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躯体感染伴发的精神障碍

1 拼音

qū tǐ gǎn rǎn bàn fā de jīng shén zhàng ài

2 疾病代码

ICD:F06.8

3 疾病分类

精神

4 症状体征

1.躯体感染性精神病的临床共同特点 躯体感染伴发的精神障碍所表现的精神症状虽因病因不同各有其特点,但在感染的急性期以及感染后的精神症状有许多共同点。躯体感染伴发的精神障碍大致共同点可归纳为以下5 大类。

(1)意识障碍:这是感染性精神病急性期时最常见的症状。意识障碍的程度不同,可自轻度的意识模糊到严重的谵妄、精神错乱以至昏迷。其中以意识模糊最多,谵妄状态次之。意识障碍多发生高热期,并与体温的升降相平行,少数病人发生在热退后,极个别病人则在发热前出现。有些病人意识障碍尚表现为时起时伏、昼轻夜重的特点,有的病人可维持数分钟至数小时的清醒期。病人意识障碍持续的时间也不同,短的仅有数小时,长的可达1 月以上。

(2)感染性幻觉症:发生于急性期,病人意识障碍可不明显,或临床上不易发觉。幻觉中以幻听为多见,内容较固定,并较接近于现实。如住院患者可听到医生或护士喊他或批评他或病人在议论他。儿童病人可听到妈妈在叫他,因而可产生相应的行为,如表现叫喊等。有的病人对幻觉有部分判断力,因而对行为影响不大。此症状可持续较长时间,但多能自动恢复。

(3)虚弱状态:多见于急性感染病的末期或恢复期。其特征是躯体或精神的虚弱或衰竭。这时可有感觉过敏、易受惊、易紧张。如病人不能忍受高声和亮光,常感到全身不适、酸痛。短暂的检查或片刻的谈话,病人都感到精力和体力上的极度疲劳。情绪不稳定、脆弱、易激动抑郁症状,病人总是不满意,看什么都感到不顺心,一切事物都在刺激他,使他烦闷、愤怒。病人精神萎靡、呻吟、抱怨。情绪易于激动,变得非常脆弱且不稳定。往往无端哭泣或是单调的呜咽,这种哭泣并不伴有明显的忧愁。睡眠浅而多梦注意力不能集中,记忆力减退。病人的这些症状随全身一般情况的好转而逐渐恢复,这是与神经衰弱病人的鉴别要点。严重的病例,可呈明显的抑制状态,对外界反应微弱,仅能做一些简单动作,如张口、伸舌等。回答问题缓慢,声音低微或不能回答。在躯体方面常呈现显著的消耗状态,面色苍白消瘦、无力、出汗心悸、食欲缺乏等。感染后虚弱状态持续时间不一,有时需要长时间的休养和支持疗法。

(4)遗忘症:发生在急性感染后,多见于中年老年人,主要表现为对近事识记能力减弱或丧失,保持力也减弱。由于记忆障碍可出现定向障碍,但无虚构和错构。这种记忆障碍是暂时的,一般可随着躯体健康的好转而逐渐恢复。少数病人遗忘现象可持续较长时间,达数月或数年。

(5)人格改变:多见于儿童中枢神经系统感染后,但在严重的全身感染后也可出现人格改变。患儿表现为兴奋性增高,好动,好说、行为放荡而残忍。有的好说谎,偷窃。这类人格改变持续时间多较长,并且不易痊愈,而成为持久的后遗症。

2.几种常见的急性感染所致精神障碍

(1)流行性感冒所致精神障碍:流行性感冒是流感病毒所引起的呼吸道传染病,常可导致精神障碍。发病较急,症状明显,可分为A 型及B 型两种。其中B型发生的神经系统症状较为多见而严重。流行性感冒时的精神症状,多见于发热期或发热后期

流行性感冒时,精神症状的发生有一定的过程。精神症状出现之前的最早症状是头痛,全身衰弱,易疲劳,极度无力,白天嗜睡,夜间失眠。出现精神症状的初期,可见嗜睡、感知障碍非真实感,并伴有心前区疼痛感的恐怖发作,及带有抑郁色彩的情绪障碍。发热期出现焦虑抑郁状态,病人坐立不安,有自责自罪妄想,而被害妄想则少见。这种状态为时短暂。热退后出现衰弱状态或抑郁状态,病人表现注意力分散,思维联想迟钝,理解能力减弱,情绪抑郁,这种状态可持续一段时间,愈后不遗留任何后遗症。

有少数病人在高热时出现意识障碍,但程度较轻,如出现嗜睡状态及意识模糊。在意识模糊时,可出现一种特殊形式的“潮湿性幻觉”,为流行性感冒时特有的精神障碍。“潮湿性幻觉”的主要表现为病人感到仿佛有水或其他液体灌入身体,或感到仿佛用空针向体内注水以致身体感到肿胀,或看到泛滥的湖泊。在幻觉的同时,可出现被水淹没的焦虑妄想观念等。此症状持续时间不长,数小时至数天。

①流行性感冒时的精神症状:

A.抑郁、衰弱状态:多出现在发热期或热退后,以情绪低沉和神经衰弱症状最为突出,表现抑郁寡欢、沉闷少语、呆滞少动、沮丧、食欲不振,甚至出现消极观念。

B.意识障碍:高热、继发感染时,可出现意识障碍,临床表现谵妄、意识模糊或嗜睡状态,可伴有抽搐惊厥

②躯体症状包括神经系症状和体征:

A.脑衰弱综合征

B.心动过缓、血管运动神经极度不稳定性。

C.自主神经功能紊乱。

D.严重时可出现膝反射不对称或减低。

(2)肺炎所致精神障碍:各种肺炎均可产生精神障碍。精神症状的产生与病毒细菌毒素引起机体功能和代谢紊乱,直接或间接损坏脑细胞有关,最终导致脑功能障碍。肺部急性感染、肺炎出现精神症状多在高烧时,以意识障碍最为多见。多数病人在早期就接受抗生素治疗,所以出现的意识障碍较轻,常见意识模糊,严重的谵妄状态少见。但在老年或小儿患者中,易产生谵妄状态。急性肺部感染出现意识障碍与细菌毒素、脱水和大量出汗伴发的缺钠、急性低氧血症等因素有关。特别在患大叶性肺炎时,流经病变肺叶毛细血管中的血液肺泡气体接触不良,氧的摄取与二氧化碳排出均不完全,以致动脉血中氧分压可急剧下降,形成低氧血症,即可致意识障碍。在这种情况下,氧气吸入治疗最有效。意识障碍的时间一般不长,随着肺炎的控制而好转。

在慢性肺气肿慢性支气管炎支气管哮喘时,也可出现精神症状。在慢性肺气肿等呼吸阻力极度增大的病人中,由于呼吸系统感染等所致代谢亢进或生理性无效腔的增大。动脉血二氧化碳分压上升,神经细胞内pH 值下降,造成碳酸酐酶活性下降,对刺激的传导性降低,就可出现神经精神症状。如出现记忆力减弱、健忘、嗜睡、回答问题迟钝、理解困难、时间和地点定向障碍,直至昏迷。或相反表现为易激惹、情绪恶劣或躁狂状态。神经系统检查可见四肢震颤、抽搐,有时可见视盘水肿。肺炎所致精神症状:

①意识障碍:最为多见。轻者呈嗜睡状态,重则陷入昏迷。多数呈谵妄状态,思维不连贯兴奋、躁动不安、定向障碍及错觉和幻觉等,意识障碍多在数天内随肺炎控制而好转。

痴呆综合征:部分患者可出现近事记忆障碍和智力减退,多见于原有慢性气管炎及肺功能不全的老年患者。

③类躁狂状态:少数患者随着体温下降可出现紧张、坐立不安或兴奋、语多、表情欣快等症状。

④脑衰弱综合征:在疾病恢复期,多数患者可出现虚弱、乏力、失眠、记忆力减退、抑郁、多汗、心悸等症状。

(3)疟疾所致精神障碍:疟疾可伴有精神障碍,多发生于脑型疟疾。偶尔也可由间日疟所致。脑型疟是一种毒力强的亲神经的恶性疟原虫严重感染所致,多是在疟疾暴发流行时期或在疟疾无免疫力的人群中(如儿童、青少年及进入高疟区的无免疫力的人)。由于血液里原虫数多,机体抵抗力差而引起的一种凶险型疟疾。凶险型疟疾常见类型有脑型、超高热型、厥冷型、胃肠型,其中以脑型多见。

(4)急性细菌性痢疾所致精神障碍:成人患急性细菌性痢疾极少出现精神障碍,但在老年人或儿童以及体质差者则较多。儿童患痢疾时,精神症状多在病前有精神创伤或躯体疾病的基础上发生,最多见的精神症状是意识障碍,可出现初期谵妄、发热谵妄及虚脱谵妄。也可出现妄想,如病儿因怕有人毒死他而拒绝进食,说有人要杀害他而恐惧等。另外儿童也可有癫痫样发作。

