发性甲旁亢或与广泛性骨损害有关。

11.7 性病

变形性骨炎并发肉瘤约占1%,多数为骨肉瘤,亦可为纤维肉瘤或其他类型的肉瘤,继发性骨巨型细胞瘤少见。变形性骨炎合并骨肉瘤(Paget骨肉瘤)主要发生于变形性骨炎的老年患者伴多骨损害时,Paget骨肉瘤应与转移性骨肿瘤鉴别,约1%的变形性骨炎合并骨肉瘤,但本病患者发生骨肉瘤的几率为正常人的数千倍以上,其发病机制未明。有人认为与染色体18q21~22体质性杂合子丢失(loss of constitutional heterozygosity,LOH)有关。Hansen等发现,在染色体18q的18S60和18S42之间含有肿瘤抑制位点。丢失这些位点可导致骨肉瘤的发生。同时这一部位也是家族性变形性骨炎和家族性扩张性骨溶解(familial expansile osteolysis,FEO)的基因位点,故变形性骨炎易并发肉瘤。变形性骨炎的病因存在不均一性,除18q21~22外,还存在其他的遗传位点。

12 实验室检查

血ALP升高有助于本病的诊断,但正常时不能排除其可能。部分病人血钙升高,血磷稍低。

血中骨源性碱性磷酸酶水平和尿羟脯氨酸增加。血钙、磷、镁和PTH一般正常。

12.1 血碱性磷酸酶(ALP)

血ALP水平与病变范围和病变的活动程度有关。体积小的骨骼病变(约为10%左右)ALP正常。颅骨病变时ALP升高。如并发骨肉瘤,ALP可急剧增高,酸性磷酸酶和5-核苷酶也可升高。

12.2 尿羟脯氨酸(HYP)

正常人在低明胶饮食时的尿羟脯氨酸的排泄量低于50mg/d,而变形性骨炎患者因其骨重建旺盛,尿羟脯氨酸排泄量可高达2000mg/d。此外,尿羟赖氨酸也能反映骨重建活动的水平和本病的病变程度。

12.3 血钙、磷、镁和PTH

一般正常。约15%~20%的患者因骨重建对钙的需求增加,血钙廓清加速导致血PTH上升。骨受侵部位广泛的患者或合并原发性甲旁亢时有高血钙症和高尿钙症。

13 辅助检查

1.X线的表现较复杂,可归纳为下列数点:①骨质破坏,骨小梁粗糙稀疏,伴局限性骨质疏松,晚期的骨皮质与髓质腔界限不清,结构模糊如网状;②骨干增粗,膨大,弯曲变形,呈腰刀状;③颅骨局限性骨质疏松,伴棉絮状增生,内外板界限消失,颅缝模糊,头颅增大;④椎体呈栅栏状和方框状改变;⑤长骨溶骨性病灶有时呈V形;⑥骨盆连缘和弓状线增厚,出现边缘征;⑦髋关节间隙变窄,骨质增生短骨增粗;⑧病变区病理性骨折。

2.破骨细胞和成骨细胞活动均增强,破骨细胞内可找到核内包涵体。硬化期的骨组织像缺乏特异性,但可发现新旧骨质混杂的镶嵌征象和破骨细胞的特征性改变。

佩吉特骨病常伴有各种骨肿瘤、如骨肉瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤、网织细胞肉瘤、巨细胞瘤和多发性骨髓瘤等,可能与染色体18q21~22的杂合子丢失有关,此部位的肿瘤抑制性位点丢失和家族性扩张性肌溶解(familial expansile osteolysis)基因激活可导致变形性骨炎并肉瘤的发生。此外,亦可与原发性甲旁亢并存。

