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全颈淋巴清扫术

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1 手术名称

全颈淋巴清扫术

2 全颈淋巴清扫术的别名

根治性颈清扫术;根治性颈淋巴结清扫术;颈淋巴组织整块切除术;颈淋巴根治性切除术全颈清扫术颈淋巴结根治性切除术根治性颈部切除术

3 ICD编码:40.4001

3.1 分类

普通外科/颈部手术/颈淋巴结根治性清扫术

3.2 概述

传统式颈淋巴结根治术,遵循Crile的原则,切除的范围由下而上由浅至深,切除包括胸锁乳突肌副神经、颈内静脉(行双侧颈根治术者可保留一侧)、颈外静脉,肩胛舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌,颌下腺,腮腺下极,以及自斜方肌前缘至颈前正中线,下颌骨下缘至锁骨上缘、颈阔肌深面至椎前筋膜浅层,清除这一范围内的全部淋巴结、淋巴管、筋膜、脂肪组织,蜂窝组织,舌下神经降支、颈浅神经分支等。

甲状腺癌咽喉癌有气管周围淋巴结转移,应清扫气管食管沟。因甲状腺癌颈淋巴结转移多不累及颌下及颏下三角部位,所以一般不清除颌下及颏下的三角。

传统式颈根治术保留颈阔肌、颈总动脉及颈内、外动脉,迷走神经、膈神经、舌神经、舌下神经等。

改良型颈淋巴结根治术的特点是保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经,或仅切除颈内静脉而保留胸锁乳突肌和副神经。术后病人颈部和肩部的外形和功能均较传统式手术为好。

3.3 适应

全颈淋巴清扫术适用于:

面颈部癌肿的转移多经淋巴道而不经血运。切除原发灶和颈部淋巴结能取得较好疗效的恶性肿瘤,常见的有甲状腺癌,腮腺癌、颌下腺癌唇癌舌癌和咽下部癌等。

施行颈淋巴组织清除术为减轻对饮食、言语的功能障碍,应尽量保全口腔器官的功能,尽量不施行大范围的切除,发生在口腔器官黏膜或面部上皮的鳞状上皮癌,可用放射治疗控制原发灶,待原发灶被控制后,再手术处理颈淋巴引流区。部分病例在放射治疗后疗效不能肯定,则可考虑将原发癌与全颈淋巴组织整块切除。

喉外癌多数为鳞状上皮癌,对原发灶可行放射治疗,面颈淋巴组织需行手术切除。

原发灶不明的颈部转移癌,肿块直径<5cm,界限比较清楚,与周围组织无明显粘连的肿块,癌细胞的分化较高者可手术切除。

3.4 禁忌症

1.颈部、面,口腔和喉外癌(咽下部癌)的癌肿已属晚期。

2.口腔癌肿,有颈部皮下淋巴结转移的病人,表明颈深淋巴结的转移扩散到颈部皮下淋巴结,全颈淋巴组织清除术的疗效不佳。

3.鼻咽部的癌肿,有两侧颈部广泛转移,由于其恶性程度高,手术切除颈部淋巴组织达不到控制的目的,故适宜于放射治疗。

4.癌肿已侵入颅底或已有固定于颈筋膜深层的倾向时,手术已不能彻底。

5.发生远处转移,如锁骨下和纵隔内淋巴结转移。

6.舌下神经的麻痹属晚期的征象,应慎重考虑手术的效果,宜行非手术治疗。

7.颈部转移癌而未能发现其原发灶的病人,如有转移淋巴结侵及副神经和近颅底处,颈部病变直径超过5cm,与颈深部组织有粘连者均不宜施行颈淋巴结清除术。

3.5 术前准备

进行全身各系统体检,做术中输血的准备。术前2周即开始禁烟,对呼吸道的感染灶应加强控制,避免术后发生呼吸道炎症,甚至阻塞所致的严重并发症。

手术前应维持电解质体液平衡。恶性肿瘤病人由于不断消耗,常发生低蛋白血症,如进行肿瘤根治术,必然导致蛋白质分解代谢亢进。因此在手术前必须纠正低蛋白血症和贫血,应少量输血,和给予冻干血浆及其他蛋白制剂。

由于肿瘤压迫呼吸道引起阻塞者,术前应行气管切开术。

肿瘤根治手术的时间长,创面大,应合理使用抗生素,预防感染。并应认真地做好口腔清洁和颈胸部的皮肤准备。

准备皮肤的范围,剃除耳后一部分头发直达颈后以免污染手术野。

3.6 麻醉体位

采用气管内麻醉以保持呼吸道通畅。由于肿瘤的压迫或牵引而致喉头、气管有移位或张口困难,或头不能后仰的病人,可先于局部麻醉下行气管切开,而后于气管切开处插入短而带气囊的导管进行麻醉。经口腔的手术则应行鼻腔插管。个别体弱的病人可在颈丛与三叉神经同时阻滞下施行手术。

仰卧位,肩下用扁枕垫高,使颈部后仰,并将头转向对侧,使锁骨上区、气管以及颈后部充分暴露。头部垫两层无菌巾,用上面的一层包裹头部并在前额固定,然后再铺4块手术巾。手术野上自耳下平面及颏部,下至第1肋骨以下的平面,外侧自斜方肌缘向内越过中线到对侧颈部。将皮肤巾均缝于皮肤上固定。手术台调整至头端15°~30°斜坡位,以减少头颈部淤血