(5)伤寒副伤寒所致精神障碍:这类传染病较易出现精神症状。伤寒是由伤寒杆菌引起的肠道传染病,常伴有精神症状。伤寒时的精神障碍是由细菌毒素引起的。在伤寒病的早期可出现一些前驱症状,如头痛、睡眠障碍、疲乏感、表情呆板、迟钝,并可在病后1 周末,大多数患者有嗜睡、表情呆板、反应迟钝及谵妄。第2 周或第3 周,病情继续发展则体温持续升高,出现明显精神症状,意识模糊或发热谵妄、辗转不安,喃喃自语或高声吵闹,可有片断的幻觉错觉,伴有紧张、恐惧情绪。少数病人还出现虚构症状。体温下降时,精神症状即消失。在伤寒的恢复期可发生虚弱状态。

其临床精神症状可划分为如下3 类:

①意识障碍:多发生在高热期,可表现为意识模糊或谵妄状态。表情淡漠、注意力涣散、自语、迷惘,常伴有视、听幻觉,有的则表现兴奋不安及片断妄想,过后又转为意识模糊状态。

②幻觉妄想:多在发热后出现。表现敏感多疑、被迫害及被监视感,不肯进食和服药,妄想内容多不固定,和幻觉有一定联系。持续时间较长时,易误诊精神分裂症

③类躁狂状态:多发生在谵妄前或躯体疾病好转期。表现兴奋、话多、欣快、忙忙碌碌、情绪不稳,类似轻躁狂,但思维奔逸症状不突出,持续时间短暂。

(6)流行性出血热所致精神障碍:流行性出血热,是一种以发热、出血为主要表现的急性传染病,病原可能为病毒,其流行呈地方性及散发性。流行性出血热脑部肉眼所见:脑膜、脑表面和脑实质有不同程度的血管充血、脑肿胀及脑疝形成。脑实质有不同程度的坏死灶。显微镜下,脑实质神经细胞呈慢性病变和缺血性改变,神经周围有胶质细胞围绕。流行性出血热发病机制尚不完全清楚,伴发神经精神障碍更难以阐明。可能与细菌毒素、高热、脑部水肿缺氧和坏死,以及由于并发尿毒症肺水肿内脏出血、心肌损害、衰竭等因素有关。本病约有1/3 的病例出现精神障碍。流行性出血热临床表现分为5 期:发热期;低血压期;少尿期;多尿期;恢复期。精神神经症状多发生在低血压期和少尿期,后者尤为多见。以意识障碍为主,可从嗜睡、昏睡直到昏迷状态,也可有谵妄、精神错乱及朦胧状态的表现。症状持续时间为1~2 周,如伴有严重并发症时,预后不良。

①精神症状:

A.意识障碍:最多见,严重程度不同,可表现为嗜睡、昏睡、昏迷、朦胧、谵妄以及精神错乱等。其中以嗜睡或谵妄较多。意识障碍易反复波动。

B.兴奋状态:少数病例可呈现烦躁不安、兴奋骚动,而意识障碍不明显。

C.假性痴呆:偶可发现。

②神经症状:可出现癫痫样痉挛发作,锥体束征,脑膜刺激征,去皮质综合征,颅内出血,眼底出血及震颤等。

(7)狂犬病所致精神障碍:由于狂犬病毒侵入机体,通过病毒及其毒素作用产生全身反应及脑神经细胞损害,进而引起脑功能障碍。临床表现为:

①脑衰弱综合征:多发生在疾病的前驱期,以疲乏、头痛、失眠、厌食、虚弱、伤口痛痒及麻木感为突出表现。

②焦虑、恐惧状态:随着病情进展继而出现焦虑不安、恐惧感。对声、光、风、水甚为敏感,病人闻水声或见到水即出现全身痉挛,但恐水症状多出现在疾病晚期。

③精神激越状态:随着病情发展,激越性增强,冲撞、喊叫,片刻不停,可伴有幻觉。这种激越状态可有短暂缓解,但最终会导致躯体衰竭。躁动期间极少有伤人行为。

3.HIV/AIDS 相关精神卫生问题

(1)艾滋病的发现及其在全球的流行情况:

①艾滋病时代的到来:1981 年6 月,位于亚特兰大的美国疾病控制中心(centers for disease control and prevention,CDC)发表了1 份报道,称有5 位男性同性恋者因患有非常罕见的卡氏肺囊虫肺炎(P.carinii pneumonia)正在洛杉矶医院接受治疗。1 个月后,国立卫生署(national institute of health,NIH)报道了26 例男性同性恋者被诊断患有卡波济肉瘤(Kaposi’s sarcoma),而这一癌变通常只见于老年人和使用免疫抑制剂器官移植术后的病人。因为这些病人均表现为免疫功能极度低下且都是同性恋者,故NIH 最初将其命名为GRID(gay-related immune deficiency),认为这一病症可能与同性恋的生活方式有关。不久,又发现异性恋者也成为该病的受害者,遂更名为AIDS(acquiredimmuno deficiencv syndrome)—即艾滋病。同年8 月,CDC 已经登记了104 例艾滋病患者,其中43 人已死亡。1983 年5 月,NIH 与法国巴斯德研究所共同发现了艾滋病的传播媒介即人类免疫缺陷病毒(HumanImmunodeficiencv Virus,HIV),从而肯定艾滋病是一种传染病。

②HIV 及艾滋病在全球的流行情况:美国政府在艾滋病流行的初期所采取的漠视态度,导致了这一“世纪瘟疫”在美国的泛滥:根据CDC 1998 年的报道,1996 年全美前10 位死因中,艾滋病占第7 位,而在22~44 岁年龄组中则占第3位;截止1998 年12 月,登记的艾滋病病例累积达68.8 万人(其中41 万人已经死亡),同时有65 万~90 万人为艾滋病病毒感染者。

在全球范围内,据联合国艾滋病规划署的估测,目前有3300 万人是艾滋病病人或病毒携带者,到1998 年底,累计已有1400 万人死于艾滋病。1998 年就新增病毒感染者580 万人。在撒哈拉沙漠以南的一些非洲国家,病毒感染率高达30%,甚至50%。在亚洲,有720 万艾滋病病毒感染者,其中120 万是1998 年新增的病例。已有资料显示,南亚及东南亚成为艾滋病病毒感染增长最快的地区。与我国毗邻的柬埔寨、泰国、缅甸和印度是亚洲艾滋病病毒感染率最高的国家。1985 年中国发现了第1 例艾滋病患者,这是一位来自境外的旅游者。其后几年的艾滋病病例报道也均是来华外国人和海外华人,仅在浙江发现4 例因使用美国Amour 公司进口的凝血因子Ⅷ而感染HIV 的感染者。1989 年8 月19 日,负责云南省艾滋病监测工作的病毒科科长马瑛利用同学关系,到瑞丽市戒毒所采得吸毒人员血清50 份,检测发现HIV 阳性者26 份。此后,在云南吸毒人群中共发现HIV 感染者146 例,这标志着艾滋病已由从国外输入发展到在国内的播散。截止到1999 年9 月,全国31 个省市自治区已发现艾滋病病毒感染者共15,088 例,其中艾滋病人477 例,死亡240 例。但由于普查的困难和艾滋病的隐蔽性等因素,2000 年5 月据有关专家保守地估计,我国艾滋病毒感染的实际人数已超过50 万人。如果控制不力,到2010 年中国的HIV 感染人数将会超过1000 万。

③HIV 感染者及艾滋病患者的人口学特点:在美国,艾滋病病例中按暴露因素分类,男同性恋者(或更准确地称为与男性有性关系的男子,Men who havesexwith men,MSM)占48%,静脉吸毒者26%,异性恋者尤其是与静脉吸毒者有性接触者占10%。值得注意的是,艾滋病的感染率和患病率在黑人及西班牙裔中远高于白人,同时,艾滋病在妇女中的传播速度也逐年上升。在非洲和亚洲等发展中国家,异性传播是艾滋病的主要传播方式。在中国,2/3 的HIV 感染者是通过注射毒品感染,10%是因性接触传播。如郑锡文等发现,在云南德宏州瑞丽、陇川县等地的静脉吸毒人群中,HIV 阳性率高达80%,年血清阳转率达40%以上(郑锡文,1994)。静脉吸毒者中的HIV 感染高发现象已向内地蔓延,如王绍志等对四川省劳教所有使用毒品史的1649 名在教人员进行了HIV 血清流行病学调查,发现单用静脉注射方式的HIV 检出率最高,达5.3%,仅承认口吸者为0.65%(王绍志,1998)。近年来性传播包括同性性行为和输血传播的比例有所上升。如我国福建省从1987~1997 年共检测样本56.9870 万份,发现HIV 抗体阳性70 例。其中75%为异性性接触传播(严延生,1999)。中国的少数民族在总人口的比例只占到8%,但在登记的HIV 阳性病例中,少数民族占36%。如在云南,80%的感染者是傣族和景颇族等少数民族。

④促进HIV 在中国传播的危险因素:

A.吸毒在我国的死灰复燃:我国1998 年登记在册的吸毒者有59.6 万,公安部门估计吸毒者的实际数量是登记数量的几倍,85%以上是35 岁以下的青少年,且吸毒方式由口吸转向静脉注射的现象越来越普遍。在注射毒品者中,有相当高的比例共用针具,而且不安全的性行为的比例也较高。如吴尊友等对云南192 例静脉吸毒者的调查发现,73%的人共用注射用具。在所有吸毒者中,婚前/婚外性行为是非吸毒者的4 倍,仅有2.5%的不安全性行为中使用了避孕套(吴尊友,1998)。

