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前路颈椎间盘突出髓核切除术

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2 前路颈椎间盘突出髓核切除术的别名

前路颈椎间盘突出切除术;经皮前路颈椎间盘突出切除术

4 ICD编码

80.5103

5 关于椎间盘突出

椎间盘突出是临床常见疾病。解剖上,除颈1~2和骶椎之间无椎间盘外,其他脊椎椎体之间均有椎间盘。它由髓核、纤维环和上下软骨板三种结构所组成,为人体脊柱运动和对抗纵轴压力的重要组成部分。20岁以后,椎间盘的含水开始减少,弹性亦逐渐减小,一旦外力突然作用于脊柱,它不能将压力均匀分散,在负荷大的部位纤维环部分或全部破裂,如后纵韧带完整,髓核即向椎管内膨出,称为椎间盘突出;有时后纵韧带亦被撕裂,髓核即移行到硬脊膜外腔,即为髓核脱出(prolapse)(图4.16.2-0-1,4.16.2-0-2)。

椎间盘突出可以发生在任何一个椎间盘,但无论在颈椎胸椎和腰椎都是以其下部脊椎的椎间盘突出为多见。各部脊椎椎间盘突出的发生率以腰椎间盘突出为最多,约占椎间盘突出的85%,其次为颈椎间盘突出,约占15%,胸椎间盘虽有12个,但发生椎间盘突出的却很少,Patterson等(1978)统计仅占0.15~8%。椎间盘突出的分型大多分为:①外侧型;②旁中央型或腹外侧型;③中央型(图4.16.2-0-3A、B、C)。

近年来,由于神经影像学的发展,又发现了腰椎间盘的远外侧型突出(far lateral protrusion),即突出的部位在关节面的前外侧,手术时易被忽略,也是腰椎间盘突出病人术后症状无改善的原因之一。

腰椎间盘突出在诊断上需注意与侧隐窝狭窄综合征相鉴别。除脊柱X线平片外,CT横断层面、CT-脊髓造影和MRI检查均有助于本病的诊断和鉴别诊断。临床表现中,中央型突出者,在颈椎和胸椎分别表现为四肢瘫截瘫,以及受累平面下感觉括约肌功能障碍;在腰椎表现为两小腿和脚麻木、无力,大小便失禁。旁中央型突出者,在颈椎和胸椎表现为脊髓半侧损害综合征;在腰椎表现为一侧下肢麻木、无力的多神经根和马尾神经受累症状。外侧型突出者,在颈椎表现为肩臂放射痛,在胸椎表现为肋间神经痛,在腰椎表现为坐骨神经痛

本病的外科治疗始于20世纪40年代,我国于50年代初开展手术治疗,最初方法大多是经同侧病变椎间隙的椎板开窗,或切除半侧椎板和黄韧带,再切除髓核。颈椎间盘突出手术也是经后方入路,以牙科钻或咬骨钳行椎板开窗,切除压迫神经根的髓核。段国升等(1953)也报告了颈椎和腰椎椎间盘突出的切除手术。这种椎板钻孔法至今仍是外侧型颈椎间盘突出手术的理想入路。Cloward(1958)首先报告采用自己设计的可调节钻入深度圆钻和取骨的环钻等一套器械,经颈前入路切除压迫颈髓的中央型突出的椎间盘组织,手术安全,疗效好,目前,国际上应用比较普遍。王宝华(1963)也报告了前路手术。胸椎间盘突出切除术最初也是行椎板切除,经脊髓旁切除其前方的间盘组织,但由于胸椎椎管较窄,术中长时间牵拉和压迫脊髓,一些作者报告疗效颇不理想。Crafoord(1958)和Hulme(1960)分别报告经胸和经椎管外侧壁入路切除压迫脊髓的胸椎间盘突出,取得良好效果,目前,仍以经胸腔入路,切除脊髓前方的髓核应用比较普遍。