3.7 手术步骤

1.切口的方位应能使颈区充分显露。“”形切口是传统的基本切口,切口线的夹角尽量避免成锐角,可防止尖端皮肤血运发生障碍。根据清除的范围和颈部的情况以保护术后皮瓣不发生坏死和颈部大血管浅面有健康的软组织覆盖,也可选择其他类型的切口(图1.1.5.1-1)。

腮腺癌切口,上支于耳垂下方向前、后延伸,后至乳突上,前至外耳道上缘或Y形,此切口向前至下颌缘,向后至乳突下(图1.1.5.1-2A)。对其他可酌情选择的切口,有颈部平行切口(图1.1.5.1-2B),适用于颈部行放射治疗后,皮肤血运较差的病人。以减少切口愈合不良,但手术野显露较差。单一弧形切口(图1.1.5.1-2C),自乳突,沿斜方肌前缘向下,至锁骨上缘约2cm处呈弧形向前,跨越锁骨前、中1/3交界处斜向前下至胸骨切迹下2~3cm。宽蒂矩形切口(图1.1.5.1-2D),颈上横切口,从颏中线沿下颌骨下1.5cm,平行后延,达斜方肌前缘后,以钝角转向下,经斜方肌前缘向下,至锁骨上2cm处,再以钝角向下,跨越锁骨中、前1/3达胸骨切迹下2~3cm中线处。上述两种切口的优点是:皮瓣没有交角,血运好,易愈合,缝合口避开颈部大血管处。

其他可根据清除术的范围酌情设切口的皮瓣(图1.1.5.1-2E、F)。

2.切开皮肤达颈阔肌层下,分离包括颈阔肌深面的皮瓣,由此形成的皮瓣血运良好,否则可导致创口愈合不良及瘢痕粘连,扩展上方的皮瓣时要小心保存面神经下颌下缘支(图1.1.5.1-3)。

3.向上下分离皮瓣显露下颌下缘,沿舌骨及舌骨下肌分离后显露下颌与颏下三角区,可见到腮腺下缘。

在颌下区应尽量保留面神经的下颌缘支,需清除在颌下区的淋巴结。面动脉、面静脉均须在面部高位结扎(图1.1.5.1-4)。

皮瓣形成后其下界恰在锁骨和胸骨附着点上方,切断胸锁乳突肌。

4.皮瓣分离后,解剖一般自下而上进行,在锁骨上1cm处切断胸锁乳突肌至腱状的胸骨头,缝扎其下端。然后将锁骨头分次切断,结扎血管。肩胛舌骨肌在锁骨上三角区横贯斜向前上方,需将其切断结扎(图1.1.5.1-5)。

在颈后三角区做锐性和钝性解剖,暴露斜方肌的前缘。

5.沿斜方肌前缘,在锁骨上切开筋膜,在其下方将由颈丛分出的肌支及副神经切断,并将颈外静脉在注入锁骨下静脉处切断。结扎切断颈外静脉及位于该处所有较大的静脉(图1.1.5.1-6)。

6.将脂肪组织及筋膜向前方牵开,可显肩胛舌骨肌之下腹,由上内方行至锁骨之上方(图1.1.5.1-7)。

7.于斜方肌之深处切断肩胛舌骨肌之下腹,可见被覆于臂丛上的脂肪组织,膈神经位于臂丛和颈内静脉之间,位于前斜角肌上(图1.1.5.1-8)。

8.探查膈神经位于前斜角肌上,除非已被癌肿侵犯,应予保留,以免膈肌瘫痪。在膈神经的内侧即为颈血管鞘(图1.1.5.1-9A、B)。

9.切开颈血管鞘后,钝性解剖显露颈内静脉下段,并将其稍做游离,引入两根不吸收线在锁骨上1横指水平上结扎颈内静脉(图1.1.5.1-10)。

10.再于稍高处再结扎一次,然后于两处结扎之间切断颈内静脉,近心端应再做一次贯穿结扎。为了避免颈内静脉断端从血管钳内滑脱,除在血管钳的上下方均有1~2mm的游离段,使结扎线不致滑脱外,还应常规地先结扎后切断的原则(图1.1.5.1-11A、B)。

11.分离颈动脉鞘,游离颈内静脉下端时,避免将分离面扩展到锁骨的后方,以防纵隔气肿,或误伤胸膜引起气胸,此静脉后面的小分支均应仔细结扎,切断。结扎、切断颈内静脉前,需先显露内侧深面的迷走神经,以免误伤切断神经,在左侧要避开胸导管(图1.1.5.1-12)。

12.显露颈部动脉后,开始自下而上,沿着颈底面或椎前筋膜进行剥离,将疏松结缔组织和淋巴结连同颈内静脉一起整块向上翻转。在清楚的手术野中追踪膈神经,小心有小血管被撕破而于止血时误将该神经夹住,可在膈神经根部远端切断第4颈神经。应注意不可伤及颈筋膜深层深面的臂丛神经。副神经在斜方肌前缘,用钳触之可引起斜方肌的收缩,除受转移淋巴结侵犯一般可保留此神经。清除锁骨上三角区,横越锁骨上三角区的肩胛上动、静脉和颈横动、静脉应先用血管钳夹住而后切断、结扎。穿行在脂肪和淋巴结群内的颈丛神经支有碍胸锁乳突肌上翻,需将其切断。在近锁骨上三角区的下缘结扎胸导管或右淋巴导管后应注意钳住颈淋巴干和锁骨下淋巴干。解剖斜方肌前缘、锁骨外侧段的淋巴结、脂肪组织并切断结扎。将切断的胸锁乳突肌、颈内静脉、肩胛舌骨肌以及锁骨上三角区的淋巴结、脂肪组织等整块地翻起,用纱布将其自颈动脉及迷走神经进行钝性剥离(图1.1.5.1-13)。