B.不安全性行为:指一个人在不了解对方HIV 感染状况的情况下进行无保护性交的行为。主要包括嫖娼行为和多性伙伴行为。根据公安部门的统计,1996年共抓获卖淫嫖娼人员42 万人,而实际从事卖淫嫖娼的人员数量可能在300~400 万之间。与此相伴随的是性病发生率的增加。1997 年全国报道性病病例数46.15 万,比上年增加15.8%。妇教所收容的从事商业性活动的妇女中性病的感染率平均为30%。郭深渊等对859 名因性罪错被拘留的人员进行性病监测,发现男性在押人员的性病患病率22.22%,女性为24.77%,以梅毒患病率最高(郭深渊,1998)。从生理角度考虑,性病引起的生殖溃疡会增加HIV 病毒侵入人体的机会。

C.人口流动性的增加:由于近20 年来我国社会经济结构巨大变革,导致大批的人口特别是农村人口在全国范围内的流动。粗略估计其总数在1.2 亿左右。流动人口中存在许多HIV 的易感因素如低龄、生活压力大、离开配偶、文化程度低、自我保护意识差等。如李河等对广西、山东两地的部分长途货运司机的调查发现,淋病的感染率在10%左右(李河,1998)。对外交往的增多,人员进出往来的不断增加也给HIV 流行提供了机会。如1985~1994 年我国共筛查了400 万余人,发现HIV 抗体阳性者1774 例,其中回国的中国人151 例,占8.5%,来华的外国人288 例,高达16%。北京卫生检疫局对外籍留学生进行HIV 监测,甚至在持有政府医院出具的阴性证明书的学生中也发现了HIV 阳性者。

(2)临床表现特征:

①病毒特点:艾滋病的病源HIV,是一种反转录RNA 病毒,由单股正链RNA基因组、反转录酶外壳的结构蛋白组成。HIV 进入人体后,其表面膜糖蛋白的gp120 能和T 细胞表面的CD4 受体相结合,促使HIV 感染淋巴细胞。病毒进入细胞后,在酶的作用下脱去蛋白外壳进入细胞核,以单股RNA 为模板通过反转录酶转录为双股DNA,该双股DNA 可与宿主细胞的DNA 整合然后复制出单股RNA,由蛋白酶组装成新的HIV 病毒释出。HIV 从侵入人体到结合到淋巴细胞DNA 上约需72h,这一过程一旦完成,HIV 感染就成为终身感染,没有任何药物可以将其从体内清除。HIV 在体内主要侵害的淋巴细胞是T4 淋巴细胞,因其表面蛋白被命名为CD4+而又被称之为CD4 细胞。HIV 在淋巴细胞内繁殖的结果是细胞的死亡,具体机制目前并不十分清楚,可能是因为已感染的淋巴细胞可以和其他未感染的细胞融合,造成淋巴细胞数下降;所诱发的机体的细胞免疫反应产生的细胞毒性T 细胞可以杀伤感染了HIV 的辅助性T 细胞;HIV 在细胞内的复制、繁殖,多量的RNA 致使T 淋巴细胞破裂(王爱霞,1996)。

②HIV 的病毒分子流行病学:目前在世界上流行的HIV 主要是HIV-1,与1986年在西非发现的HIV-2 有所不同,后者的传染性较弱,从感染到发病的时间也较长,因此全球流行最广泛的是HIV-l 型。最早的HIV-1 可以追溯到1959 年在非洲采集的1 份血浆样本。根据HIV-1 表面糖蛋白env 和gag 的变异,可将病毒分为M 组和O 组,M 组包含从A 到J10 个亚型。目前在中国有8 种类型的毒株流行,B 亚型占47%,主要来自泰国的吸毒人群,分布范围最广;C 亚型占24%,主要来自印度的吸毒者,分布云贵川和新疆等地;来源于东南亚地区的E 亚型占10%,主要见于西南和东南沿海;少数非洲回国劳工感染的非洲A、D 和G 亚型,散见于劳务输出较多的内陆省份;主要见于南美的F 亚型仅见于广东。研究HIV-1 的毒株亚型对掌握传播来源、开发疫苗、制定有针对性的治疗方案有重要意义(曾毅,1996)。

③临床分期:HIV 感染从病程上可以分为7 期:

A.病毒传播:通过性行为、血液接触及母婴途径感染HIV 病毒。

B.原发性HIV 感染:又称为急性HIV 感染,通常在感染病毒2~4 周后出现。常见症状为发热、腺体肿大、咽炎、皮疹、肌痛或关节痛、腹泻、头痛、恶心呕吐、肝脾肿大、臼腔溃疡。尽管大多数人会出现上述症状,但在这一期能正确诊断的比例却很低,因为此时通常的HIV 抗体血清学检测是阴性的,只有抗原检测即HIV、RNA 或DNA 才能确诊。

C.血清转阳:人体在接触HIV 病毒后,通常要3~12 周左右才出现血清抗体的阳性反应,这也是所谓的“窗口期”。

D.早期HIV 病:此期被定义为血清呈阳性反应后的6 个月。研究显示在此期开始治疗与预后密切相关。

E.无症状性感染:此期病毒数量逐渐增加,CD4 数目逐渐减少,但临床上除了广泛性淋巴结肿大外,并无其他症状。

F.早期症状性HIV 感染:在免疫功能低下时出现的各类感染和肿瘤鹅口疮口腔多毛性白斑、外周神经病变、反复发作的带状疱疹、宫颈细发育异常、特发性血小板减少性紫癜李斯特菌病等。

G.艾滋病期:CD4 计数小于200/mm3,和(或)艾滋病的指征表现,如反复发作的细菌性肺炎、伴有黏膜溃疡的单纯疱疹、播散性结核、卡波济肉瘤、浸润宫颈癌组织胞质菌病、卡氏肺囊虫肺炎、弓形体病、隐球菌感染等等,同时伴随淋巴瘤、消瘦(体重减轻10%,以上并伴慢性腹泻)、痴呆等非感染性症状。

H.艾滋病进展期:此期病人的CD4 计数<50mm3。进入此期的病人平均生存期为12~18 个月。实际±,几乎所有的死于艾滋病合并症的CD4 计数都在这一数值范围。如果不加治疗,病人从发现血清抗体阳性至死亡平均生存期为10 年。病毒负荷数与CD4 细胞计数是决定生存期长短的两个重要因素。

也有人将艾滋病临床分3 期:带毒期:可完全无症状或仅有淋巴结病综合征,但有与HIV 相关的血清学异常;艾滋病相关综合征期:有持续性普遍性淋巴结病和一定程度的T 细胞功能缺陷,表现为慢性发烧、慢性腹泻、体重下降、消瘦盗汗、疲乏以及淋巴结肿大,贫血血细胞减少和(或)血小板减少、IgG 增加、HIV抗体阳性等异常;艾滋病期:这是HIV 感染的充分发展期及晚期,主要是出现典型的免疫缺陷状态,可出现各种各样的机会感染,如卡氏肺囊虫肺炎、真菌巨细胞病毒疱疹病毒寄生虫伴发的很严重的感染,以及HIV 伴发的神经系统疾病。因HIV 为亲神经病毒,可侵犯中枢周围神经系统,临床上表现为伴有进行性痴呆的亚急性脑病、无菌脑膜炎、脑炎及外周神经疾病。三期的病例数之比约为100∶10∶1。

④HIV/AIDS 心理特征:与HIV/AIDS 相关的心理精神症状在未确诊HIV 感染之前就可能出现。在艾滋病流行区,有过高危行为如静脉注射毒品或性混乱者,因担心自己染上艾滋病,会出现对疾病过度的恐慌,伴情绪的焦虑、抑郁,并可能有疑病甚至强迫症状。这就是在艾滋病流行早期,多见于同性恋者的所谓“假艾滋病综合征”。目前这一现象在西方国家已较少出现,而在东方国家却并非罕见。Miller 等研究了在日本的所谓“艾滋病神经症”,主要症状表现是尽管血清检查结果是阴性的,病人仍坚称自己受到了感染,并伴有一系列的躯体、精神症状如多种躯体不适主诉、恐惧、神经质。尽管其具体成因尚不清楚,但考虑这一现象可能与大众传播媒介对艾滋病的负性态度、不宽容的社会环境等文化因素有关(Miller E,1998)。

在确诊为HIV 感染后,由于艾滋病本身的凶险性和伴随的社会耻辱感,HIV阳性者可能会表现出强烈的心理反应如否认(要求医生重复检验,否认自己有过任何高危行为)、愤怒(认为自己是受害者,甚至产生报复的念头)、绝望(对今后生活丧失信心)、恐惧(担心自己成为家庭和社会的孤立者)。有人会在此阶段以自杀逃避与疾病相关的种种负性后果。从最初的应激状态到接受现实、以积极的人生态度配合治疗,需要一个长短因人而异的心理转换过程。

HIV 感染者或艾滋病患者若罹患精神障碍会导致各种行为问题以及不加防护的性交,生活质量也随之下降。更严重的是,并发的精神障碍会延误诊断、造成医患关系的紧张、干扰病人接受抗病毒治疗的依从性,甚至最终导致治疗失败。

(3)在HIV 阳性者及艾滋病患者中常见的精神障碍:

