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桡骨骨折标准临床路径(2016年版)

1 拼音

ráo gǔ gǔ zhé biāo zhǔn lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

《桡骨骨折标准临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

4 临床路径全文

桡骨骨折标准临床路径(2016年版)

4.1 一、标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为桡骨骨折

行桡骨骨折切开复位内固定术

4.1.2 (二)诊断依据。

1.病史:外伤史。

2.体检有明确体征:患侧前臂部肿胀、疼痛活动受限。患侧桡骨畸形、反常活动及骨擦感。

3.辅助检查:桡骨X线片显示桡骨骨折。

4.1.3 (三)进入路径标准。

第一诊断必须符合ICD10桡骨骨折疾病编码

外伤引起的单纯桡骨骨折

除外开放性骨折

除外合并筋膜综合症

除外病理性骨折

除外合并其它部位的骨折和损伤

除外合并其它正在治疗的疾病

需要进行手术治疗

4.1.4 (四)标准住院日。

标准住院日是1—11天

4.1.5 (五)住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

(1)血常规、尿常规;

(2)肝肾功能电解质血糖

(3)凝血功能;

(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等);

(5)前臂正侧位X线片;

(6)胸片、心电图

2.根据患者病情进行的检查项目

(1)双上肢血管B超

(2)肺功能检查(≥60岁、或既往有心、肺部病史者)

(3)肝胆脾胰肾B超

(4)超声心动图,24小时心电图

(5)桡骨三维CT

4.1.6 (六)治疗方案的选择。

手术指征:

1.移位的桡骨骨折。

2.合并尺桡关节脱位

3.无手术禁忌证。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。

4.1.8 (八)手术日。住院第1-7天

1.麻醉方式:臂丛。

2.手术方式:桡骨骨折切开复位内固定术。

3.手术内植物:接骨板或其他内固定物。

4.输血:无。

4.1.9 (九)术后恢复。

1.必须复查的检查项目:血常规、前臂正侧位片。

2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。

3.术后处理:

(1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行;

(2)术后镇痛:参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》;

(3)术后康复:以主动锻炼为主,被动锻炼为辅。

4.1.10 (十)出院标准。

1.体温正常,常规化验指标无明显异常。

2.伤口愈合良好:引流片或引流管拔除,伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况)、无皮瓣坏死

3.术后X线片证实复位固定满意。

4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

4.1.11 (十一)变异及原因分析。

1.围手术期并发症:伤口感染、脱位、神经血管损伤等,造成住院日延长和费用增加。

2.内科合并症:老年患者常合并内科疾病,如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等,骨折手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗,从而延长治疗时间,并增加住院费用。

3.植入材料的选择:由于骨折类型不同,使用不同的内固定材料,可能导致住院费用存在差异。

4.2 二、临床路径执行表单

适用对象:第一诊断桡骨骨折(ICD-10:)

行桡骨骨折切开复位内固定术

患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:

住院日期:年月日   出院日期:年月日  标准住院日:1-11天

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天

□    询问病史及体格检查

□    上级医师查房

□    初步的诊断和治疗方案

□    完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□    完善术前检查

□    患肢临时石膏固定

□    上级医师查房

□    继续完成术前化验检查

□    完成必要的相关科室会诊

□    上级医师查房,观察患肢皮肤软组织情况,术前评估和决定手术方案,完成各项术前准备

□    完成上级医师查房记录等

□    向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书(患者本人不能签字时)等

□    麻醉医师查房,与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

长期医嘱:

□    骨科护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    患肢石膏外固定

□    消肿治疗(必要时

临时医嘱:

□    血、尿常规检查;凝血功能;感染性疾病筛查;肝肾功能+电解质+血糖;胸片、心电图

□    前臂正侧位X线片

□   CT检查、(视患者情况而定)

□    根据病情:双上肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析

长期医嘱:

□    骨科护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    患肢石膏外固定

□    消肿治疗(必要时)

□    既往内科基础疾病用药

临时医嘱:

□    根据会诊科室要求开检查和化验单

□    镇痛等对症处理

长期医嘱:

□    同前

临时医嘱:

□    术前医嘱:准备明日在◎臂丛麻醉◎全麻下行桡骨骨折切开复位内固定术

□    术前禁食水

□    术前抗生素皮试

□    其他特殊医嘱

护理

工作

□    入院宣教:介绍病房环境、设施和设备等

□    入院护理评估

□    观察患肢末梢血运感觉

□    观察患者病情变化

□    心理和生活护理

□    提醒患者术前禁食水

□    术前心理护理

变异

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

护士

签名




医师

签名




日期

住院第4天(手术日)

术前

住院第4天(手术日)

术后

住院第5天

(手术后第1天)

□    检查标记

□    术前核查

□    术者完成手术记录

□    完成术后病

□    上级医师查房

□    麻醉医师查房

□    观察有无术后并发症并做相应处理,尤其是筋膜室综合症

□ 上级医师查房

□ 完成常规病程记录

□ 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理

长期医嘱:

□    骨科护理常规

□    二级护理

□    禁食

临时医嘱:

□    围手术期抗生素

长期医嘱:

□    骨科护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    患肢抬高、制动

□    留置引流片

□    其他特殊医嘱

临时医嘱:

□    今日在◎臂丛麻醉◎全麻下行桡骨骨折切开复位内固定术

□    心电监护、吸氧 6小时

□    围手术期抗生素

□    止吐、镇痛等对症处理

□    伤口换药(必要时

长期医嘱:

□    骨科护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    患肢抬高、制动

□    留置引流管

□    其他特殊医嘱

临时医嘱:

□    伤口换药

□    镇痛等对症处理

护理工作

□    提醒患者术前禁食水

□    术前心理护理

□    观察患者病情并做好引流量等相关记录

□    术后心理与生活护理

□    指导患者术后功能锻炼

□    观察患者病情变化

□    术后心理与生活护理

□    指导患者术后功能锻炼

变异

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

护士

签名




医师

签名









日期

住院第_6_天

(术后第2天)

住院第_7_天

(术后第3天)

住院第_8_天

(术后第4天)

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成病程记录

□ 拔除引流管,伤口换药

□    指导患者功能锻炼

□ 上级医师查房

□ 完成病程记录

□ 伤口换药(必要时)

□    指导患者功能锻炼

□ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院

□ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。

□    向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如:复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等

长期医嘱:

□    骨科护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    患肢功能锻炼

□    其他特殊医嘱

临时医嘱:

□    复查前臂正侧位片

□    伤口换药(必要时)

镇痛等对症处理

长期医嘱:

□    骨科护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    患肢功能锻炼

□    其他特殊医嘱

临时医嘱:

□    复查血尿常规、肝肾功能、电解质(必要时)

□    伤口换药(必要时)

镇痛等对症处理

出院医嘱:

□  出院带药

□  日后拆线换药(根据伤口愈合情况,预约拆线时间)

□  一月后门诊复查

□    如有不适,随时来诊

护理工作

□    观察患者病情变化

□    术后心理与生活护理

□    指导患者功能锻炼

□    观察患者病情变化

□    指导患者功能锻炼

□    心理和生活护理

□    指导患者办理出院手续

□    出院宣教

变异

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

□无  □有,原因:

护士

签名




医师

签名




5 临床路径下载

桡骨骨折临床路径.docx

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