13.将整块组织上翻时,要结扎进入颈内静脉前面的整个分支。在二腹肌后腹下及颈总动脉的前方分叉处解剖舌下神经。识别舌下神经后,转向颏下三角切开颈筋膜,暴露二腹肌前腹和其下的下颌舌骨肌。为切除成串的颏下淋巴结,必须全部暴露颏下间隙内的二腹肌(图1.1.5.1-14)。

14.沿下颌骨之下缘切开筋膜浅层,循二腹肌前腹由前向后即可见到颌下腺,从前面开始,即可清除下颌下区的脂肪和淋巴组织和颌下腺,结扎和切断面动脉和面静脉,在舌骨处切断肩胛舌骨肌(图1.1.5.1-15)。

15.在颌下间隙的最上方可见舌神经。颌下腺导管位于此间隙的中部,最下方为舌下神经。牵引颌下腺即可显露舌骨肌的后缘,从而显露三个重要结构:舌神经、颌下腺管和舌下神经在对侧二腹肌前腹内侧缘处切开筋膜,即可显露颏下区。此处的筋膜及淋巴结可从肩胛舌骨肌及二腹肌前腹浅面清除(图1.1.5.1-16)。

16.清除颏下区后,沿下颌舌骨肌后缘显露并保护舌神经,舌下神经,结扎切断颌下腺管和血管后,将整个颌下三角区的组织从前向后分离。面动静脉和伴随舌下神经的舌静脉等血管均应分别结扎(图1.1.5.1-17)。

17.切除颌下腺。将肩胛舌骨肌前腹自二腹肌悬韧带切断,暴露二腹肌后腹(图1.1.5.1-18)。

18.将二腹肌后腹向上牵引,以显露和结扎、切断颈内静脉。牵引二腹肌后腹,较清楚地显露舌下神经(图1.1.5.1-19)。

19.在舌癌病例颈内静脉周围的淋巴结常已肿大。为彻底清除颈内静脉上端的颈深淋巴结群,可自颈内静脉较低部位分离,在近颅底处有小静脉尤其是来自咽丛的分支,切断这些静脉时,采取先结扎下方的静脉,然后,再向上结扎,使静脉在切断前处于充盈的状态而易于识别。小静脉需分别结扎、切断,然后将颈内静脉做高位结扎。切开颈内静脉上端外侧的筋膜即可清除颈深上组织的淋巴结群,并将腮腺下极的淋巴结也同时切除,将胸锁乳突肌和颈内静脉整块组织向上解剖,胸锁乳突肌在乳突处切断(图1.1.5.1-20)。

20.整块组织切除后,创口内显露颈血管及其分支与迷走神经及已分离的颈神经根部和膈神经及臂丛。下颌下三角区内可见横越的舌下神经。下图显示颈横断面切除的范围(图1.1.5.1-21)。

21.细心冲洗创口,在下方的切口或另做戳口置负压引流管,仔细对合皮瓣角。创口外加用纱布团适当压迫,减少死腔积液。送检标本的各淋巴结群均应有明确的标志(图1.1.5.1-22)。

3.8 中注意要点

1.动脉损伤 如肿瘤与颈总动脉或颈内、外动脉严重粘连,强行分离;或术前大剂量放射线治疗后,血管壁变脆;以及手术野显露不良,操作粗暴等,均可能将血管壁撕裂,造成致命性大出血。如遇意外动脉损伤出血,应先压迫止血,并尽快补足血容量,然后清除积血,在直视下查找损伤的部位。颈外动脉损伤,可将损伤处两端结扎。若为颈内或颈总动脉损伤,应争取修复,如无法修复,出血可能致死时才可考虑结扎。术后绝对卧床休息,吸氧,头低位,应用血管扩张剂和抗凝剂

2.颈内静脉损伤 静脉管壁一般菲薄,若发生颈内静脉损伤,盲目地钳夹,易扩大血管壁撕裂或损伤周围主要的神经、血管,应先压迫止血,清除手术区积血后,结扎、切断。颈内静脉损伤除造成大量出血外,还可致空气栓塞。发生空气栓塞时,应将病人头位放低,输氧,并可将病人的体位倾向左侧,经右心穿刺,排除气体

3.胸导管损伤 胸导管弓,在锁骨上缘2~5cm处。施行左侧颈根治术时,在清除颈下区解剖靠近颈动脉鞘之淋巴结及脂肪组织时,要仔细检查有无白色乳状液体流出,在可疑处还需缝扎。切口缝合后局部应做加压包扎。