适应障碍:HIV 感染者不仅要面临突然逼近的死亡,而且可能为曾经感染或将来有可能感染他人而自责。患者还会面临社会各界,甚至亲朋好友和家人的指责以及被抛弃的心理压力,因而表现出对感染HIV 这一突发事件的适应障碍和对感染HIV 后生活中的诸多困难的适应障碍。患者一旦得知自己感染HIV,通常不能接受这一残酷事实,他们的反应方式通常为否认、愤怒、恐惧和抑郁。

心境障碍:尽管情绪低在HIV 感染者及艾滋病患者中很常见,还是应该将其与其他症状如快感缺失、无价值感、自责内疚、轻生观念、自主神经症状等放在一起才能考虑做出重症抑郁(major depression)的诊断。与忧伤、沮丧情绪相反,抑郁并非艾滋病的必然后果。很多貌似抑郁的病人只不过是严重贫血、低性激素水平、乏力等引起的。一般的流行学资料显示,近20%的病人会出现重症抑郁(major depression),同时有9%的病人,特别是在伴有痴呆的病人中会出现躁狂。近年来的研究发现,低胆固醇血症与抑郁发作有一定关系,而HIV 感染者及艾滋病患者中低胆固醇血症的发生率高于正常对照,提示抑郁的高发可能与此有关(Shor-Posner G,1997)。Koopman 等发现,HIV 阳性及艾滋病患者中,情绪控制能力差、伴有持续的疼痛、睡眠困难等与抑郁的高发呈高度相关。

焦虑性障碍:焦虑性障碍在感染者及病人中有较高的发生率。当病人确诊为艾滋病后,首先是否认或不相信自己患了艾滋病,随后即产生焦虑症状,可表现为激越、惊恐发作、厌食、心动过速、失眠。Van der Ryst 在南非的一项研究显示HIV/AIDS 患者中,惊恐障碍流行率37%,聚会恐惧症9%,社交恐惧症15%,特异的恐惧症10%,强迫性障碍3%,广泛性焦虑症21%。值得注意的是,在艾滋病患者中除了原发性的焦虑障碍外,相当多的躯体及医疗状况如内分泌紊乱、药物副作用等均可引起焦虑情绪;随疾病发展再加上医疗及社会心理上的刺激因素,使焦虑加重并出现抑郁。

④抑郁状态:艾滋病病人最常出现的是抑郁症状,包括入睡困难、早醒、精神运动性抑制、食欲差、快感消失、注意涣散等。在疾病过程中,病人常对诊断的狐疑不定、无效的治疗措施、社会的歧视、对患致命性疾病的厌恶以及对过去生活方式的追悔等,感到被社会所抛弃,产生社会性孤立、社会的失落感,以致病人焦虑抑郁更加严重,或产生急性抑郁状态。并常出现自杀行为。

⑤睡眠障碍:无论是原发性抑或是环境性睡眠障碍特别是失眠,在感染者及病人中都是很常见的现象。Rubinstein 等对在艾滋病诊所就诊的115 例病人进行评定,发现73%的病人可以按匹兹堡睡眠质量指数表(Pittsburgh SleepQuality Index)确定为存在睡眠紊乱,而在有认知损害的病人中睡眠障碍更为普遍(Rubinstein ML,1998)。睡眠障碍虽然不是严重的精神疾患。却可极大地影响病人的生活质量。

⑥较少见的还有与HIV 感染和艾滋病有关的偏执状态

⑦HIV 伴随的痴呆(ICD-10 诊断术语:HIV associated dementia,HAD):在艾滋病感染病人中最常见的脑器质性精神障碍为艾滋病痴呆综合征,在多数情况下出现器质性综合征及人格综合征可认为是痴呆的早期阶段。在认知方面可表现为注意力不集中,遗忘、精神模糊、思维迟钝,运动方面有失平衡,腿无力,笔迹变形等,行为方面病人与社会隔绝,情感淡漠,行为退缩等。晚期可出现程度不同的痴呆,精神运动迟滞、缄默。共济失调,肌张力增高,震颤,运动无力,癫痫发作等。

90%的艾滋病患者在尸检时都会有脑器质性损害,即HIV 中枢神经系统感染迹象。65%~80%的住院艾滋病患者会表现出器质性精神症状。通常HAD 涵盖了从轻微认知-运动损害障碍(HIV minor cognitive-motor disorder)到艾滋病痴呆复合征(AIDS-dementia complex,ADC)的两极。ADC 出现于艾滋病的终末期,CD4<200/mm3,流行率高达20%,年发病率达7%。ADC 为皮质下痴呆,发病一般较潜隐,通常无灶性认知症状如失语、失认、失用等症状。最初以注意力不集中、记忆困难为表现,逐渐出现认知、行为、运动功能的衰退,晚期出现全面性痴呆大小便失禁、轻瘫、截瘫和缄默。PET 显示早期皮质下代谢亢进,晚期低下。HIV实际上并不能感染大脑神经元,但却可以感染脑组织内的巨噬细胞和小神经胶质细胞,这些细胞的炎症反应释放出神经毒素及自由基,最终损伤大脑神经元,这也是所谓的艾滋病脑炎,严重者会造成痴呆。研究还发现,HIV 阳性者中,大脑内噬银纤维斑(即淀粉样变)的发生率远高于同龄正常对照,提示HIV 伴随的痴呆可能是多种因素综合作用的结果。此外,在艾滋病中常见的机会性感染也可造成中枢神经系统内的感染,如大脑弓形体病、隐球菌脑炎、曲菌病、真菌性脑炎、结核性脑膜炎等,不但可导致神经系统症状,也可导致精神症状。实际上,据Baldeweg 等人的研究,在已有临床躯体症状HIV 感染者中,临床、神经心理、神经生理等多项评定结果提示与无症状者相比,病人存在着较多的心理、精神功能的异常。说明即使在疾病的早期,艾滋病特征性的、广泛的免疫学、神经认知功能损害出现之前,大脑已经开始出现可检测得到的功能异常(Baldeweg T,1997)。

⑧谵妄:在住院的艾滋病患者中谵妄的流行率高达30%~40%,病因复杂,感染(尤其是卡氏肺囊虫肺炎)、应用皮质醇、代谢紊乱等都可能导致谵妄的出现。许多因素可以影响到HIV 感染者及艾滋病患者出现的精神障碍如:A.多种药物治疗:许多与艾滋病治疗有关的药物都有可能造成精神症状。此外,相当部分的患者同时还是酒精、毒品的使用者,药物的相互作用无疑使问题更为复杂;B.社会孤立与歧视:艾滋病在某些社会中往往成为吸毒和性混乱的代名词,一旦确诊为HIV 感染,病人可能会受到来自社会、家庭甚至医务人员的疏远、回避和歧视。加之HIV 的受害者多为青壮年,很难面对丧失家庭、工作和生命的威胁,极易使病人产生各种负性心理表现;C.自身形象的改变:在艾滋病的后期,病人常会因极度消瘦、皮损而呈现所谓典型的“艾滋病外貌”(因治疗手段的不断进展,在发达国家已逐渐减少),使病人的自尊心受到伤害

(4)躯体症状:HIV 感染后约经3~6 周潜伏期可出现继发性感染症状。

①全身症状:疲乏无力、消瘦、体重减轻、慢性腹泻,发热伴畏寒,也可出现低热。

②淋巴结肿大:常为全身性,多在颈后、颌下或腋下淋巴结,并可伴发淋巴瘤。

皮肤改变:皮疹、全身瘙痒、湿疣、荨麻疹卡波西肉瘤等。

④并发各种机会性感染疾病:如卡氏肺囊虫性肺炎。

⑤中枢神经系统症状:随着疾病恶化,约有30%~40%的患者出现中枢神经病理改变,其特点是神经元减少,脑萎缩,神经胶质结节和小灶性脱髓鞘。

5 疾病病因

各种急、慢性感染都是引起这类精神障碍的原因。可见于肺炎、流行性感冒、流行性出血热、伤寒、疟疾、艾滋病或其他躯体感染的过程中。病原体细菌、病毒引起的多见。

感染性精神障碍的发病机制尚未阐明。一般认为精神障碍的发生与很多因素有关。病原体的性质及毒素的强度、作用速度、时间、数量,以及因感染引起机体代谢的异常,或伴有脑组织暂时的水肿、出血、缺氧等,而体温升高和机体的消耗衰竭等,均可成为精神障碍的致病因素。此外,同样的感染在有的病人中可产生精神症状,有的则不产生,这种情况与个体差异如年龄、健康状态、神经系统的类型、反应性、免疫性、应激性特点有关。如儿童患各种感染疾病时,多倾向于产生意识障碍。而在老年前期则易产生抑郁焦虑状态。这说明以上诸条件因素也影响临床表现。

巴甫洛夫学派认为,在感染作用下,大脑皮质产生保护性抑制与位相状态,以致影响皮质和皮质下部的正常协调功能。如果感染较轻,机体的抵抗力强,一般来说这类精神障碍的预后较好,反之,中毒加深则导致中枢神经细胞的破坏、衰竭,产生深度抑制,病人呈现严重意识障碍以致昏迷,预后多欠佳。