14 佩吉特骨病的诊断

患者有典型的临床表现,X线改变和组织学证据时,诊断容易。血清ALP正常或升高,尿羟脯氨酸亦常增高,但血钙、磷、镁和PTH一般正常,骨病变广泛或合并原发性甲旁亢时可有高钙血症和高尿钙症。本病合并或伴发关节病变,心血管病变、高钙血症、痛风、假痛风及骨肿瘤时,临床表现和X线改变较复杂,应注意鉴别。CT检查对于观察脊椎和骨盆病变有一定意义。MRI能清楚显示脊椎和颅骨病变与周围组织的关系,必要时也可用18F及99mTc标记的多磷酸盐扫描协助诊断。

15 鉴别诊断

多数变形性骨炎患者常无临床症状,故在疾病的中、早期诊断较为困难。诊断中对下列临床症状者应怀疑变形性骨炎并应做进一步检查:①头颅逐年增大,伴有耳聋或其他颅神经受损症状;②上肢或下肢出现进行性加重的弓状畸形;③原因不明的病理性骨折;④不明原因的血ALP增高。

X线检查有助于诊断受累及病灶区。骨端受累、溶骨区界限锐利、楔形透光区、广泛性硬化、骨体积增大、骨小粱变粗等有助于与其他疾病鉴别。广泛的骨密度增加应与骨转移癌(尤其是前列腺癌骨转移)、骨髓纤维化、肾性骨病、氟骨症、纤维异常增殖症和结节性硬化症鉴别。

变形性骨炎累及颅骨时可出现颅骨肥大,应与额骨内板肥厚症、纤维异常增殖症、贫血和骨转移癌等鉴别。本病盆骨硬化呈非对称性或单侧分布、受累骨增大、骨小粱增粗。累及脊椎时,病变椎体呈框架征,四周浓密。血管瘤所致者表现为纵向骨小粱增粗,肾性骨病除有肾脏本身的疾病外。特征为橄榄球衣状脊椎。

16 佩吉特骨病的治疗

轻型患者如无症状,不需治疗或仅作对症处理。骨损害广泛时需作下述治疗。

16.1 药物治疗

(1)降钙素(人降钙素,鲑降钙素) :降钙素是由甲状腺滤泡旁细胞分泌的活性多肽,它可抑制破骨细胞活性,抑制骨吸收,有利于骨修复,从而用于Paget病的治疗。它可降低Paget病血清碱性磷酸血清碱性磷酸酶活性,使尿中羟脯氨酸盐的排泄减少,使骨病局部增加的血流减少,且有良好的镇痛效果。鲑降钙素与人降钙素分子结构虽有不同,但其药理作用相似,药源充分且价格便宜,但长期使用易产生中和抗体使药效减低或出现过敏反应。鲑降钙素用量较一般大,开始每天皮下或肌注鲑鱼降钙素100U(40mg),数周后改为隔天100U。骨病基本消失后逐渐减至每周100~200U。疗程至少1年,有时需长期应用。常见的副作用有注射后恶心、皮肤潮红及腹泻等,一般无须停药。停药过久可见病变复发。

(2)磷酸盐:EHDP(disodium ethane-1 hydroxyl-1,1-diphosphate;disodium  etidronate),口服20mg/(kg·d),用药时间依病情而定,一般为0.5~1年。磷酸盐宜与降钙素合用。

羟乙二膦酸二钠盐有很强的抑制破骨作用,口服剂量为5~10mg/(kg·d),连续疗程不应超过6个月。然后停药3~6个月,根据病情需要再进行下一个疗程。因为使用此药6个月一般均可收到明显疗效,如再持续用药反而会抑制骨矿化,抑制新骨形成,或引起骨痛。另一种新的双磷酸盐已经试用于临床,可肠道外给药,疗效与羟乙二膦酸二钠盐相当,如阿仑膦酸钠、帕米双膦酸钠、risedronate、tiludronate等。由于新一代的双磷酸盐药物在降低病情活动性方面极为有效,并且短期用药后疗效可维持数年之久,治疗后新产生的板层骨可逐渐取代病理的编织骨;因此传统的治疗药物如降钙素和早期使用的双磷酸盐药物,羟乙膦酸钠已被新一代的双磷酸盐药物取代。