4.迷走神经损伤 若肿瘤与神经粘连或显露不佳,在结扎、切断颈内静脉前,应在直视下将其充分游离,然后再将颈内静脉结扎、切断。一侧迷走神经切断,少数病人发生脉搏加快或呼吸障碍,一般系暂时性,可恢复正常。手术中对迷走神经的机械性刺戳,如牵拉、钳夹、挫伤,可能引起严重的呼吸、循环障碍甚至死亡。

5.面神经下颌缘支损伤 走行于颈阔肌深面,下颌缘支可行经颌下缘上、下约1cm范围,分离皮瓣至颌下缘时,应注意勿损伤该神经分支,造成口角歪斜。

6.舌神经损伤 多发生在结扎、切断颌下腺导管时,故在舌骨舌肌前缘应注意保护舌神经。舌神经损伤可引起同侧舌及口底黏膜等感觉障碍。

7.舌下神经损伤 舌下神经在二腹肌的深面下行进入颈动脉三角,越过颈内、外动脉的浅面,经二腹肌深面进入颌下三角,该神经损伤将导致患侧舌肌麻痹并萎缩

8.喉返神经损伤 在甲状腺癌清除气管旁淋巴结时充分显露是防止误伤喉返神经的良策。如神经切断,应做对端吻合,先将断端修齐,准确对合后缝合神经外膜。如断端张力过大应做神经移植术。

9.防止胸膜穿破与纵隔气肿 解剖锁骨上内段时,因严重粘连而强行分离组织所致,胸膜穿破后,有发绀、烦躁呼吸困难等,应立即用纱布封闭胸膜穿破口,按气胸治疗原则处理。对清醒的病人,应立即给氧、辅助呼吸气管插管术,待情况稳定后仔细检查裂口部位,对一般的小裂口,可将周围软组织缝合将裂口封闭。

10.避免发生颈动脉窦综合征 在解剖颈动脉分叉处,切勿挤压或用强力牵引。手术中应先做局部封闭,以避免心动过缓或血压下降等颈动脉窦综合征。

3.9 术后处理

全颈淋巴清扫术术后做如下处理:

颈部广泛解剖,淋巴管和血管的损伤易引起皮下积液,故应十分重视有效的负压吸引,以保证皮瓣下无死腔。

手术后发生口腔内舌或口底水肿,影响呼吸。应酌情做气管切开。

涉及口腔手术的病人,术后需置鼻饲管。

3.10 并发症

1.出血 术中止血不彻底,血管结扎线脱落所致。术后24~48h内若引流管内有大量新鲜血液或切口处有血肿,应及时将伤口缝线部分拆除,清除积血,发现动脉性出血,应做手术探查施行有效的止血措施。

2.窒息 气管插管时间过长,损伤声门黏膜导致声门水肿或在术中损伤喉返神经所致,有严重呼吸困难者应做气管切开术激素有预防和减轻声门水肿的作用

3.乳糜瘘 左侧颈部根治术引起胸导管损伤未能及时结扎所致。如在术后2~3d见伤口有白色水样或乳状液体引流物引出,培养无菌,可先在锁骨上区用敷料压迫,促其自然愈合。若引流的乳糜液持续2~3d仍不减少,应探查创口寻找破裂口予以结扎、缝合。采用前斜角肌组织瓣做漏液处局部加强缝合的效果不佳。如难缝合时,可试用碘仿纱条填塞,在以后1周内逐日分次抽出。

乳糜液体可沿颈部筋膜间隙进入纵隔,并可穿破纵隔进入胸腔形成乳糜胸,必要时应做胸腔穿刺术或行胸腔闭式引流。若引流量大而无好转者,需开胸结扎胸导管。

4.感染 施行口腔及咽喉处联合根治术时,易有创口污染及引流不畅,是造成感染的主要原因,可形成口咽瘘。术前清洁口腔,手术中创口引流通畅,增强机体抵抗力,应用抗生素均有利于病人的康复

5.皮瓣坏死 接受过术前放射线治疗或切口及皮瓣设计不当以及引流不佳等均能影响皮瓣愈合甚至发生大面积皮瓣坏死,导致颈部重要的血管暴露和坏死破裂。应适时做植皮术或用转移皮瓣将创口修复。小灶性组织坏死经一般清创处理均可自愈

4 ICD编码:40.4201

4.1 分类

口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/颈淋巴结清扫术

4.2 概述

全颈淋巴清扫术用于口腔颌面部恶性肿瘤的手术治疗。

原发于头颈部和口腔颌面部的恶性肿瘤,其转移途径多经淋巴系统,首先表现为颈部淋巴结的转移,此种颈淋巴结转移灶对放射线和化学药物均不敏感,治疗效果往往不够理想颈淋巴清扫术是根治头颈部和口腔颌面部恶性肿瘤的一种不可缺少的、有效的方法。在临床上常根据病人全身和局部情况以及有无转移灶等具体分析、研究来确定淋巴清扫术的范围。其命名则根据淋巴清扫的范围,局限于颌下区、舌骨以上区域者称舌骨上区淋巴清扫术;手术局限于肩胛舌骨肌以上范围者称肩胛舌骨上淋巴清扫术;而清除全颈淋巴结者则称根治性颈淋巴结清扫术。全颈淋巴清扫手术仅限于一侧者,称一侧颈淋巴清扫术;而双侧手术者称双侧颈淋巴清扫术(无论一次手术或分期手术皆然)。若颈淋巴清扫与原发癌灶同时手术切除者则称联合根治术。此外,在临床上还对恶性程度高、分化差、病情发展迅速的癌瘤,即使未查见有转移增大的淋巴结,也进行颈淋巴清扫术,这种手术称为选择性淋巴清扫术。相反在临床上已证实或者高度怀疑有颈淋巴结转移后所进行的淋巴清扫术,称为治疗性颈淋巴清扫术

