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青春期功能失调性子宫出血

1 拼音

qīng chūn qī gōng néng shī tiáo xìng zǐ gōng chū xuè

2 疾病代码

ICD:N92.2

3 疾病分类

产科

4 疾病概述

青春期功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding in theadolescent at puberty)指来自子宫腔的无痛性、长时间、大量、不规则出血,而无局部器质性病变或全身性致病原因。一般在月经初潮后2 年发病,是青春期最常见的妇科急诊之一。

青春期功能失调性子宫出血大多属于无排卵型月经,可分:1.E 过多型表现为月经频发伴月经过多。2.E 低落型 月经不规则伴经量过多,经期延长

5 疾病描述

青春期功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding in theadolescent at puberty)指来自子宫腔的无痛性、长时间、大量、不规则出血,而无局部器质性病变或全身性致病原因。

6 症状体征

青春期功能失调性子宫出血大多属于无排卵型月经,可分:

1.E 过多型 子宫内膜迅速增生肥厚,坏死脱落,导致经量过多,月经周期间隔缩短。表现为月经频发伴月经过多。

2.E 低落型 E 水平虽低落,但因卵泡不规则,一些卵泡尚未完全萎缩,另一些卵泡又发育而出现E 累积现象,同样使子宫内膜增生肥厚,脱落时出血量多,持续时间长,多有一段停经时间之后出现出血,故常有月经不规则伴经量过多,经期延长。两型中以后者更为多见。

7 疾病病因

青春期的发动是通过目前尚不太了解的多种因素、影响下丘脑分泌促性腺激素释放激素(GnRH)量增加开始的。这些因素包括:①体重基础代谢率的增长;②自体激素松果体激素抑制的减退;③脑髓神经介质胺类激素及神经因素的影响等。松果体可调节青春期的内分泌功能,它分泌的褪黑激素(melatonin)经血液或脑脊液转运,直接作用垂体特异性地作用于下丘脑以调节下丘脑的激素分泌。其他如甲状腺肾上腺皮质对垂体也都有影响。将不成熟动物的垂体组织置入成熟动物的蝶鞍中就能分泌促性腺激素,说明青春期的发动在于中枢神经系统成熟,下丘脑即从压抑的影响下解放出来,分泌促性腺激(GnRH)来刺激垂体分泌释放激素(GnTH),以发动卵巢的正常内分泌活动。在青春期早期由于下丘脑-垂体-卵巢轴发育不健全,不能建立规律性卵巢周期,因此在月经初潮之后的最初几次月经(约15 个月)经常是无排卵型周期,此时月经不规律属正常现象。如长期在单一雌激素(E)刺激累积情况下内膜过度增生,E 水平一旦低落,内膜脱落出血,临床即表现为月经稀发,经量多且淋漓不断,经期延长。

8 病理生理

初潮后平均行经20 次后,约在青春期的中晚期,一项新的E 的正反馈机制发育成熟,在月经中期迅速增长的E 水平影响下,促发促黄体生成激素(LH)分泌量急剧增长,形成一突出的LH 分泌高峰,这种高浓度LH 在促卵泡激素(FSH)协同作用发生排卵,形成卵巢黄体孕酮分泌量增加,导致子宫内膜发生分泌期改变,这时雌、孕激素的适当刺激,内膜结构稳定性才得以维持。最后黄体退化,雌孕激素的撤退,引发了子宫内膜的一系列变化,其中最重要的反应为内膜皱缩和螺旋动脉节律性收缩时间的延长和强度的增加。伴随着内膜皱缩,螺旋动脉血流量减少,静脉回流下降,加之螺旋动脉收缩时间和强度一次比一次延长和增加,引起子宫内膜有序且渐进性缺血,内膜崩塌,形成排卵型月经。当新的E 正反馈作用发育不足,机体仍处于早青春期状态,负反馈机制保持正常而无LH 峰值出现,不能发生排卵。在缺乏孕激素抑制子宫内膜生长的情况下,内膜过度增生,尤其雌激素的不规则刺激,没有促使结构紧密的致密层良好的发育,这种缺乏相应组织结构支持的内膜组织异常脆弱,极易发生自发性表浅突破性出血坏死。当一个出血灶尚未完全愈合,另一个地方又发生新的突破性出血,由于内膜的部分、不定时和不同步的崩塌、脱落出血导致出血淋漓不断和出血时间的延长。如突破性出血伴有多血管通道的开放,加之血管失去节律性收缩,可发生严重的出血。