近年来,随着影像诊断学的发展,显微外科的临床应用和新型、适用的手术器械研制,各部位椎间盘突出诊断的准确性和手术效果均有明显提高,远外侧型腰椎间盘突出手术方法,亦取得良好效果。当前,借助内镜切除颈、胸和腰椎间盘突出日渐增多,但Dickman强调术者必须经过专门训练,并在有经验的专家指导下开展工作(图4.16.2-0-4,4.16.2-0-5A、B、C)。

6 概述

颈椎前方入路切除颈椎间盘突出是Cloward(1958)首先报告的,该氏并研制一套手术器械,安全、适用,在大宗病例治疗中,有效率在90%以上,国际上应用比较普遍。我国于20世纪60年代开展此法手术,应用的单位也较多。与Cloward报告的同年,Smith和Robinson也报告了经前路手术治疗颈椎病,强调植骨固定,而不切除压迫脊髓的骨赘。后来的一些作者将Smith Robinson法用于颈椎间盘突出切除,有些作者认为术后不做植骨融合,治疗效果同样良好(图4.16.2-1)。

7 适应

前路颈椎间盘突出髓核切除术适用于:

1.头颈部外伤,伤后立即出现四肢瘫痪,经颈椎X线检查无颈椎骨折骨折脱位,亦无颈椎骨质增生,而脊髓造影,CT脊髓造影或MRI检查证实为颈椎间盘突出者。

2.轻型头颈部损伤四肢麻木和无力,症状缓慢发展,颈椎X线检查无骨折、脱位,无骨质增生,脊髓造影或MRI检查证实为本病者。

8 禁忌症

1.颈髓受压晚期,受压平面以下完全性瘫痪半年以上者,手术恐无恢复希望。

2.肩臂部疼痛的外侧型颈椎间盘突出,虽非前路手术的绝对禁忌证,但前路手术侵袭性较大,并发症较多,应以后路手术较好。

9 术前准备

一侧髂骨取骨的皮肤和器械准备。

10 麻醉体位

局部麻醉气管插管全身麻醉。取仰卧位,两肩胛间垫枕,颈部稍伸,头向切口对侧倾斜15°。

11 手术步骤

11.1 1.颈部切口

在骨折椎体平面,由颈前部中线到左侧或右侧胸锁乳突肌前缘,做左侧或右侧横切口长6~8cm,左侧切口时喉返神经可少受牵拉。切口沿皮下组织分别向上和向下剥离。

11.2 2.显露椎体前面

沿胸锁乳突肌前缘切开颈阔肌和深筋膜,将胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧;甲状腺、气管和食管牵向内侧。常有甲状腺中静脉妨碍显露,可以在电凝或结扎后剪断。沿疏松的结缔组织向深部剥离,手指在中线可摸到颈椎椎体前面,显露3~4个椎体范围。此时可更换自动牵开器,注意不可损伤食管。在颈3~4平面,可遇到甲状腺上动脉和喉上神经,将之向上牵开;当暴露23椎间隙时,才需要切断甲状腺上动脉。在颈7平面,可遇到甲状腺下动脉和喉返神经,小心将之向下方牵开,不可损伤喉返神经。

11.3 3.椎体定位

一般在显露出椎体前面后,应用两个注射器针头,在预计的椎间隙和其邻近椎间隙分别刺入,深度为1.5cm,过深即有刺伤颈髓的危险。在手术台旁摄X线颈椎侧位片,洗出湿片后,即可确定椎体及其上一椎间隙。

11.4 4.椎间隙钻孔

以骨折椎体的上一椎间隙为中心,将两颈椎椎体前面的前纵韧带做瓣状切开并翻向一侧。颈椎钻孔前,先在预定钻入椎间隙的邻近椎体部分,以铁锤打入一个带4个齿钉的金属固定环,再连接一个垂直的空心圆筒,以保证钻骨时钻头不致滑脱或倾斜。再将Cloward型可调控深度的圆钻置于空心圆筒和固定环内,由椎体前方向后钻入。一般颈37椎体的前后径为16~23mm。因此,在钻入15mm后,每钻进1mm即应将圆钻撤出,以剥离器或吸引器头端检查钻孔底部,如发现某处的椎体后面薄层皮质骨有颤动或显露出后纵韧带,即应终止钻入,避免钻进过深损伤硬脊膜和脊髓组织。