颈部的解剖层次(图10.4.3.8.3-0-1~10.4.3.8.3-0-5)。

根治性颈淋巴结清扫术,又称颈淋巴组织整块切除术,或称颈淋巴根治性切除术。口腔颌面部及头颈部原发性恶性肿瘤常沿颈部淋巴系统转移。其转移途径可分为三类:一是先侵犯原发病灶区域的淋巴结,继而向邻近区域的淋巴结扩散,最后到达颈深淋巴结群(图10.4.3.8.3-1)。二是首先转移至颈深淋巴结群。三是转移癌长期停留在颈部某区淋巴结内。一般在癌症晚期才发生远位转移。对头、颈、口腔颌面部恶性肿瘤颈部转移灶的治疗,采用放射治疗和化学治疗的效果一般均不理想,而根治性颈淋巴结清扫术常可达到根治的目的。

4.3 适应症

全颈淋巴清扫术适用于:

颈淋巴清扫术适用于口腔颌面部及头颈部恶性肿瘤在临床上已经确诊(常需病理证实),原发灶已被控制或有可能控制,同侧颈部已有淋巴转移的病例,在具体操作时应遵循下列原则进行选择。

1.口腔颌面部的恶性肿瘤,临床出现颌下、颈部淋巴结肿大,检查触之较硬并认为系转移阳性,并可彻底切除的病例。

2.口腔颌面部恶性程度高(如腺癌、未分化癌等)、发展速度快、易于发生转移(如舌癌、口底癌等)的恶性肿瘤,临床虽未发现颈部有可疑转移的淋巴结,仍应考虑作此手术。

3.某些颈部转移癌虽经病理证实,但未找到其原发灶,仍可先作颈淋巴清扫术,术后继续查找、继续治疗原发灶。

依据世界抗癌联盟(UICC)1984年TNM分类分期方案,口腔颌面部常见的唇癌和口腔癌(颊癌、龈癌、腭癌、舌癌、口底癌)其临床分期在Ⅰ-Ⅲ期的病例(T1N0M0、T2N0M0、T3N0M0、T1N1M0、T2N1M0和T3N1M0)原则上应视为颈淋巴清扫术的适应证,临床Ⅳ期无远隔脏器转移者(T4N0M0、T4N1M0和T1-4N2aM0、T1-4N3aM0)也可根据病人的局部和全身情况进行选择。

对口腔颌面部的其他恶性肿瘤,如:皮肤癌上颌窦癌颌骨癌纤维肉瘤骨肉瘤黑色素瘤等,也可按上述原则在原发灶清除的同时或已控制后进行颈淋巴清扫术,以提高治疗效果。

对上述符合颈淋巴清扫术手术指征,其原发灶又能完全切除的病例应及早实行联合根治手术。

4.4 禁忌症

1.原发灶不能手术切除干净,也不能以其他治疗方法控制的病例。

2.已查明有远隔脏器转移的病例。

3.全身衰竭、恶病质或全身情况尚可,但心、肺、肝、肾等主要脏器功能很差,不能耐受此手术者。

4.对颈部转移灶已与深层重要组织粘连固定,术中不易解剖分离或分离时易发生意外的病例,要慎重考虑是否进行此手术。

4.5 术前准备

1.颈淋巴清扫术的术区局部解剖复杂,手术涉及范围广,创伤大,稍有不慎,即可发生意外。故术前应作详尽的全身系统检查,对重要脏器的功能应作检测,确定其能否耐受此手术。特别对高龄病人的心血管系统和肺脏功能应高度重视,必要时应给予治疗。并排除肺部等远处转移。

2.局部准备如手术常规,特别应注意颈部淋巴结的数量、大小、部位、活动度及其与重要神经血管有无粘连,做到心中有数。对与原发灶联合手术者还应作相应的局部准备。凡术中切除颌骨者,应在术前选择性地做好颌间固定的小环结扎、带翼夹板或斜面导板,以维持术后正常的咬合关系和减少、防止呼吸道梗阻的发生。对同时进行口腔内手术或术中与口腔相通的手术,均应作口腔洁治。

3.对联合切除术中需用颈、胸或背部带蒂组织瓣修复缺损者,在设计切口时应考虑好组织瓣的切取和转移问题,对采用游离组织瓣修复者,则应选择好供吻合用的动、静脉,并在术中予以保护。

4.治疗和控制术区的炎症。

5.配备足量的全血

6.抗生素皮肤过敏试验

7.准备负压引流器材。

8.按常规备皮。

9.必要的支持疗法。

4.6 麻醉和体位

颈淋巴清扫术一般采用气管内插管全身麻醉,也可采用局部浸润或颈丛阻滞麻醉。手术体位宜采取仰卧位,头偏健侧并伸颈后仰,肩部垫高,如此可使锁骨上窝变平,全颈部获得良好的显露。