目前无统一的治疗适应证。由于新一代双磷酸盐药物具有非常高的疗效、较好的耐受性和较短的治疗周期(2~3个月),因此一般认为有症状者、有患发并发症倾向者和碱性磷酸酶明显升高者应给予治疗。治疗后有近三分之二的患者碱性磷酸酶可降至正常,随诊期间应每隔3~6个月监测血碱性磷酸酶一次;如发现碱性磷酸酶升高应给予另一疗程治疗,通常仍然有效。

多项研究表明,新一代双磷酸盐药物治疗对自发性骨痛患者有效率达82%,对髋和膝骨关节炎引起的疼痛有效率达27%,对股骨和胫骨畸形变引起的疼痛有效率达52%;对血管窃血综合征也有显著疗效,可使窃血现象消失。表2概括了新一代双磷酸盐治疗本病常见疗效。

(3)普卡霉素:本品为细胞毒抗生素,具有降低血钙,抑制骨代谢作用。可抑制DNA合成,对破骨细胞活性有很强的抑制作用,且起效迅速,但因其毒性反应较大,如恶心、呕吐肝脏肿大、肾脏损害、血小板减少等,而仅被用于治疗Paget病伴有进行性脊髓受压或手术治疗前,以迅速控制病情,减少骨病部位血流。静滴15~25μg/(kg·d),连用7~10天,无明显副作用者可酌情再继续应用,亦可以较小剂量连用数周,或用较大剂量每1~2周静滴1次。本药的主要副作用是消化反应,一过性肝肾损害及骨髓抑制等。

(4)氟化钠:作为辅助治疗,一般与维生素D等合用。

(5)其他药物:包括钙剂、维生素D、氢氧化化铝、胰高糖素、放射菌素D和吲哚美辛消炎痛)等,但疗效均未肯定。

16.2 手术治疗

手术治疗的主要适应证为:(1)部分病理性骨折;(2)严重关节炎;(3)负重骨的严重畸形。颅底陷入症可考虑枕下开颅减压。有交通性脑积水时可行脑室-颈静脉分流术,椎板减压和椎孔成形术可解除脊髓压迫或神经根压迫症状。长骨骨折应作相应处理,有畸形者可行截骨手术等。

17 预后

伴发肉瘤患者有骨痛、肿胀和病理性骨折,预后很差,目前尚无有效治疗的药物,化疗和手术仅能控制症状,而对病变本身无明显疗效。放射治疗和截肢可减轻疼痛。术后5年的存活率为5%~8%。骨肉瘤为本病最严重的并发症。约0.3%的患者发生骨肉瘤,约1%并发成骨肉瘤、一旦诊断为骨肉瘤,其生存期常不足一年。由于新一代的二磷酸盐药物在降低病情活动性方面极为有效,并且短期用药后疗效可维持数年之久,治疗后新产生的板层骨可逐渐取代病理的编织骨;

18 佩吉特骨病的预防

Gold等对2000例变形性骨炎患者进行了健康自我评定(self-rated health,SRH)的现状进行调查.并与综合性的SRH研究结果进行相关性分析。结果发现,调查的总体回归模型与综合研究结果相关,而病人调查结果认为,家庭对病人的帮助满意程度、活动功能的局限、病情的压力和忧虑症状有着潜在的可调节性,有助于提高患者的健康感知程度,有利于提高生活质量和延长寿命。

18.1 一级预防

一级预防措施是针对其发生和发展的危险因素而采取的,在一级预防中,既要考虑改变有普遍作用的危险因素,也要考虑改变有特殊作用的危险因素。

18.1.1 (1)减肥

肥胖者应通过合理饮食、运动等手段以降低体重达到减肥,Framingham研究所得的资料提示,肥胖者减重5㎏,可使日后10年患膝骨关节炎的危险减少50%,因此,减肥对预防膝骨关节炎尤有重要作用。

