医学百科

前路颈椎间盘切除及椎间融合术

这是一个重定向条目,共享了颈椎前路椎间盘切除及融合术的内容

2 前路颈椎间盘切除及椎间融合术的别名

颈椎前路椎间盘摘除及融合术;颈椎前路椎间盘切除及融合术;颈椎前路椎间盘切除椎间融合术经前路颈椎椎间盘切除、椎体间植骨融合术

3 分类

骨科/脊柱外科手术/颈椎病的手术治疗

4 ICD编码

80.5101

5 概述

颈椎病的手术可分为颈前路、侧前路减压和后路椎板切除、半椎板切除及椎板成形术。

前路颈椎间盘切除及椎间融合术相关解剖见下图(图3.26.4.1-1~3.26.4.1-3)。

6 适应

前路颈椎间盘切除及椎间融合术适用于:

1.单节段脊髓型颈椎病神经根型颈椎病,非手术治疗不能缓解者,且症状和体征逐渐加重。

2.脊髓型颈椎病,在短期内急剧加重,应尽早手术。

3.突发性颈椎病或因外伤诱发,造成四肢瘫痪。

4.颈椎椎间盘突出症起病重或进行性加重,非手术治疗不能缓解者。

7 禁忌症

1.全身情况差,或合并有重要脏器疾患,不能承受手术创伤者。

2.合并颈椎后纵韧带骨化等其他疾患。

3.诊断不明确,虽有类似颈椎病症状,但影像检查神经系统检查均有疑问者。

4.高龄病人,丧失正自理能力,不能配合术前准备和术后处理者不宜手术。

5.颈椎病病程长,合并四肢瘫痪,肌肉萎缩关节僵硬,表明脊髓损伤严重,即使减压,脊髓功能也难以恢复。

8 术前准备

8.1 1.推移气管和食管训练

特别对于术中采用颈神经浅丛阻滞麻醉者,术前必须训练推移气管和食管。颈前路手术入路系经颈内脏鞘与血管神经鞘间隙而抵达椎体前方,故术中需将内脏鞘牵向对侧,方可显露椎体前方或侧前方。如果术前牵拉不合要求,术中可因无法牵开气管而被迫中止手术。如果勉强进行,则可能损伤气管或食管,甚至引起术后喉头痉挛、水肿(图3.26.4.1-4)。

训练方法患者或他人用2~4指在皮外插入切口一侧的颈内脏鞘与血管鞘间隙处,持续性向对侧推移。开始时每次持续10~20分钟,此后渐增加到30~40分钟,而且必须将气管牵拉过中线,训练3~5天,即能适应。这种牵拉易刺激气管引起反射干咳等症状,必须反复向患者交待其重要性。

8.2 2.卧床排尿、排便训练

术后将有数日卧床,为减少因术后排尿、排便困难,以及插导尿管后引起的尿路感染,在术前必须进行床上排尿、排便练习

9 麻醉和体位

因需施行术中复位,牵拉较剧烈,以气管插管全身麻醉为宜。如单纯行颈椎前路减压术,亦可采用颈丛麻醉。患者仰卧于手术床上,双肩垫以软枕,头颈自然向后仰伸,颈后部放置沙袋或一包类似海绵的软木枕头,后枕部垫以软头圈,头两侧各放置小沙袋防止术中旋转。避免在麻醉过程中患者头颈过度后仰,以免加重脊髓损伤。如术前已行颅骨牵引,则颅骨牵引弓不要去除。

10 手术步骤

10.1 1.切口

对于施行术中复位者,多采用颈前路右侧斜行切口,此切口视野开阔、切口松弛、利于术中牵拉。单纯行前路减压者,则可以采用颈前路右侧横切口,此切口疤痕较小,术后外观较好。切口长度一般为3~5cm。