6 病理生理

Bonlioeffer(1908)提出了“外因反应型”精神病这个概念,他认为,感染可引起大同小异的、由先天人格结构所决定的精神反应,即感染伴发的精神障碍不取决于感染疾病的性质而取决于人的“素质”。按这一理论,感染原虽不同,但引起的精神障碍是相类似的。这个见解有其一定的事实根据,但是感染原的特点对精神障碍也有一定的影响。

对各种感染性精神病在临床表现上的共同表现,Cyxapeba 认为一是由于某些感染中毒的作用是急性开始的,因而在一定时期病原体的特异性不易显露出来,而此时在大脑皮质内保护性抑制的防御反应占主要地位,故临床表现上多是各种意识障碍;二是因为精神障碍发生在传染病的同一阶段,如谵妄状态多见于疾病的早期或严重期,精神错乱多在疾病末期衰弱现象明显时;三是还由于它们具有相同的病理生理机制。有专家证明,中枢神经系统除对某一毒性因素有特异性反应外,还有一般的反应。

7 诊断检查

诊断:躯体感染伴发的精神障碍总的诊断根据是:

1.现病史中有明显的急性感染史,在体检或细菌免疫学检查中可发现感染时的各种阳性所见。

2.精神症状以意识障碍为主,其中尤以谵妄状态更为多见。

3.精神症状往往是继发于感染之后,因而常随躯体疾病的变化而变化。

4.符合原发感染疾病的诊断标准。例如:

(1)流行性出血热所致精神障碍诊断依据:

①现病史中有明显的急性感染史,在体检或细菌免疫学检查中可发现感染时相应的阳性所见。

②精神症状以意识障碍为主,其中尤以谵妄状态为多见。

③精神症状继发于感染之后,常随躯体疾病的变化而变化。

(2)伤寒、副伤寒伴发的精神障碍诊断依据:

①现病史中有明显的急性感染史,在体检或细菌免疫学检查中可发现感染时相应的阳性所见。

②精神症状以意识障碍为主,其中尤以谵妄状态为多见。

③精神症状继发于感染之后,常随躯体疾病的变化而变化。

(3)HIV 诊断:

①在具有适当诊断技术条件的情况下,通过可靠的方法,确诊病人具有1 种或几种表明有细胞免疫缺陷的机会性感染及少见的恶性肿瘤,排除已知的其他能引起细胞免疫缺陷和机体抵抗力降低的原因,即完全符合艾滋病定义者。

②在诊断条件受限时,下列情况可做诊断。

A.至少具有2 种主要病征和至少1 种次要病征,而无已知的引起免疫抑制原因或其他已知原因。

B.主要病征:体重减轻超过标准体重10%以上;慢性腹泻超过1 个月以上;长期发热,超过1 个月。

C.次要病征:持久咳嗽超过1 个月;全身瘙痒性皮炎;反复发作的带状疱疹。口咽念珠菌病;慢性进行性及播散性单纯疱疹感染;全身淋巴结病。

D.全身性卡波济氏肉瘤或隐球菌性脑膜炎者可诊断为艾滋病。

③可做病毒分离及血清学检查,病原及血清抗体试验阳性。脑脊液检查为非特异性蛋白增多,淋巴细胞增多,糖减低。

④脑成像检查,CT 检查可见脑皮质萎缩。MRI 检查有典型的皮质萎缩及中央白质密度减低。

脑电图检查可有异常。

⑥发病的高危人群,是同性恋者、静脉药物成瘾者、血友病患者、及与艾滋病毒携带者有性接触者。

实验室检查:符合原发疾病实验室阳性检查结果。

其他辅助检查:符合原发疾病辅助检查阳性改变。

8 鉴别诊断

躯体感染伴发的精神障碍总的鉴别诊断根据是:

1.与其他疾病时的谵妄状态相鉴别 感染性的谵妄状态应与其他原因引起的谵妄状态相鉴别,如各种中毒性谵妄、震颤谵妄、癔症性意识障碍等。鉴别时注意病史、临床相及躯体病征。

2.与伴有幻觉妄想的精神分裂症相鉴别 感染性幻觉症,当出现与其相应的妄想时,应与以感染为诱因的精神分裂症相鉴别,前者多少具有一定程度的意识障碍及虚弱状态,幻觉妄想内容较少离奇荒谬,当感染消除后精神症状也逐渐消失。精神分裂症时,于感染消除后,精神分裂症的临床特点反而显露出来。

3.与神经官能症的鉴别 感染的初期,病人可出现疲乏无力,头痛头晕,睡眠障碍,情绪不稳等,应与神经官能症相鉴别。

4.针对各种不同原发感染疾病的鉴别诊断依据 如:

(1)流行性出血热所致精神障碍鉴别诊断:

①谵妄状态的鉴别:感染性的谵妄状态应与其他原因引起的谵妄状态相鉴别,如各种中毒性谵妄、震颤谵妄、癔症性意识障碍等。鉴别时注意病史、临床相及躯体病症。

幻觉症的鉴别感染性幻觉症当出现与其相应的妄想时,应与以感染为诱因的精神分裂症相鉴别,前者多少具有一定程度的意识障碍及虚弱状态,幻觉妄想内容较少离奇荒谬,当感染消除后精神症状也逐渐消失,精神分裂症在感染消除后,精神分裂症的临床表现反而暴露出来。

③衰弱状态的鉴别感染初期,病人可出现疲乏无力、头痛头昏、睡眠障碍、情绪不稳等,应与神经官能症鉴别。

(2)伤寒、副伤寒伴发的精神障碍鉴别诊断:

①谵妄状态的鉴别:感染性的谵妄状态应与其他原因引起的谵妄状态相鉴别,如各种中毒性谵妄、震颤谵妄、癔症性意识障碍等。鉴别时注意病史、临床相及躯体病症。

②幻觉症的鉴别感染性幻觉症当出现与其相应的妄想时,应与以感染为诱因的精神分裂症相鉴别,前者多少具有一定程度的意识障碍及虚弱状态,幻觉妄想内容较少离奇荒谬,当感染消除后精神症状也逐渐消失,精神分裂症在感染消除后,精神分裂症的临床表现反而暴露出来。

③衰弱状态的鉴别感染初期,病人可出现疲乏无力、头痛头昏、睡眠障碍、情绪不稳等,应与神经官能症鉴别。

(3)HIV 鉴别诊断:

①与其他感染性疾病相鉴别:如结核、系统性红斑狼疮结缔组织病血液病的某些症状相鉴别。

②与能引起淋巴结肿大的疾病相鉴别:如霍奇金病、卡波济肉瘤、淋巴瘤等。

③与其他皮肤病相鉴别:如皮肤病、黏膜紫癜,血友病的皮肤改变相鉴别。

④与梅毒、淋病相鉴别。

⑤与使用免疫抑制剂或其他引起免疫抑制的疾病相鉴别。

⑥如产生焦虑、抑郁、痴呆等精神症状需与抑郁症、阿尔茨海默病、多发梗死性痴呆、麻痹性痴呆等相鉴别。

9 治疗方案

1.躯体感染伴发的精神障碍总的治疗总则

(1)病因治疗:根据感染病原体的种类和感染的性质,给予相应的抗感染治疗,这是最根本的治疗。抗感染治疗要及时,药量要充分。在给各种抗生素治疗的同时,可给以中医中药治疗。

(2)对精神症状的对症治疗:感染好转后,精神症状也会随之好转。但为了及时控制兴奋,防止病人衰竭,可选用地西泮(安定)、苯巴比妥、氟哌啶醇奋乃静氯丙嗪异丙嗪肌内注射。年老体弱者或儿童,应用以上药物时应减量。如病人有明显的幻觉妄想和较长时间的兴奋时,可进行抗精神病药系统治疗。一般在1~2 周或1~2 个月左右见效。如必要时可做胰岛素低血糖治疗

(3)支持疗法:由于感染时体力和精力的消耗,必须补充营养水分,注意纠正酸碱平衡的失调及电解质紊乱,保持心血管系统的功能,并给以大量的B 族维生素维生素C。还可给以神经营养代谢药物,以促进大脑神经细胞功能的恢复,如谷氨酸γ-氨酪酸三磷腺苷(三磷酸腺苷),辅酶A细胞色素C 或能量合剂,口服蜂皇精等,均可选择应用。

(4)护理:环境要安静,尽量减少外界各种不良刺激的影响,对幻觉妄想丰富、恐怖兴奋的病人,应专人护理,以免发生自伤、伤人等意外事故

2.各类感染疾病所致障碍治疗

(1)肺炎所致精神障碍治疗:

①控制感染。

②对兴奋躁动者可给予小剂量抗精神病药物治疗,如奋乃静、利培酮等。对抑郁、焦虑症状可给予抗抑郁剂和抗焦虑剂治疗,如氟西汀、艾司唑仑等。应注意由于副醛由呼吸道排出,有刺激性,氯丙嗪可诱发和加重意识障碍,此二药应禁用。

(2)流行性感冒所致精神障碍治疗:

①抗病毒及抗感染治疗。

②躯体支持疗法,卧位休息,营养支持,补液及补充维生素等。

③重度抑郁患者可服用氟西汀20mg,1 次/d,饭后服;失眠者可服用阿普唑仑(alprazolam)0.4~0.8mg,睡前服用。

(3)伤寒所致精神障碍治疗:

①针对伤寒的抗生素治疗等。

②对幻觉妄想等精神症状可服用抗精神病药物,如利培酮1~2mg,2 次/d,或奋乃静2~4mg,2 次/d。对类躁狂症状可选用苯二氮卓类药物如氯硝西泮(氯硝安定)等,注意用药剂量宜低,过度镇静可能会掩盖肠穿孔、肠出血等并发症的早期症状而贻误诊断和治疗。

(4)流行性出血热所致精神障碍治疗:

①病因治疗:根据感染病原体的种类和感染性质,给予相应的抗感染治疗。抗感染治疗要及时,药量要充分。可配合中药治疗。

②精神症状的治疗:对症治疗的目的,一是及早控制精神症状,特别是兴奋、躁动不安的病人,往往会出现自伤、伤人等危险行为;二是防止躯体功能失代偿的进一步加剧,防止病人出现严重衰竭。可选用地西泮(安定)10mg 肌注,2 次/d。能口服者可给予氯硝西泮(氯硝基安定)2mg ,2 次/d,效果更佳。还可选用奋乃静或氯丙嗪等药物肌内注射。对年老体弱或儿童,在应用上述药物时应减量。对有明显幻觉妄想或有较长时间兴奋的病人,可进行抗精神病药物系统治疗。一般1~2 周或1~2 个月左右见效。必要时可做胰岛素低血糖治疗。

③支持疗法:注意纠正酸碱平衡和水电解质紊乱,补充营养、维生素B 族和维生素C。还可给予神经营养代谢药物,以促进脑神经细胞功能的恢复,如谷氨酸,γ-氨酪酸,三磷腺苷(三磷酸腺苷),辅酶A,细胞色素C,或能量合剂。

④护理:环境要安静,尽量避免不良刺激,对幻觉、妄想丰富,恐惧、兴奋的病人要设专人护理,以免发生自伤、伤人等意外事故。

(5)狂犬病所致精神障碍治疗:

①将患者置于安静蔽光室内,尽量减少外界刺激。

②对焦虑及躁动不安者可给予苯二氮卓类药物,如肌注地西泮(安定)5~10mg,氯硝西泮1~2mg 或苯巴比妥0.1~0.2g 肌注。

(6)HIV 所致精神障碍的治疗:

①抗病毒治疗:1985 年发现了艾滋病毒,1987 年美国食品与药物管理局(FDA)就批准了第1 个治疗艾滋病的药物上市,这就是 齐多夫定(AZT)。此后十几年相继有数十种治疗艾滋病的药物面市,有数百种正在研究当中,速度之快,在人类药物开发史中也是罕见的。尽管1996 年在温哥华举行的第十届国际艾滋病大会关于“艾滋病时代已经过去”的看法现在被认为是过于乐观,但如今不少专家都同意,有关艾滋病是不治之症的论断应该修正,艾滋病是一种“可以控制的慢性传染性疾病”。这一变化主要基于药物疗效的不断提高。目前治疗艾滋病的药物可分为3 大类,前两类是核苷和非核苷反转录酶抑制剂,阻断HIV 病毒的RNA 向DNA 的转换,从而防止病毒感染宿主细胞。这两类的代表药物有:齐多夫定 (AZT)、去羟肌苷(Videx)、二脱氧胞苷(Hivid)、司坦夫定(Zerit)、拉米夫定(Epivir)、阿波卡韦(abacavir)、地拉韦定(delavirdine)、奈韦拉平(Viramune)、依发韦恩茨(Sustiva)、阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)、阿波卡韦(abacavir)。后

一类药物为蛋白酶抑制剂,可以阻止病毒的片段组装成完整的病毒。代表药物有:沙奎那韦(Invirase)、茚地那韦(crixivan)、利托那韦(Norvir)、奈非那韦(Viracept)、沙奎那韦(Fortovase)。一个值得指出的问题是,HIV 毒株会产生突变,因而导致对药物的耐药性包括交叉耐药性,使药物的疗效逐渐降低。为此,美籍华裔科学家何大一(David Ho) 首先倡导“ 鸡尾酒疗法”(Cocktailtherapy),又称“三联疗法”(Triple therapy),即将不同药理作用的抗病毒药物联合使用,以提高药物疗效,减少耐药现象的发生。常用的药物联用如:茚地那韦/齐多夫定/去羟肌苷(Indinavir/AZT/ddI),奈非那韦/司坦夫定/拉米夫定(Nelfinavir/d4T/3TC)等,近来有研究者大力推荐去羟肌苷/司坦夫定/羟基脲(ddI/d4T/hydroxyurea)(一种抗肿瘤药物)、齐多夫定/拉米夫定/阿波卡韦(AZT/3TC/abacavir)联合治疗方案为治疗的首选。

②艾滋病疫苗:目前全世界有上百家研究机构在致力艾滋病疫苗的开发,有数种疫苗已获准进入临床Ⅱ期试验。但专家普遍对艾滋病疫苗不抱乐观态度,认为几年之内还不能进入临床使用。

免疫治疗:目前尚在研究阶段,目的是杀灭被HIV 感染的淋巴细胞而不伤害机体健康细胞。

④对症治疗:主要指针对各种机会性感染的抗感染治疗和提高机体营养状况的辅助性治疗措施。如新近利用基因工程技术合成的人类生长激素可以显著地增加病人的体重,改善病人的一般状况;外用的抗卡波济氏肉瘤皮肤损害的药物可以有效缓解皮肤病变,这些药物的引入使艾滋病患者令人生畏的典型外貌获得了极大的改观。

⑤精神科治疗:对于合并的精神症状的处理,临床原则上并无特殊之处。对于一些严重影响病人生活质量和治疗依从性的临床症候群,精神药物治疗是必需的也是有效的。如Zisook 等报道在治疗HIV 阳性者中伴发的重症抑郁时,氟西汀的疗效要明显优于一般性的小组治疗。在抗抑郁治疗时,如果病人存在慢性腹泻外周神经病变,TCA 类会优于SSRI。这是由于前者上述症状有益(Zisook S,1998)。在使用精神药物时,要特别留意的是药物的相互作用。艾滋病患者除了抗病毒药物之外,很可能因各类感染和其他伴随躯体疾患同时服用多种药物。一些对肝酶影响较大的精神药物应慎重使用,且药物应以低剂量为妥。如Singh 等报道以利培酮治疗21 例合并精神病性障碍的HIV 感染者及艾滋病病人,平均每天有效治疗剂量为3.3mg,以躁狂状态反应最好(Singh AN,1997)。目前已有研究显示,高效、联合的抗病毒治疗对HIV 伴随的痴呆有效。若艾滋病患者出现谵妄,应尽量减少外界刺激,由熟悉的人陪伴。氟哌啶醇给药途径多,心血管、肝肾副作用小,是常用药物。也可使用锥体外系副作用小的奥氮平。应避免安定类药物的使用,以免加重意识障碍。

⑥针对HIV 阳性者及艾滋病患者的心理辅导、心理咨询心理治疗在HIV/AIDS 的治疗中,心理辅导、心理咨询和心理治疗有着非常重要的地位,有效的心理干预不仅能够改善病人的生活质量,而且可以提高病人的对抗病毒治疗的依从性,从而延长生存期。目前所采用的较成功的心理干预措施有以下几个特征:

A.阶段化:针对HIV 感染者及艾滋病患者在疾病不同时期所面临的不同问题,采用相应的应对策略、方法,使病人获得最需要的帮助。包括:

a.危机干预:在患者初次获悉自己HIV 状况时,针对患者出现的强烈的负性情绪反应采取的紧急处理。Harrison 指出,成功的危机干预必须由有经验的包括多学科专家的小组实施,要对患者进行迅速的心理评估并制定相应的治疗方案,同时为病人下一步的躯体治疗、心理治疗做好安排。病人的抵触、尚未解决的心理冲突和伴发的躯体疾病会增加危机干预的难度。

b.知识辅导:由于HIV 感染及艾滋病牵涉到了全身的各个系统、脏器,即使专科医生也难以对有关知识尽知其详,加上治疗的新信息层出不穷,病人常常会感到困惑、无能为力。因此Hannan 等建议应建立相应的信息供给模式,以通俗易懂的方式向病人传授有关病毒复制、联合治疗、治疗依从性、交叉耐药、药物毒副作用等病人最关心的内容,目的是帮助病人做出治疗决策,以主动的身份参与到治疗过程中来。

c.丧失的应对:由于治疗手段的进步,HIV 感染者及艾滋病患者的生存期大大延长,但这意味着病人可能有更多的机会面对生活中的种种丧失,如由于疾病或持续性的治疗使病人不得不放弃工作、放弃娱乐,家人或朋友的疏远,朋友或伴侣的死亡等等。Aldana Garcia 提出在治疗指导思想上应以“更好地生活”替代以往的“平静的死亡”,通过性心理治疗、往事回忆、生活深层分析、生活重建、运动及放松疗法的方式,帮助病人面对现实,提高自尊心,改善生活质量。