4.7 手术步骤

4.7.1 1.切口

颈淋巴清扫术的切口多种多样,其选择的原则应根据保证皮瓣有良好的血运,交角不宜过锐,避免术后皮瓣坏死;切口简单隐蔽且能避开颈动脉,术野显露好,术后瘢痕畸形及挛缩小;避免或减少皮瓣的交叉缝合和便于原发灶切除和及时整复等进行综合考虑。临床上常用的有T形切口、矩形切口和平行切口。

(1)T形切口:自颏下中点至乳突作一大弧形切口,其中部最低点在下颌骨下缘下2~2.5cm。再从此中点向下作垂直近似S形纵切口,其下端经胸锁乳突肌锁骨头外侧达锁骨下约1cm处(图10.4.3.8.3-2)。

(2)矩形切口:先作颏下中点至乳突的颌下弧形切口,在乳突处沿斜方肌前缘向下,至该肌前缘中、下1/3交界处向下至距锁骨上3~4cm处向下向前,过锁骨中点至锁骨下1~2cm处(图10.4.3.8.3-3)。

(3)平行切口:即颏下中点至乳突的颌下弧形切口(可稍低一些)和与之平行的距锁骨上3~4cm的相当于胸锁关节至斜方肌前缘的近弧形切口(图10.4.3.8.3-4)。

(4)此外还可选用“Z”形切口(图10.4.3.8.3-5)。

4.7.2 2.翻瓣

切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。无论采用何种切口,翻瓣时均应以锐性和钝性分离的方法,沿切口将皮肤连同颈阔肌与深层组织分离(癌肿侵及颈浅筋膜时,则不应保留颈阔肌,而应在颈阔肌平面上翻瓣分离),其范围上至下颌骨下缘,下至锁骨下,前至颈前正中线,后至斜方肌前缘。因颈阔肌向后逐渐变薄或缺如,故在向后上分离时应以锐性方法在皮下层进行并保持皮瓣具有相等的厚度。在颌下区分离、翻瓣时,可以抵达下颌骨下缘以上,但必须注意保护面神经下颌缘支(图10.4.3.8.3-6)。

4.7.3 3.切断胸锁乳突肌下端

在锁骨上方约2cm处,用弯血管钳由后向前将胸锁乳突肌与深层组织分离并抬起,务必使该肌下端的前、后侧及腹侧与深层的颈总动脉、迷走神经和颈内静脉游离,然后分别钳夹其锁骨头和胸骨头,切断、缝扎(图10.4.3.8.3-7)。

4.7.4 4.结扎、切断颈内静脉近心端

向上翻起切断的胸锁乳突肌下端,即可见到斜行于颈血管鞘浅层的肩胛舌骨肌(该肌为颈血管鞘定位的标志),切断其肩胛端并顺其方向游离。细心地分层切开颈血管鞘,显露颈内静脉、颈总动脉和迷走神经。小心分离颈内静脉,保护其内后侧的迷走神经和颈总动脉,分别用7号、4号丝线结扎颈内静脉,然后切断(图10.4.3.8.3-8,10.4.3.8.3-9),再用1号丝线缝扎其近心断端并将其固定在胸锁乳突肌的残端深面以保护之。切断颈内静脉的平面不应过低,以在锁骨上2cm左右为宜,以备在结扎线松脱时,便于钳夹、止血。左颈下部的胸导管和右颈下部的颈淋巴干均与颈内静脉接近,应注意防止损伤,如已损伤,应即时仔细缝扎以免发生乳糜瘘。同时注意切勿伤及胸膜顶。

4.7.5 5.清扫肩锁三角区

从颈内静脉近心断端平面向斜方肌前缘作横行切口,切开颈深筋膜和脂肪,切断锁骨上皮神经分支,结扎、切断颈外静脉近心端、肩胛舌骨肌下腹,在脂肪组织内显露出颈横动、静脉(有的肩胛横血管也在附近),切断其分支后予以保留,也可将其结扎、切断。继续向下解剖分离直至斜角肌浅面,显露在前斜角肌表面、椎前筋膜下的由外上方向内下方越过的膈神经和该肌外侧的臂丛神经,均应予妥善保护。此平面即为手术区的底界。最后再横断斜方肌前缘处的脂肪和蜂窝组织。至此,整个手术区的下界已全部被解剖游离(图10.4.3.8.3-10)。

4.7.6 6.清扫枕三角区

沿斜方肌前缘及臂丛、提肩胛肌、斜角肌浅面向上解剖游离蜂窝组织和淋巴组织。沿斜方肌前缘由下向上解剖。此处组织厚韧,层次也常不甚清楚,常需锐性剥离,切断并缝扎斜方肌前缘的脂肪结缔组织及颈横、肩胛横动、静脉的分支。约在斜方肌前缘的中、下1/3交界处剪断副神经,如欲保留副神经,则应顺其走行解剖至胸锁乳突肌。继续向上清扫,直至胸锁乳突肌后缘。在此过程中,必须切断由椎前筋膜穿出的颈丛神经各支,但需保留膈神经,防止损伤(图10.4.3.8.3-11)。

4.7.7 7.清扫颈动脉三角区

将已解剖游离的胸锁乳突肌、颈内静脉、肩胛舌骨肌及脂肪结缔组织在椎前筋膜、颈动脉和迷走神经浅面向上分离,直至颈动脉分支部(图10.4.3.8.3-12)。保留副神经者需切断部分胸锁乳突肌,并将副神经从该肌中解剖出来。