18.1.2 (2)预防关节损伤

在文体活动中,注意预防肩、膝、踝等关节的损伤,以免日后增加这些关节患骨关节炎的危险,尤其要注意预防较重大的损伤。

18.1.3 (3)预防职业性关节慢性劳损

主要是预防某一关节的过度使用。运动员避免关节劳损的方法是改变训练方法,不宜长时间对一个关节反复施予过量的运动负荷,训练要有合适的场地和设备,必要时使用个人保护装置。职业性劳损的预防要考虑到尽可能交替进行关节负荷量不相同的劳动,使在劳动过程中某些已劳损的关节也能做到劳逸结合。此外,劳动后对负担过重的关节通过自我按摩、家庭热疗(热水浸泡湿热敷、红外线),改善关节局部血液循环;平日注意加强关节动作肌肉的训练,以有力的肌肉维持关节的稳定性和减轻关节的负荷量。总的来说,慢性劳损的预防并不容易,有待加强研究。

18.1.4 (4)激素替代治疗

绝经期妇女给予激素替代治疗,据观察,对预防膝的骨关节炎有一定效果。但对手关节的骨关节炎的预防作用不大。

18.1.5 (5)其他疾病的预防

预防和积极治疗糖尿病、高血压,对预防骨关节炎可能有一定帮助。

18.2 二级预防

18.2.1 (1)早期诊断

骨性关节炎的诊断一般不难。但某些不典型病例应特别与类风湿性关节炎、血清阴性脊柱关节病、银屑病性关节性关节炎、瑞特综合征、结晶性关节炎以及感染性关节炎等相鉴别。还应与继发性骨性关节炎鉴别。

18.2.2 (2)早期治疗

①调整和改变生活方式:这是骨关节炎二级预防最重要的措施。它的目的是减轻受患关节的负荷、减轻或避免受患关节的进一步劳损。这对膝、髋骨关节炎患者尤为重要,当发现有“无症状性骨关节炎”(仅有放射学检查所见的关节结构改变)或轻度的“症状性骨关节炎”后,即应指导和要求患者改变原来不适当的生活方式,以膝骨关节炎为例,要求患者:

A.减少每天运动总量:指步行、下肢运动、跑步等,使膝、髋关节有较充分的休息。同时避免关节及全身有疲劳感觉。

B.避免或减少屈膝:如上下楼梯活动,尤其屈膝深蹲会增加膝关节内压力和增加膝关节负担,刺激有病变组织引起剧烈疼痛,更应避免。

C.必要时调整工种:如果职业性劳动与上述两项(运动总量较大、常作屈膝、蹲坐、上下楼梯活动)有关,应调整工种,改作对上述两项要求不高的工作。

D.合理饮食:目的是减肥、减重(对肥胖患者而言)。

医疗体操:目的为维持或改善关节运动范围,增加肌力,从而间接地减轻关节负荷、改善患者运动能力。近年来的研究证明了膝骨关节炎患者进行适当的医疗体操能改善膝关节功能,且有助于减轻疼痛,其效果比单做电疗好。医疗体操内容包括:

A.关节体操:保持或增加关节运动度,预防关节挛缩。这种体操要按关节本身的运动轴作充分的主动运动(以不引起疼痛为度),例如膝关节要作主动的充分的屈伸运动。

B.等长练习:令有关肌肉作等长收缩(静止紧张用力、不引起关节运动),这是增强肌肉力量、预防失用性肌萎缩的有效办法,如膝骨关节炎时要作股四头肌的等长收缩练习,以增强股四头肌。等长收缩每次持续5s,放松后再做,可重复30~40次。

C.伸展运动:伸展关节周围的肌肉和肌腱,预防挛缩,并可改善肌肉的协同动作,对下肢骨关节炎患者可改善步态。

D.耐力运动:一般踏固定自行车,在膝关节不负重下进行适当的耐力运动,每次时间一般不超过8~10min,也可以作游泳、平地上步行等练习,但不宜在凹凸不平的路上或斜坡上步行。