B.个别化:构成HIV/AIDS 受害者主体的是静脉吸毒者、男同性恋者、性混乱者,这其中少数民族(在美国是黑人、西班牙裔人)、青少年占相当大的比例,与其在总人口中的比例远不相称。近年来,妇女的比例也开始上升。这些群体有着自身的特点,如果不掌握这些特点,心理帮助往往事倍功半。如静脉注射毒品者一般有这样的心理特征:只看重眼前,不管未来;寻求刺激却不顾后果;行为受强烈的情绪支配等。这些心理特征会使病人继续高危行为并降低对治疗的依从性;男性同性恋者不但因本身的性倾向,而且作为艾滋病的易感人群受到社会的双重歧视。Nord 认为男性同性恋者更多将自己的性身份与HIV 状况联系起来,容易对社会产生普遍的不信任、泛化的愤怒,情绪的波动性也较大。此外,同性恋的伴侣关系较之异性恋脆弱,社会支持体系也较局限,这都是心理干预中必须面对的问题(Nord D,1997);非洲裔美国人(African Americans)占美国总人口13%,但却占HIV 感染者的56%,艾滋病患者的36%。在15~44 岁年龄组,艾滋病是死亡的头号原因。除外贫穷、政治上受歧视等原因外,长久以来形成的对以白人为主体的文明的不信任,也是美国黑人中HIV/AIDS 高发的原因。如在HIV来源已经日渐清晰的今天,仍有相当数量的黑人相信HIV 病毒是白人专门制造出来对付黑人的。由此可见,针对不同的对象,必须采取个别化(individualized)的心理干预措施。如Gore-Felton 等发现,心理干预的效果是有性别差异的。男性HIV 阳性者对以社会网络重建为主的小组治疗反应更好,而女性HIV 阳性者在如何应对愤怒的训练项目中获益最多。

C.多样化:在疾病的不同阶段、针对不同的对象,可以采用多种的心理干预方法如对普遍问题的心理咨询、一般性的心理辅导、支持性心理治疗、小组心理治疗、人际间心理治疗(interpersonal psychotherapy)、认知.行为治疗传统的动力性心理治疗等。选择心理干预手段时要考虑其目的。在HIV/AIDS 人群中,同一群体(如黑人静脉吸毒者或女性性工作者)很可能会面临同样的心理和社会问题,将对象按性别、年龄、种族、性定向、是否使用成瘾物质等分成不同的小组,进行小组治疗,不失为一种节省、有效的方法。Kelly 特别强调,针对HIV/AIDS的小组治疗,应着重于:解决与HIV/AIDS 无关的伴行的心理问题、如何向他人公布自己的HIV 血清阳性状况、改变与传播病毒有关的高危行为、舒缓丧失伴侣友人所带来的哀痛、减轻照料者的压力、建立社会支持网络、提高治疗的依从性、发展积极的作为一名HIV 阳性者的自我认同(Kelly JA,1998)。Summers 等证实,针对HIV 阳性妇女的小组治疗,可以延长其生存期。对照研究还发现,简短的小组支持治疗可以有效地减轻HIV 感染者因沮丧而产生的痛苦。近年来较为时兴的人际间心理治疗被认为可以在不同的年龄组中有效地改善心境障碍甚至一些非心境障碍如贪食症、药物依赖、人格障碍、躯体化障碍、社交恐惧症等。Markowitz等比较了不同的心理干预方式和抗抑郁剂(丙米嗪)对HIV 感染者中抑郁症状的治疗效果。结果发现人际间心理治疗与抗抑郁剂的疗效相当,两者都明显优于支持性心理治疗和认知-行为治疗(Markowitz JC,1998)。针对HIV/AIDS 的心理干预手段多种多样,关键的问题是要决定在什么情况下选用何种心理干预方式,其效果如何评价,这仍是需要进一步探讨的课题(Leiberich P,1997)。

10 并发症

参见原发疾病有关章节。

11 预后及预防

预后:总体讲躯体感染所致精神障碍大多数病例预后良好,但也有少数严重病例常伴随继发性脑炎,中毒性脑炎等,而且中枢神经系统的病变也较为严重。HIV的预后,从HIV 感染到艾滋病症状出现,一般为6 个月到5 年或更长。确诊后在2~3 年内死亡,最长也在5 年内死亡。

预防:躯体感染所致精神障碍的预防,关键是预防原发感染性疾病。如在疟疾死亡的病例中90%以上是脑型疟疾,这是由一种毒力很强的亲神经的恶性疟原虫严重感染所引起的凶险型疟疾。因此及时诊断,正确治疗且治疗充分,是预防脑型疟疾的关键。重点提一下有关艾滋病的预防:

1.国家公共卫生政策

(1)公开性:由国家领导人向公众谈论艾滋病问题是需要政治勇气的。至少要克服两方面的担心:担心政府的声誉会受到损害;担心传统道德受到挑战。将一种疾病同道德联系在一起,并非由艾滋病始,至少圣经上就记载了行为不检者会患上“大麻风”。但恐怕历史上没有任何一种疾病像艾滋病一样引起了如此激烈的道德争论。正是由于存在这些顾虑,政治上保守的美国里根政府一直对艾滋病问题保持缄默。其结果是在里根上任之初,艾滋病仅是初露端倪,而在其连任期结束挂冠而去的时候,艾滋病已经是美国全国性的流行病。同样的教训也发生在印度。艾滋病刚露苗头的时候,印度政府否认艾滋病的存在,因为印度不存在“与艾滋病有关的道德败坏行为-同性恋和吸毒”。政府忽视和故意掩盖的结果是如今印度拥有全世界最大的HIV 阳性人口达400 万。相反的例子是乌干达。乌干达是世界上最不发达国家之一,HIV 感染率一度高达20%。但乌干达总统亲自向公众谈论艾滋病的危害并提倡使用避孕套,其他高层政府官员也在总统的感召下到基层宣传艾滋病的有关知识。结果乌干达成为非洲惟一一个HIV 感染率逐渐下降的国家。

(2)强制性检查与强制性隔离:艾滋病流行之初,出于对艾滋病病人病前生活方式的厌恶,美国少数保守派人士曾提出要在全国范围内进行HIV 抗体检测,阳性者予以强制隔离;对艾滋病病人进行拘禁性治疗,直至死亡。而公众出于对艾滋病的巨大恐惧,曾一度发生过禁止感染HIV 的幼童入学、焚烧HIV 阳性者住宅的事件。强制性血清检测和强制性隔离措施最终被否决,是考虑到:如果没有有效的治疗措施,强制性检查是没有意义的;HIV 的传播方式已经明确,强制性隔离没有必要;对疾病受害者采取隔离措施有违人道。我国曾于1987 年开始规定对在境外生活过1 年以上、回国定居或居留超过1 年的中国人进行强制性HIV血清抗体检测,但这一规定在各个海关的执行情况颇不一致。

(3)全民健康教育:从流行病学的角度来讲,以全体人口为对象的疾病干预是初级预防。初级预防通过广播、电视、报纸、杂志等媒体,讲座、街头挂图等活动,内容包括:普及艾滋病的有关知识如艾滋病的传播方式,减少公众对这种疾病的恐惧;提倡健康的生活方式如远离毒品、忠实的一夫一妻关系等。全民健康教育可以提高广大民众对艾滋病的警觉性、增加自我保护意识。但全民教育也有其局限性,即它不能满足各种不同人群的需求,很难将有效的信息传播到易感人群中。因此面向易感人群的次级预防就是初级预防的必要补充。

2.针对特殊群体的艾滋病干预策略

(1)青少年:据联合国艾滋病规划署的统计,截止1998 年底,全世界3300万携带艾滋病病毒生活者中,大约有1/3 是15~24 岁的年轻人。在新发生的HIV感染中,大约一半发生在15~24 年龄组。青少年中各种HIV 高危行为的高发,既有生理上的原因,也有社会的原因。近年来,在性态度上相对比较保守的我国,也在各种因素的作用下逐渐发生了变化。如韩彩萍对陕西西北大学大学生的一项调查显示,在年龄段为17~24 岁的654 名男女学生中,有过性交行为的男性为11.6%,女性为5%,同时有25.5%的人赞同非婚同居(韩彩萍,1997)。此数字虽然远低于西方国家中学生的水平(如瑞士男性33%~46%,女性23%~51%),但也比以往有了显著的增高。针对青少年中日益活跃的性行为,在健康教育上有截然不同的两种模式。一种是倡导复归传统道德,提倡禁欲,反对婚前性行为,反对婚外性行为;一种是主张性教育学习在性活动中如何自我保护,提倡使用安全套。前者认为后者是鼓励性乱,增加艾滋病流行的风险,而后者则认为前者自欺欺人,行之无效。这两种模式在美国就曾有过激烈的交锋。里根政府的医学总监在向公众就艾滋病问题发表谈话时,提到安全套可以降低感染病毒的风险并认为性教育应从小学三年级开始,很快就有人指责他“教唆小孩子性交”,称他是“阴茎套王”。在我国,对这一问题也存在着不同的甚至是十分对立的看法。可以参看中国健康教育研究所朱琪发表在“中国健康教育”上的“中华民族优秀的传统文化是我国预防和控制艾滋病流行的策略基础”及李建华发表在“中外医学哲学”上的“对当前药物滥用和艾滋病预防策略的反思”(朱琪,1997;李建华,1998)。