9 诊断检查

诊断:青春期功能失调性子宫出血应在排除其他病变的基础上确定诊断。因而要有详尽的病史,细致全面的体检,尤其要重视有无肝脾肿大以便发现凝血障碍性疾病。妇科检查时要注意处女膜情况,肛诊注意子宫大小硬度,以排除最常见的妊娠并发症,如先兆流产不全流产。假如病人母亲在妊娠期间有服用己烯雌酚等合成E 药物史,要考虑排除阴道宫颈腺病及透明细胞癌的可能。少女感情脆弱,如有精神紧张(如考试、惊吓)、体力过度消耗(如运动锻炼、工作劳累)、甲状腺功能轻度减低都可引起月经紊乱。因此甲状腺功能检查应列为常规。青春期月经过多病例中凝血障碍也占重要位置,尤其是特发性血小板减少性紫癜(idiopathie throm bocytopenic purpura,ITP)。Claesseus(1981)报道青春期月经过多病例59 例中有18.6%为原发性凝血障碍,其中4 例为特发性ITP,3 例为willebrand 病(常染色体显性遗传,系先天性出血素质,出血时间延长,凝血因子Ⅷ缺乏),2 例为Glanzmanus 病(血小板功能不全,血块退缩不良,出血时间延长),珠蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血)、先天性再生障碍性贫血综合征各1 例。上述59 例严重月经过多病例中有49%(29/59)入院时血红蛋白<100g/L,平均血红蛋白79g/L,其中28%(17/59)为凝血障碍病例。需要输血或输血浆的病例中有35%由于凝血缺陷,由此可见凝血障碍与青春期月经过多的关系。询问病史时强调了解有无鼻出血牙龈出血及易致皮肤青紫,有无出血性疾病家族史。

实验室检查:血常规检查、出凝血时间凝血酶原时间促凝血酶原激酶时间、纤维蛋白原血液生化如甲状腺功能、肝功能的检查、肿瘤标志物检查。

其他辅助检查:B 超检查。

10 鉴别诊断

应注意与结核盆腔炎子宫内膜结核、子宫内膜炎、继发于凝血机制障碍的出血相鉴别,排除出血性疾病所引起的月经过多。

11 治疗方案

青春期DUB 大多为无排卵性功血,其治疗目的是恢复整个子宫内膜的同步性发育,组织结构的稳定性和正常的血管节律性收缩。临床可根据其严重度分为3 类,作为治疗依据。

1.轻度 月经不规则,常推迟,无法预测行经日期,出血量不太大,血红蛋白量与正常值无大差异。可给予精神安慰,消除顾虑,嘱建立月经卡,注明月经持续天数,每天出血情况。并加强体质锻炼,注意营养。不必给予激素治疗,一般在几个月甚至1~2 年内可自行恢复正常月经周期。

2.中度 经期不规则,月经量多,持续时间长,血红蛋白量低于正常值,但不<100g/L。

(1)中度出血,结合雌激素(妊马雌酮,倍美力)1.25mg 或雌二醇2mg,1 次/4h口服,连续24h。然后1 次/d,连续服用7~10 天后加服甲羟孕酮6~10mg/d,共10 天。停药后自行行经。

