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气管裂开T形管气管成形术

1 拼音

qì guǎn liè kāi Txíng guǎn qì guǎn chéng xíng shù

2 英文参考

tracheoplasty with tracheal fissure and T-shape tube

3 手术名称

气管裂开T形管气管成形术

5 分类

耳鼻喉科/喉手术/瘢痕喉狭窄手术/喉气管成形术

6 ICD编码

31.9803

7 适应

气管裂开T形管气管成形术适用于:

1.颈段气管瘢痕狭窄,特别对气管前壁塌陷者效果更佳。

2.急性气管外伤

9 术前准备

1.详细了解病情,进行全面查体,包括心、肺、肝、肾功能检查

2.间接喉镜、直达喉镜及纤维气管镜检查,了解喉气管内瘢痕狭窄部位、范围、程度及软骨缺损情况。

3.摄喉正侧位X线片或CT扫描了解瘢痕狭窄部位、程度、范围及软骨缺损情况。

4.气管切开术  一般多已行气管切开术,若未做者,可先做低位气管切开然后再进行成形术。如气管切开位置高,宜先把切开口移到第4~5气管环。

5.气管内分泌物培养及细菌药物敏感试验

6.颈部备皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。

7.按全麻术前准备、禁食、注射阿托品等。

8.做好解释工作,使病人了解瘢痕狭窄治疗是困难的,可能发生并发症,及可能须再次手术等。

10 麻醉体位

已有气管切开者,自气管切开口插入麻醉插管进行全身麻醉;未做气管切开者,先局麻,做低位气管切开后,插入麻醉插管全身麻醉。将麻醉插管气囊充气,用粗丝线缝合麻醉插管一针固定于胸前防止脱落。

仰卧位,肩下垫小圆枕,使头向后仰伸。

11 手术步骤

1.切口  分直切口与U形切口:

(1)直切口:于颈前正中,上起舌骨下缘,下达胸骨上切迹上1~2cm,垂直切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,将皮肤向两侧分离

(2)U形切口:距胸骨上切迹上2cm做U形切口,两侧到胸锁乳突肌内缘,甲状软骨平面,切开皮肤、皮下组织达颈阔肌,自颈阔肌向上分离达舌骨,用无菌棉垫覆盖颈阔肌,外面缝合几针,然后连同颈阔肌向上固定于舌骨上(图9.6.5.2.13-1)。

2.分离胸骨舌骨肌  皮肤切开分离颈阔肌后,仔细将胸骨舌骨肌自胸骨段到甲状软骨平面完全游离,肌肉的起止端保留不动。分离后向两侧拉开,显露气管狭窄段,如遇有甲状腺峡影响气管显露,可将甲状腺峡切开,缝合结扎,向两侧拉开。

3.切开气管狭窄区  如气管狭窄不很严重,可用矫形刀将狭窄区气管前壁仔细切开。如气管狭窄严重,遗留管腔窄而不规则,用有槽探针自气管切开口向上伸入,沿探针槽表面切开气管前壁。完全闭锁时,以上下端正常气管壁作标志,仔细切通闭锁区,切到气管后壁时宁可遗留部分瘢痕不切,也不可切穿气管后壁,造成食管气管瘘(图9.6.5.2.13-2)。

4.切除瘢痕组织  气管前壁切开后,用自动牵开器扩开气管腔,将瘢痕表面黏膜Z形切开,自黏膜下切除瘢痕,如气管前壁软骨塌陷、并形成瘢痕粘连,用矫形刀沿气管腔将塌陷的软骨自瘢痕粘连处纵行切开,松解瘢痕粘连,将塌陷软骨抬起复位(图9.6.5.2.13-3)。

5.放置T形管  测量气管切开口到气管狭窄段的距离,T形管要超过狭窄区1~1.5cm,但T形管上端距声门应有2cm左右。然后按测量结果修剪T形管,将T形管放入气管腔,支管自气管切开口伸出。如气管狭窄在气管切开口之下,可将T形管倒置放入(图9.6.5.2.13-4)。

6.缝合胸骨舌骨肌  放入T形管后,气管狭窄区前壁呈裂口,将两侧胸骨舌骨肌移到中间,覆盖气管裂口,用3-0肠线褥式缝合胸骨舌骨肌(图9.6.5.2.13-5)。

7.缝合切口  生理盐水冲洗伤口,放橡皮引流条,分层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。无菌敷料包扎。