4.7.8 8.清扫颈前三角区

沿胸骨舌骨肌内侧切开颈深筋膜浅层,由前向后解剖游离胸骨舌骨肌浅面组织,并在肩胛舌骨肌的舌骨附丽处剪断该肌(图10.4.3.8.3-13)。

4.7.9 9.切断胸锁乳突肌上端

继续向上解剖分离胸锁乳突肌直至该肌上端,在乳突尖下约1cm处切断胸锁乳突肌上端的附丽(图10.4.3.8.3-14)。

将游离组织上提,显露颈动脉分支。在此区解剖游离时,宜先以0.5%~1%普鲁卡因颈动脉窦的外膜下封闭注射,以减轻手术操作对该窦的刺激。同时,应注意保护舌下神经,其解剖位置常比较恒定,横行于颈动脉分叉上方约1.5cm的颈内、颈外动脉浅面,经二腹肌后腹深面向前上走行,比较容易识别。

4.7.10 10.清扫颏下三角区

沿两侧二腹肌前腹间的下颌舌骨肌浅面由对侧向患侧的颌下方清扫颏下三角区的蜂窝组织和淋巴结(图10.4.3.8.3-15)。

4.7.11 11.清扫颌下三角区

自二腹肌前腹至乳突切开颈深筋膜浅层,在下颌角平面切断腮腺尾叶下极,缝扎残端于二腹肌后腹上,以免术后形成涎瘘。在处理腮腺尾叶下极时应注意牢靠结扎面后静脉及颈外静脉上端,同时根据手术计划要求保留或切除舌下神经和面神经下颌缘支。双重结扎后切断颌外动脉和面前静脉,分离颌下腺并向后下牵拉,将下颌舌骨肌向前上方拉开,即可显露颌下腺、与颌下腺相连的舌神经鼓索支和舌神经。剪断鼓索支,保护舌神经。切断并结扎颌下腺导管,将颌下腺及颌下三角区的蜂窝组织、淋巴结解剖分离,在颌下腺外侧、二腹肌后腹上缘处双重结扎后切断颌外动脉近心端。切断二腹肌后腹和茎突舌骨肌在舌骨上的附丽,清扫完整个颌下三角区(图10.4.3.8.3-16,10.4.3.8.3-17)。

4.7.12 12.结扎、切断颈内静脉远心端

将已解剖游离的各区组织继续向上游离至茎突,最大限度地、仔细分离颈内静脉上段,结扎其分支,最后双重结扎颈内静脉远心端(相当于第1颈椎平面),并缝扎固定其残端,以防结扎线松脱出血。在此过程中,应注意清除二腹肌深面近颅底处的颈深上淋巴结,并避免损伤迷走神经和舌下神经。至此,一侧颈淋巴清扫全部完毕,整块组织即可完整取下(图10.4.3.8.3-18,10.4.3.8.3-19)。

4.7.13 13.创面处理

冲洗伤口,彻底止血后,将颈部皮瓣复位、缝合。在术野低位放置另作戳创引出的橡皮引流管,以备术后作负压引流,最后用消毒纱布覆盖伤口(图10.4.3.8.3-20,10.4.3.8.3-21)。

4.8 术中注意要点

颈淋巴清扫术涉及一侧全颈,创面大,对组织的创伤也大,加之颈部解剖复杂,有重要的神经血管需要保护,这就要求术者非常熟悉局部解剖,同时高度注意、慎重处理术中的重要步骤和环节,才能避免发生意外。

1.在清扫锁骨上三角时,应高度注意和警惕胸导管、胸膜囊顶、颈内静脉和锁骨下静脉的撕裂损伤,以免发生乳糜瘘、气胸及不易控制的大出血和空气栓塞。要注意检查创面,发现异常,及时处理,免留后患。

2.应特别注意保护迷走神经、膈神经、臂丛神经、副神经、舌下神经、舌神经和面神经。术中需剪断颈丛神经,清扫的组织才能游离,其原则是明确膈神经及臂丛后再剪断颈丛。

3.对重要血管的处理要牢靠,颈内静脉的近、远心端、颌外动脉的近心端、颈外静脉的近、远心端均应双重结扎。

4.长时间的暴露颈总、颈内动脉和手术操作刺激颈动脉窦,常致血压下降和颈动脉窦综合征的发生。术中以0.5%普鲁卡因液浸洒于血管周围,并以1%普鲁卡因作颈动脉窦外膜下封闭,即可避免此种反射发生。

5.整个手术应抓住两个重点,即保证安全和力争清扫彻底。特别应注意的是:由于颈部解剖复杂,稍一疏忽就会造成意外损伤,所以手术开始时术者都比较慎重,清扫也较彻底。而当手术进行到颌下和颏下区时,术者常感到疲劳,加之此区解剖比较熟悉,手术进行的节奏快,思想上容易放松,忽视了清扫的彻底性,所以术后在此区复发的病例屡见不鲜。

此外,位于颏下区颈深筋膜浅层与下颌舌骨肌之间的颏下淋巴结群、下颌骨下缘深面和颌下腺浅面的颌下淋巴结群(特别是位于颌外动脉在下颌骨下缘向上走行处的淋巴结)、与颈外静脉两侧伴随的颈浅淋巴结群及沿颈内静脉(特别是位于颈动脉分支部平面、肩胛舌骨肌中央腱平面和面总静脉汇入颈内静脉处的淋巴结)和副神经两侧分布的颈深淋巴结群,均应作为颈淋巴清扫术的重点,以保证颈淋巴清扫术的效果和质量。对此,术者应有明确的概念和认识。