(2)如距上次月经40~60 天仍未行经,给予服用甲羟孕酮,10mg/d,共10~14 天,以调整月经。停药后可自行行经,即所谓“药物性刮宫”,以避免长期E刺激对内膜起累积作用致内膜增生。行经后重复周期性服用,在每一周期的下半月,6~10mg/d,共12~14 天;或于行经第5 天起,服用以孕激素占优势的1 号复方口服避孕片(炔雌醇0.035mg,炔诺酮0.625mg),1 次/d,共22 天。用3 个周期。有过行为者应用更为恰当。并补充铁剂,其他治疗方法同轻度。

3.重度 血红蛋白<100g/L,有时发生失血性休克,这类病人应住院急诊处理:①输液、输血;②激素止血;③排除或治疗有关凝血障碍疾病。

(1)大剂量性激素止血:病人就诊时多半已长期严重月经过多,子宫内膜大多脱落,残余无多,已无对孕激素起反应的组织存在,孕激素治疗不能有好的疗效,刮宫非但无益,且更能使症状恶化。只有通过大剂量E 治疗,即刻提高血内E 水平,对子宫内膜创面的止血有显著作用,它不但促使子宫内膜在短期修复创面,还可刺激内膜小血管的血栓形成。急性和大量出血时可采用大剂量雌激素治疗:

苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇)或己烯雌酚:8~10mg,分2 次肌注;第2 天:6~8mg;第3 天:4~6mg,一般在给药后24~48h 见效,待出血量减少或停止后,每3 天减量1/3,直到口服维持量,己烯雌酚1~2mg/d(肌注的生物效价1mg=口服5mg)。2 周后加服孕激素:甲羟孕酮每天10~12mg,共7~10 天。在E 作用的基础上应用大剂量孕激素可导致内膜结构稳定,两者同时撤药时内膜已发生分泌期改变,内膜基质已出现去聚合,内膜容易全部脱落,出血量减少,持续时间缩短。

己烯雌酚对胃黏膜有刺激作用,大剂量应用时可引起恶心呕吐,可同时服用维生素B氯丙嗪

②结合雌激素(妊马雌酮):25mg 静脉注射,1 次/4h,直到出血停止或连续应用24h。流血减少后可开始口服小剂量雌激素,结合雌激素 (妊马孕酮,倍美力)1.25mg/d 或雌二醇(estradi01)2mg/d,连用10 天。然后加服甲羟孕酮10mg/d,共10 天。

(2)调整月经周期:应用人工周期治疗以调整日后的行经周期。方法:口服炔雌醇/炔诺酮(1 号避孕片),每天1 片或口服己烯雌酚0.5~1mg/d,共21~22天,最后10 天加服甲羟孕酮6~10mg/d,共3 个周期,引起周期性出血(人工月经),通过药物的反馈机制来调节下丘脑-垂体功能。亦可单纯孕激素治疗,用甲羟孕酮2~4mg,2~3/d,于周期第15~16 天起开始服用,共10 天,其意义与人工周期治疗相同。

(3)防止复发:应用上述人工周期3 个疗程后,观察病人的行经情况,绝大多数预后良好。如从月经初潮开始,周期即不正常者预后较差,尤其病程>4 年者,建立正常周期的可能性明显少于病程<4 年者。如仍为无排卵周期,宜在月经下半期应用甲羟孕酮调节。对少女应避免应用氯米芬诱导排卵。注意体质锻炼,生活规律以增强整体健康素质,避免过度劳累和情绪波动,如有轻度甲状腺功能低下,可给少量甲状腺粉(片),0.03g/d。如持续发生无排卵性DUB,最常见的内分泌障碍是多囊卵巢综合征

12 并发症

贫血,严重者可并发贫血性心脏病。

13 预后及预防

预后:及时治疗无明显不良预后。

预防:及时明确诊断、积极治疗、防治并发症。

14 流行病学

一般在月经初潮后2 年发病,是青春期最常见的妇科急诊之一。

15 特别提示

及时明确诊断、积极治疗、防治并发症。

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