8.取出T形管  根据气管狭窄程度T形管可于术后半年到1年取出。

9.取出T形管后,放入气管套管,堵管观察15~30d,呼吸正常,拔除气管套管,修补瘘口。

12 中注意要点

1.应按年龄选择相应大小合适的T形管,T形管距声门应有2cm左右距离。

2.T形管放入气管后应堵塞支管观察呼吸通畅,说明T形管放置合适。

3.气管裂口前壁覆盖的肌肉一定要缝合严密,皮肤及皮下组织缝合略松些,防止发生皮下气肿。

13 术后处理

1.特护  观察呼吸、脉搏血压至麻醉清醒。

2.硅橡胶T形管护理

(1)堵塞T形管支管:病人麻醉清醒后,用软木塞或硅橡胶塞将T形管支管堵塞,让病人自口鼻呼吸。如不堵支管易结痂造成呼吸困难

(2)经常吸痰:术后痰液很多,床旁应准备一套气管切开用品,随时吸痰。抽吸下呼吸道分泌物时,必须将T形管的支管向上倾斜,然后插入吸痰管,才能顺利进入下呼吸道。

(3)每3~4h T形管内滴入抗生素加稀化痰液的药液,到切口痊愈

3.全身应用抗生素。

4.换药  第2天去引流条,每天换药,注意切口有无感染,一旦有感染应及时处理,否则将导致手术失败。

5.气管套管按气管切开术后护理,定期吸痰,气管套管内滴入抗生素加稀化痰液的药液如α-糜蛋白酶,每日雾化吸入保持室内温度湿度,定期清洁内管及更换外管。

14 述评

1.呼吸困难  喉气管成形术用支撑器者术后可能出现呼吸困难。其原因有:

(1)支撑器为硅橡胶T形管,则有可能因支管未阻塞,造成管腔内结痂阻塞。

(2)置于声门下的硅橡胶T形管距声门太近(一般要求距声门2cm左右),引起声门下水肿,长肉芽,造成呼吸困难。

(3)在少数情况下由于T形管质量不好,或戴管时间太长,支管断裂,主管脱落掉入气管,引起呼吸道阻塞发生呼吸困难,可经支气管镜取出。

2.切口出血  术后吸痰时反复有鲜血吸出,说明喉气管内切口有出血现象。应打开切口找到出血点止血

3.误咽  硅橡胶T形管主管上端太长,超出杓状软骨平面或病人不适应硅橡胶T形管,术后饮食时可发生误咽,如不及时处理可发生吸入性肺炎。因此,应反复测量好气管切开口与杓状隆突之间的距离,然后修剪T形管的长度,以避免术后误咽。如已发生误咽,用圈套器经直达喉镜将过长的T形管主管剪去一段。如属病人不适应所致,则先采用饮食训练法,即令病人先吃干食,适应后再饮水。或取小塑料管用丝线扎在剪下的橡皮手套的小指套内做成气囊,饮食时,把气囊自T形管支管内插入,放到T形管主管上端并充气,可将T形管上口阻塞,食物就不会落入气管内,饮食完后,将气囊取出(图9.6.5.2.13-6)。

4.皮下气肿

5.喉气管腔内肉芽增生  喉气管形成术缝合口处有时可生长肉芽。支撑器顶端不光滑,也可磨损而生长肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道,并形成新的瘢痕狭窄。一般于拔除支撑器后均应行直达喉镜、支气管镜或纤维支气管镜检查,如发现有肉芽可用咬钳咬除。

6. 喉气管再狭窄  严重的喉气管瘢痕狭窄往往不是1次手术就能成功的,如吻合口狭窄,手术形成的呼吸道不够大,硅橡胶T形管管口不光滑,损伤呼吸道黏膜,形成新的瘢痕狭窄等均可再狭窄使手术失败。

7.损伤喉返神经  喉气管旁组织分离过深,特别是甲状气管吻合术、气管端端吻合术时更容易损伤。如为新鲜损伤可以行神经修补。

8.气管食管瘘  喉气管成形术时切除气管后壁瘢痕组织过深,造成气管食管瘘。术中对后壁瘢痕尽量少切除。

9.肺部感染  麻醉插管气囊漏气、插管周围没有填纱条、血液流入下呼吸道,术后又没有充分吸痰,可导致肺部感染。术中应注意防止血液向下流,术后及时吸痰,气管内滴药及全身应用抗生素。

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