(2)妇女:艾滋病流行之初,男性感染者占绝大多数。而如今在全世界HIV感染者中,43%是妇女。女性不仅在HIV 传播中较男性处于更不利的地位(由于生理结构的差异,女性在性活动中感染HIV 的可能性比男性大6 倍),更为重要的是,感染了HIV 的妇女,可以在分娩和哺乳中将病毒传染给婴儿。儿童在感染了HIV 后,进展到艾滋病期的过程要快于成人。1998 年死于艾滋病的250 万人中,有51 万是15 岁以下的儿童。针对妇女的健康教育尤其是性教育往往会面临更大的困难,由于社会对性角色的期待不同,妇女在性活动中很难主动提出使用避孕工具如安全套。有专门的心理辅导项目帮助女性在安全性行为中扮演更为积极的角色。同时,也推出了专为女性设计的安全套。

(3)吸毒者:吸毒者共用针具,并不完全是因为洁净针具难以获得,静脉注射毒品者分享毒品及注射用具,可以体验到一种亲密的“伙伴关系”,有助于增加心理快感。针对吸毒者的干预措施首先是戒毒;如果不能戒毒,应停止静脉注射毒品;如果不能停止静脉注射,应做到不共用注射器;如果共用注射器,则至少做到使用前对注射器消毒。兴起于20 世纪70 年代的美沙酮维持疗法(methadone maintenance therapy),尽管不断引起争议,但在实施的国家已有大量资料证实这一疗法可以有效减少毒品滥用率、犯罪率和HIV 感染率,如果结合各种康复手段如心理辅导、家庭治疗等更可大大提高治疗的依从性和保持率 (汤宜朗,1997)。为了降低顽固的吸毒者中HIV 的感染率,近几年来开始的针具交换项目(needle exchange program)更是备受争议,反对者认为这是用纳税人的钱供养吸毒者而且免费供应洁净针具会助长吸毒行为。通过对实施这一项目的地区所进行的认真评估,发现针具交换项目确实可以显著降低静脉吸毒者中HIV的感染率。目前对此项目的异议主要是伦理和政治上的。

(4)同性恋者:曾有调查资料显示0.5%的城市已婚居民和2.3%的农村居民自

称曾有过同性性行为。据此有人估计中国有男性同性恋者200 万~800 万人。尽管同性恋是否应归入精神障碍在中国的精神病学界还有争议,但不能否认的事实是我国存在着绝对数相当大的同性恋群体,这一群体正在成为HIV 的高发人群。目前尚无同性恋者中感染HIV 的确切数据,有人根据医院收治的艾滋病病人中同性恋者所占的比例估计全国可能有10%的HIV 感染者是由不安全的同性性行为引起的。同性恋者由于缺乏婚姻关系的约束,更换性伴侣或同时保持多个性伴侣的比例都远高于异性恋者。同性恋行为在我国的法律条文中并无明确规定是合法还是非法,但同性恋者普遍受到社会的歧视。大多数同性恋者采取了隐蔽的生活方式,很少主动就医,对医务人员的信任度较低,这给健康教育带来一定的困难。此外,我国在这方面所做的研究甚少,有关同性恋者性行为方式(肛交的比例)、安全套的使用等都缺乏可靠的资料,这也不利于制定有针对性的健康教育规划。

(5)精神病人:精神病人由于认知损害、判断力和控制力下降,更易出现HIV相关的高危行为。Ayuso-Mateos 等对精神病院的住院病人的HIV 流行情况及相关因素进行了分析。他发现在390 名病人中,HIV 阳性率为5.1%。静脉药物注射史与血清阳性反应呈显著相关(Ayuso-Mateos JL,1997)。Hoff 等对退伍老兵的研究表明,创伤后应激障碍(PTSD)、心境障碍等精神障碍的存在会增加HIV 感染的危险性。如果PTSD 同时伴有物质依赖,则其危险性比通常情况大12 倍(HoffRA,1997)。Carey 等对社区中的慢性精神病人HIV/AIDS 高危行为做了调查,发现48%的男性和37%的女性至少有一种高危行为,同时发现病人对有关HIV 传播及相应的保护措施不了解或者有误解。而有心理或精神障碍的青少年更易成为HIV 感染的受害者。Lourie 等对平均年龄15 岁的精神科门诊病人进行了研究,发现品行障碍合并抑郁情绪会明显增加发生HIV/AIDS 高危行为的可能。进一步的分析发现,在这组青少年患者中,冲动性、性虐待史、不使用安全套的性行为都高于单发障碍组。Brown 等对这一问题做了综述,认为患有精神障碍的青少年中不安全性行为、冲动性、自我毁灭的人生态度、认知上的不成熟、药物滥用、自伤行为及性受虐史等的流行率均高于正常对照(Brown LK,1997)。对精神病人进行有关预防艾滋病的干预也是可行的。Kelly 等通过对照研究,发现接受认知.行为干预合并亲友参与训练项目的精神病人,在随访中不安全性行为、多个性伙伴的比例均有下降(Kelly JA,1997)。

(6)囚犯:囚犯很容易成为HIV 流行的易感者。而且由于其所处的特殊环境和身份,在预防干预和治疗上面临不利的地位。Altice 对新判刑的975 名男性囚犯进行的研究,发现HIV 阳性率为6.1%。静脉吸毒史、黑人、西班牙裔人、合并精神障碍、有性传播疾病史等是HIV 血清阳性的高危因素(Altice FL,1998)。

(7)军队:在军队中开展艾滋病的预防教育,关系重大。各国军事部门都对此高度重视。韩光红等对1058 名军人进行了匿名调查,发现尽管相当部分的人对艾滋病有一定了解,但对有关传染途径、危险性等问题全部回答正确的只有8.5%。调查同时也表明,大多数被调查者希望获得有关艾滋病的知识,并愿意接受有关检查(韩光红,1996)。

(8)流动人口:在经济发展、开发程度日益扩大的今天,流动人口至少包括了农村(和小城镇、偏远的城市)流向城市和经济发达地区的务工人员、来华旅游的外籍人员、出国就学、就业、旅游的回国人员。HIV 高发已由最初的外国人、回国劳务人员转向了农村外流入口。这部分人群由于流动性大、受教育水平参差不齐、家庭约束力薄弱、社会支持网络少、社会地位低下、医疗保障不完善,是实施干预措施的难点。相关文献也较少。

(9)商业性性服务提供者(国际上通称为性工作者):尽管我国法律明文规定卖淫嫖娼是违法行为,但不容忽视的事实是卖淫嫖娼现象依旧存在。吴尊友等对云南省德宏州酒吧、发廊服务小姐的调查显示,80%以上的被调查者承认提供性服务(吴尊友,1997)。何启亚对旅游服务行业中的“流动小姐”进行预防艾滋病、性病的健康教育,发现干预后在性活动中使用安全套的比例较前上升了5~9 个百分点(何启亚,1997)。

(10)少数民族:少数民族地区吸毒历史长、经济相对落后、文化教育水平低、缺乏专为少数民族制作的健康教育材料等因素使得某些艾滋病高发地区,少数民族构成了感染者和发病者的主体。

(11)有偿供血员:中国有两种主要的血液来源,一种是强制或自愿献血,另一种是卖血。目前国内绝大部分血液制品靠卖血者的血液来制作。估计现有300万卖血者,部分人是流动人口或失业者,以卖血为生。这部分人存在着吸毒和性乱行为。

3.弱势群体与社会宽容 HIV/AIDS 易感者大多是社会的边缘人群,是社会排斥、孤立、歧视的对象。而一旦感染了HIV,就更容易成为社会偏见的受害者。许多人呼吁在处理有关艾滋病的问题时,应该抛弃道德争论,不对病人的行为做价值判断。医生是病人的守护天使,而不是道德卫士。一个健康的医疗体系应该以科学、公正、人道的精神对待疾病和患者,而一个健康的社会也应该以宽容的精神对待社会中的每一个成员。从公共卫生的角度来说,一个社会如果不能保护少数人的健康,也同样不能保护大多数人的健康。

作为与HIV/AIDS 直接打交道的医务工作人员,理应是健康教育的实施者、人道精神的体现者、宽容态度的倡导者。但据李晓亮等人对处于防治HIV/AIDS前线的云南省昆明市8 家医院的医护人员所进行的有关“艾滋意识”的调查,发现有80%的医护人员表示不愿接触HIV 感染者和艾滋病人,同时有82.5%的调查对象认为他们很难做到对艾滋病人和其他病人一视同仁(李晓亮,1996)。

12 流行病学

随着许多急性感染病的有效治疗,以及贯彻预防为主的卫生方针,加强对传染病的控制,感染疾病已减少,即或是发生症状也较轻,也较少出现精神症状,伴有意识障碍的病例更是减少或少见。具体更详细的有关躯体感染伴发的精神障碍的流行病学资料上匮缺。

湖南医学院(1963)89 例及上海精神病防治院(1974)122 例传染病性精神病的统计中,约3/4 的病人在病程中曾出现过意识障碍。流行性感冒时的精神症状,多见于发热期或发热后期。Cyxapeba 观察14 例流行性感冒病人,精神障碍发生在发热期只有3 例,其他11 例发生在发热后期。1932 年在我国首先发现流行性出血热,近年来哈尔滨、上海、武汉、西安等地都相继有报道,并提及有关神经系统改变。1977 年于清汉等报道了此病所致精神障碍,在173 例中发现中枢神经系统症状占30.6%,其中有意识障碍和精神症状的80 人次,有神经系症状和体征的37 人次。

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