E.注意:在骨关节炎有急性发作表现或有剧痛时,暂停医疗体操,或仅作少量等长收缩的肌肉练习。

③关节保护:采取一系列简化的、不费力的、减轻受患关节负荷的动作来完成日常生活活动,使受患关节不致受到劳损。

④抗氧化剂营养素摄入:有人观察到软骨细胞可能随年龄变化而产生反应性的氧类化学成分(reactive oxygen species,ROS),而ROS会促进退行性损害过程,使用微营养素抗氧化剂能防御这种损害过程。在Framingham的膝骨关节炎研究中(1996),发现维生素C、E、β胡萝卜素有助于减少该病病变(放射学检查所见)发展的危险性,维生素C、E还对预防疼痛有帮助。此外,又观察到维生素C除了发挥其抗氧化剂的作用外,还有助于软骨中硫酸蛋白聚糖生物合成,从而抑制软骨破坏的生物学过程;维生素E又有减轻滑膜炎症的作用,均有利于改变骨关节炎过程,因此,维生素C、E可作为骨关节炎二级预防使用。

⑤戒烟:临床观察发现肥胖、高血压、吸烟、心理状态不佳(抑郁、烦闷等),会促发骨关节炎症状,应针对这些促发症状的危险因素予以处理,包括戒烟在内。

⑥药物治疗:使用标本兼治的药物,一方面减轻症状,同时限制疾病本身病理过程的发展,起到二级预防的作用?对这一问题尽管专家们目前尚有不同看法,很多人倾向于在临床上不仅可以使用已沿用多年的消炎止痛药,而且还可试用改变骨关节炎疾病过程的药物如下:

A.降钙素(人降钙素,鲑降钙素):降钙素是由甲状腺滤泡旁细胞分泌的活性多肽,它可抑制破骨细胞活性,抑制骨吸收,有利于骨修复,从而用于paget病的治疗。它可降低paget病血清碱性磷酸酶活性,使尿中羟脯氨酸盐的排泄减少,使骨病局部增加的血流减少,且有良好的镇痛效果。鲑降钙素与人降钙素分子结构虽有不同,但其药理作用相似,药源充分且价格便宜,但长期使用易产生中和抗体而使药效减低或出现过敏反应。鲑降钙素100U/d,皮下注射,连续使用3~6个月,可使骨痛减轻,血生化异常改善。如无特殊毒副反应,可减量维持治疗1~2年。常见的副作用有注射后恶心、皮肤潮红及腹泻等,一般无须停药。停药过久可见病变复发。

B.双磷酸盐复合物:羟乙二膦酸二钠盐有很强的抑制破骨作用,口服剂量为5~10mg/(kg·d),连续疗程不应超过6个月。然后停药3~6个月,根据病情需要再进行下一个疗程。因为使用此药6个月一般均可收到明显疗效,如再持续用药反而会抑制骨矿化,抑制新骨形成,或引起骨痛。另一种新的双磷酸盐alendronate已经试用于临床,可肠道外给药,疗效与羟乙二膦酸二钠盐相当。

C.消炎止痛药物治疗:此为治标性药物,以减轻疼痛症状为主,有多种药物可供选择。但对有高危因素的患者(如心、肾、肝功能不全,胃、十二指肠溃疡),不宜使用有高危副作用的消炎止痛药。

⑦物理因子治疗:主要用于消炎止痛,缓解肌肉痉挛。

心理治疗:针对存在的抑郁焦虑进行心理辅导、卫生教育,心理状态改善有助于预防和控制疼痛。

19 相关药品

胶原、水杨酸、赖氨酸、降钙素、氟化钠、氢氧化铝、吲哚美辛、阿仑膦酸钠、羟乙膦酸钠、维生素C、维生素E

20 相关检查

尿羟脯氨酸、羟脯氨酸、脯氨酸、赖氨酸、尿钙、降钙素、维生素D

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