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去神经胰腺瓣治疗慢性胰腺炎疼痛——胰体尾广泛去神经术

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2 去神经胰腺瓣治疗慢性胰腺炎疼痛——胰体尾广泛去神经术的别名

去神经胰腺瓣治疗慢性胰腺炎疼痛——Warren手术

3 分类

普通外科/胰腺手术/慢性胰腺炎手术

4 ICD编码

52.9901

5 概述

去神经胰腺瓣治疗慢性胰腺炎疼痛——胰体尾广泛去神经术用于慢性胰腺炎的手术治疗。 针对顽固性的慢性胰腺炎疼痛而胰腺管不扩张的病人,Warren设计了一种切除胰腺头部大部分并保存神经的体尾部手术方法,以代替95%胰腺切除术来保存胰腺的内分泌功能

6 适应

去神经胰腺瓣治疗慢性胰腺炎疼痛——胰体尾广泛去神经术适用于:

1.无胰管扩张的顽固性慢性胰腺炎疼痛。

2.胰腺病变不局限于胰头。

3.不合并胆总管下端或十二指肠梗阻。

4.无糖尿病

7 禁忌症

1.主要为胰头病变合并胆总管或十二指肠梗阻。

2.全胰腺损毁性病变、钙化、或已有糖尿病。

8 术前准备

1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查

2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。

3.注射维生素K,以提高凝血酶活动度。

4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。

5.对因进食量过少有明显营养不良者,术前1周开始静脉内补充营养,输全血血浆以纠正贫血及低蛋白血症。

6.对有梗阻性黄疸病人,术前1周口服胆盐制剂,以减少肠道细菌滋生。

7.术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸

8.应用预防性抗生素

9.血清胆红素>171μmol/L的病人,身体情况尚适宜手术者,不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流(PTBD)以降低黄疸,若已行PTBD者,应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱,一般在引流后2~3周施行手术,注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下,可行术前经内镜置管引流,通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方,可使病人情况较快改善。

10.术前放置胃肠减压管。

9 麻醉体位

1.持续硬脊膜外麻醉,老年病人及病情较重者,可同时气管内插管辅助以全身麻醉

2.术中麻醉经过应力求平衡,避免发生缺氧、低血压,充分补液,维持足够的尿量,必要时术中滴注20%甘露醇溶液125~250ml。

3.仰卧位

10 手术步骤

1.双侧肋缘下斜切口,以便对上腹部左侧及右侧均能有良好的显露。

2.从横结肠上缘分开大网膜,注意保存网膜上血管网的完整,因胃网膜左静脉与胃网膜右静脉交通支是手术后脾脏回血的重要通道。

3.在肠系膜血管的左侧剪开胰腺下缘的腹膜,游离胰腺下缘,使胰腺背面与肠系膜上静脉-门静脉分开,在肠系膜上静脉前方切断胰腺并妥善结扎胰腺断端上的出血,方法同典型的胰十二指肠切除术

4.向右侧切除胰头的大部分,保存胰十二指肠动脉血管弓以维持十二指肠的血运,注意避免损伤胆总管下端和十二指肠系膜。胰头断面上的出血处必须用丝线妥为缝扎止血,因手术后来自胰腺断面的出血是常见的并发症。

5.将胰腺体尾部向左侧牵开,分离脾静脉与肠系膜上静脉汇接处,在该处静脉的分支一般较少,故可用2把无创伤性血管钳夹紧后切断,而侧断端分别以4-0血管线缝闭;在胰腺上缘处分离出脾动脉,在两结扎线间切断(图1.12.5.5-1)。

6.将胰腺体尾部连同脾动、静脉向上提起,从腹膜后游离,在此过程中逐步钳夹切断胰腺上、下缘的后腹膜和纤维脂肪组织,直至胰尾借脾蒂与脾脏相连(图1.12.5.5-2)。脾脏可以从胃短动脉得到血供,脾血经脾胃韧带上静脉、胃壁静脉网回流至胃左静脉,胃网膜静脉弓亦是重要的回流途径。由于脾动、静脉被切断,使所有的伴行神经纤维亦被切断。

7.胃肠道重建是用一段Roux-en-Y空肠襻,空肠襻与胰体尾部断端套入式对端吻合或胰管空肠吻合(图1.12.5.5-3)。

11 中注意要点

因手术需要结扎、切断脾动脉和脾静脉,脾静脉血受阻可使脾脏肿大,故应注意保留脾静脉血回流的通道。此手术方式由Warren在1984年报道,至目前所使用的病例数尚少,其效果和可能出现的问题了解得尚不够清楚。

12 术后处理

去神经胰腺瓣治疗慢性胰腺炎疼痛——胰体尾广泛去神经术术后做如下处理:

1.胰十二指肠切除术是一复杂而创伤大的手术,手术前病人多有明显的营养不良和重度梗阻性黄疸,故手术后病人均应住入外科重症监护病室,周密地观察生命体征和各种临床指标。

2.根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和各种引流量调节输入量,务必保持血压稳定,尿量>1500ml/d,保持电解质平衡。

3.重度黄疸的病人,多在手术过程中给予20%甘露醇125~250ml,手术后若循环状况稳定而尿量较少时,可给予呋塞米10~20mg;对于术中或术后曾有低血压的病人,应每小时记录尿量,要求每小时尿量在60ml以上,以确保肾脏灌注

4.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。

5.避免使用有肾毒性的抗生素,如庆大霉霉素等。

6.术后2周内主要经肠道外提供营养支持

7.胆管及胰管引流可在术后2~3周时关闭,若恢复顺利,可予拔除;若有胰汁漏或胆汁漏并发症则应继续保留。

8.雷尼替丁50mg静脉内注入,每日2次,保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停药。

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