4.9 术后处理

全颈淋巴清扫术术后做如下处理:

1.伤口包扎 颈淋巴清扫术的伤口,现大多采用负压引流,这是比较理想的。此法引流比较彻底,负压环境促使皮瓣紧贴创面,利于愈合,同时还可减少感染机会。由于不需加压包扎,病人感觉舒适。因条件限制不能作负压引流者,也可采用烟卷式或半管引流,伤口多层敷料覆盖后加压包扎,这就要求既达到加压目的,减少伤口渗血,又要防止影响呼吸。

2.体位 术后取平卧位,头偏患侧(全麻者应注意呕吐物污染伤口)。病人清醒后,如无血压下降,可采用低坡卧位,更有利于呼吸和创口引流。

3.保持呼吸道通畅 这对加压包扎伤口的病人非常重要。对此种手术的病人,均要随时清除口、鼻、咽腔的分泌物,吸出黏稠的痰液,并密切观察病情,检查有无舌后坠或血肿压迫呼吸道并及时妥善处理,必要时应作气管造口(切开)。

4.保持引流通畅 应随时检查负压引流管是否通畅,能否保持持续吸引。在正常情况下,无论负压引流还是烟卷或半管引流在术后2~3d均可拔除引流管。对加压包扎者也应注意伤口出血。

5.防止伤口感染 除在术中应严格遵循无菌操作外,在术后应使用抗生素。口腔内有伤口的联合根治术后,应作定时的口腔清洁护理。一旦出现感染迹象,应及时调整和增加抗生素的种类和剂量,并保证伤口引流通畅。常规给予止痛剂。

6.饮食 术后应注意加强营养,调整饮食。口腔癌联合根治术后,应行鼻饲。注意水、电解质平衡

7.术后第7天拆除缝线,定期复查。

8.术中未保留副神经者,应嘱其加强肩、臂部功能锻炼,以免肌肉萎缩。

4.10 并发症

4.10.1 1.皮瓣坏死

多与切口设计不当、伤口感染和术前放疗致血运不良有关。一旦伤口感染坏死发生,若处理不及时或处理不当,常致创口哆开、组织脱落,严重者可有颈动脉裸露甚至破裂大出血等严重后果。所以关键在于早预防和早处理。早预防:设计切口力求合理,防止血运不良,预防感染方法同前;早处理:发现皮肤感染、坏死,即应加强换药,控制感染,通畅引流,等坏死组织脱落,创面清洁后,以植皮或皮瓣修复的方法消灭创面。颈动脉裸露,需湿敷换药,待肉芽组织生长并清洁后再以上述方法处理。

4.10.2 2.迷走神经损伤

常因未充分游离颈血管鞘就切断颈内静脉而误伤。此时应作立即吻合。

3.胸导管损伤 左侧颈淋巴清扫术中,在解剖锁骨上三角的内下角时,易损伤胸导管,故应特别仔细小心。如发现带有细小脂粒的乳糜液溢出时,应仔细寻找破口,确切地予以缝扎。若术后发现引流液中有乳糜液,应立即停止负压吸引,禁食,给予静脉输液,局部加压包扎,瘘口可望愈合。若无效,则应当机立断,打开伤口探查,找出瘘口进行荷包缝合。

4.10.3 4.大血管损伤

颈内静脉损伤多在锁骨上三角区处理其下端时发生,也可在处理其颈上段时发生。前者危险性较大,静脉破裂或结扎线松脱,近心端血管内产生负压,可将空气吸入。如空气进入量大,可使右心输出量骤减,形成空气栓塞。病人出现面色苍白、血压下降,呼吸、循环障碍,甚至死亡。后者则出血量很大,如不能及时得以处理,也会发生危险。故在静脉破裂或结扎线松脱时,立即压迫破口出血处,仔细分离静脉下(上)端,钳夹后妥善结扎。预防这种严重情况的发生,关键在于严格遵守操作规程,一定要先双重结扎其近(远)心端后,再切断静脉,并再补加贯穿缝合1针。无论在处理颈内静脉下端或上端,其结扎切断的平面不宜太低(高),一旦破裂也便于处理。同时,静脉残端部分不要游离,即使静脉结扎线松脱,其残端不致于因回缩而难以寻找。对术后的颈内静脉断端出血的处理常非常棘手,在不能钳夹止血时,可用碘仿纱条填塞止血,15~20d后可望静脉封闭并止血。颈动脉破裂比较少见,多发生在术后伤口感染。皮瓣坏死脱落,创口哆开,颈动脉裸露,如不能控制感染而继续发展,则会导致颈动脉破裂、大出血。继而出现低血压、出血性休克,此时结扎,死亡率很高。所以必须在补足血容量的情况下,再行结扎。结扎颈总动脉或颈内动脉,均会造成脑组织缺氧、偏瘫、失语,甚至死亡,是非常严重的并发症。术后伤口内小血管出血,多因止血不彻底引起,表现为术后引流量过大,如24h引流量超过500ml,应打开伤口,重新止血。

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