10.2 2.椎体和椎间盘前方的暴露

切开皮肤和皮下组织,切断颈阔肌,止血后在颈阔肌深面做钝性和锐性分离,上下各2~3cm,扩大纵向显露范围。胸锁乳突肌内侧缘与颈内脏鞘之间较宽松,是理想的手术进路。

准确确定颈动脉鞘和颈内脏鞘,以有齿长镊提起胸锁乳突肌内侧与颈内脏鞘之间联合筋膜并剪开,并沿其间隙分别向上下方向扩大剪开。该部为一疏松的结缔组织,很容易分离。于颈内脏鞘外侧可见肩胛舌骨肌,可从其内侧直接暴露,也可从其外侧进入。术中以示指沿已分开的间隙做钝性松解,再轻轻向深部分离抵达椎体和椎间盘前部。当甲状腺上动脉显露时,在其上方可见喉上神经。如未见到,也不必探查和游离,以免损伤。颈内脏鞘和颈动脉鞘分离后用拉钩将气管、食管向中线牵拉,颈动脉鞘稍向右侧牵拉,即可抵达椎体和椎间盘前间隙。用长镊子提起椎前筋膜后逐层剪开,然后纵行分离此层筋膜,向上下逐渐扩大暴露椎体和椎间隙,通常为1或2个椎间盘。两侧分离以不超过颈长肌内侧缘2~3mm为宜,若向侧方过大分离则有可能损伤横突孔中穿行的椎动脉交感神经丛。

10.3 3.定位

新鲜颈椎外伤有椎体骨折或前纵韧带损伤者,凭直观观察即可定位。对陈旧性骨折或单纯椎间盘损伤者,直视下有时难以分辨,最可靠的方法是以注射针头去除尖端保留1.5cm长度,插入椎间盘,摄全颈椎侧位X线片,根据X线片或C臂机透视定位。

10.4 4.撑开椎体、复位

欲施行术中复位,必须有颈椎前路椎体撑开器。于脱位节段上下位椎体中央分别拧入撑开器螺钉,在撑开螺钉上套入撑开器,向上下两端撑开(图3.26.4.1-5)。对于新鲜颈椎骨折脱位,已行后路手术复位者,撑开椎体有利于使损伤的椎间隙高度恢复,减轻对脊髓的压迫,并在行椎间盘切除时有利于操作。对于未复位者,撑开椎体一般可以实现经前路的复位,甚至对于陈旧性骨折脱位者,有的亦可以实现复位。对于无法复位者,可单纯行前路减压术。

10.5 5.摘除椎间盘

I形或Z形切开前纵韧带,向两侧剥离,显露椎间盘的纤维环外层。用长柄尖刀切开纤维环,深度以2~4mm为宜,并上下钝性剥离分开。髓核钳通过纤维环切口伸入椎间隙,由浅入深,从一侧到另一侧分次摘除髓核(图3.26.4.1-6,3.26.4.1-7)。用力要缓慢,钳口不宜张太大。若椎间隙狭窄,髓核钳不易伸入,可用椎体撑开器适当扩张椎间隙,或嘱台下人员牵引患者枕颌部。要严格掌握髓核钳进入椎间隙的深度,髓核钳伸入椎间隙的深度一般控制在20~22mm。过浅则无法夹取突出的髓核,过深容易损伤脊髓。为防止髓核钳伸入过深,造成脊髓损伤,可在髓核钳的头端套一皮套作为深度标志。接近椎体后缘时改用刮匙,将残余的椎间盘组织和软骨板刮除。用神经剥离器探查,至椎体后缘与硬膜外间隙通畅,无残余致压物,此时减压已彻底。

10.6 6.取骨和植骨

于左侧髂嵴处用骨凿切取一小块植骨块(图3.26.4.1-8),修整规则。将椎间隙上下方的终板软骨刮除、直至有渗血止。将植骨块的松质骨面分别朝向上下方,用槌骨器击入椎间隙,植骨块末端比椎体前缘低1~2mm,植骨块底部与椎管前壁保持4~5mm间隙(图3.26.4.1-9)。松开椎体撑开器,使植骨块嵌插紧密。

10.7 7.固定

对于未行后路复位固定者,必须辅以颈椎前路钢板固定。用一短钢板固定脱位的椎体,使颈椎前柱获得即刻的稳定效果。否则脱位破坏了后柱稳定性,前路减压术又破坏了前中柱稳定性,颈椎的三柱稳定性均遭到破坏,植骨难以达到骨性愈合。对于后柱已稳定者,条件许可时,最好亦加用颈椎前路钢板(图3.26.4.1-10)。