11.5 5.髓核切除

当用Cloward法以圆钻钻达椎体后缘,仅残留一薄层皮质骨时,椎间隙内的椎间盘组织大部被切除(图4.16.2-2)。

此后,为了彻底切除突入椎管内压迫脊髓的椎间盘组织,手术最好改在手术显微镜下操作,应用超薄型Kerrison咬骨钳或刮匙切除薄层骨片,以刮匙切除突出的髓核和破损纤维环组织(图4.16.2-3)。然后检查后纵韧带的完整情况,如后纵韧带完好无损,手术即告终了;如发现该韧带有裂口时,应将裂口扩大,进入硬脊膜外腔,将脱出的髓核组织以及游走到较远的髓核碎片全部摘除。

如按Smith Robinson法手术,则以微型钻在病变椎间隙做一横的长方形骨窗,用椎体间扩张器扩大骨窗(图4.16.2-4A、B),椎间盘突出部切除方法同前。

11.6 6.椎体间骨融合

应用Cloward法时,以环钻由髂骨取骨柱,行椎体间骨融合术。如应用Smith Robinson法,则有取髂骨片融合或不做植骨融合的两种选择。

11.7 7.缝合切口

颈椎前置硅胶管引流。逐层缝合深筋膜、颈阔肌、皮下组织和皮肤。

12 中注意要点

1.术中应用注射针头刺入椎间隙定位时,深度不应超过15mm,以防刺伤脊髓。

2.突入椎管内的骨质和椎间盘组织应予切除。仅做骨融合固定而不彻底切除压迫物,术后神经功能恢复多不理想。

3.椎体间融合时,髂骨柱的直径应大于钻孔的直径1mm,植入后可增加颈椎的稳定性。髂骨柱前面不得高出颈椎椎体前面或与其前面相平,以防止骨柱向前脱出;骨柱过长或打入过深,则有损伤和压迫脊髓的危险。

4.止血应细致、可靠,关闭伤口前仔细检查伤口的渗血情况,以双极电凝止血,甲状腺动脉切断的近端应做双重结扎,防止术后发生颈部血肿

5.切除髓核时应结合病人临床表现,如有半侧脊髓受压或伴有一侧神经根受压症状时,应有针对性地向该侧寻找压迫脊髓或神经根的髓核部分。此外,还必须注意检查后纵韧带,如发现裂口即应加以扩大,以全部摘除突入硬脊膜外腔的髓核及其向远处游走的髓核碎片,使脊髓获得了充分减压。

13 术后处理

1.术后头颈两侧置砂袋予以制动。

2.离床活动时带硬领2~3个月。

14 并发症

1.术后血肿。在手术后1~2d内应密切观察手术局部的肿胀情况,如发现呼吸困难,怀疑局部有血肿时,应迅速打开伤口进行处理。

2.术后神经症状加重。应分析原因,如有出血或髂骨柱打入过深压迫脊髓时应再次手术。

3.骨柱脱出。影响下咽功能时,应取出重新植入。

4.声音低粗和嘶哑。术中损伤喉上和喉返神经所致。喉上神经由迷走神经发出后与甲状腺上动脉伴行,向内进入喉内支配咽下缩肌、环甲肌和喉粘膜,受损后声音低粗,喉部无感觉;喉返神经邻近甲状腺下动脉,向上内走行于气管和食管间沟的外缘,进入喉内支配声带的运动,损伤时一侧声带麻痹,声音嘶哑。故术者必须熟悉迷走神经和其两个主要分支的走行和解剖关系,当分离和切断甲状腺上、下动脉时必须注意保护两神经,如因牵开器牵拉压迫过久致声音嘶哑时,应放松牵开器。

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