10.8 8.缝合切口

用冰生理盐水反复冲洗创口,缝合颈前筋膜,放置半管引流条1根,逐层缝合关闭切口。

11 中注意要点

1.显露过程必须注意解剖层次,准确辨认,是防止血管神经及颈内脏器官损伤的关键。颈动脉鞘位于切口显露部的外侧,牵开气管、食管后,应注意甲状腺血管,尽可能不结扎该血管。

2.准确定位是在充分显露的基础上进行的。定位方法很多,但以术中拍摄颈椎侧位片最可靠。

3.前路椎体撑开复位时,注意避免撑开力量过大,不要强行复位,以免损伤脊髓和韧带。对于无法复位者可只行前路减压术。

4.切除椎间盘时应逐步进行,因椎间盘已有突出,压迫脊髓,动作粗暴易加重脊髓损伤。

5.移植骨块不可过小,植入时必须锤击紧密,否则易造成植骨块的脱落,导致脊髓压迫

6.强调发挥椎体撑开器和颈椎前路钢板的作用

12 术后处理

1.术后24~48h后拔除引流条。

2.术中如对硬膜扰动较多,术后应用地塞米松20mg、呋塞米20mg,5~7d停药。适当应用抗生素预防感染

3.对于使用内固定者颈托保护4~6周。无内固定者,则以颌颈石膏外固定3个月,至植骨愈合。

13 并发症

13.1 1.脊髓和神经根损伤

脊髓和神经根损伤是严重的并发症,严重者可导致瘫痪,甚至死亡。

13.2 2.椎动脉损伤

椎动脉损伤是严重的并发症,如处理无效可致死。

13.3 3.食管、气管损伤

食管、气管损伤多由过度牵拉所致,深部操作时也可造成误伤。此种并发症少见,但却可引起纵隔感染,病死率相当高,故必须引起足够警惕。

13.4 4.术后局部血肿形成

术后局部血肿形成是严重并发症。一般在术后12小时内发生,严重者可引起窒息,术后必须严密观察。

13.5 5.喉上神经、喉返神经损伤

结扎、切断一侧的甲状腺上血管时可能导致同侧喉上神经损伤,将气管、食管牵开时可能会牵拉对侧的喉上神经,术后出现饮水呛咳,后者一般数日后都能恢复。处理甲状腺下血管时可能损伤喉返神经,一侧喉返神经损伤可导致声音嘶哑、憋气,多为暂时性,一般伤后1~3个月内恢复

13.6 6.脑脊液漏

硬膜破损导致的脑脊液漏,促进感染的发生并易于向中枢神经系统蔓延,妨碍切口愈合甚至引起切口裂开,也可引起颅内压降低体液丧失。预防脑脊液漏的关键在于术中应用显微外科技术,避免不必要的硬膜损伤;如需打开硬膜,术后持续腰穿引流脑脊液3~4天,小如针孔的硬膜破损经此处理常可自行愈合,而较大的缺损往往需应用筋膜片或纤维蛋白胶进行修补。

13.7 7.植骨块脱落

植骨块脱落是严重的并发症。修整后的植骨块应较骨窗长2mm,嵌入时撑开颈椎,使椎间隙稍加扩大。嵌入骨块后,活动颈椎,观察植骨块是否松动,如有松动,则再行嵌入或修整后再行嵌紧。

13.8 8.植骨不愈合

植骨不愈合极少发生。只要术中正确处理终板、植骨块及有效内固定,术后进行有效制动,就可以将此并发症减至最低。

13.9 9.感染

颈椎前路手术切口感染率不高,但切口感染可蔓延至椎管、脊髓等而导致严重后果,所以必须注意预防。严密修补硬膜和缝合切口防治脑脊液渗漏和切口裂开,消灭残腔等是防止术后感染的关键。

分享到

编辑

词条前路颈椎间盘切除及椎间融合术创建

分类

相关条目

医学百科App-更靠谱的医学知识!

词典 百科 测评 计算器