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肾肿瘤肾楔形切除术

1 拼音

shèn zhǒng liú shèn xiē xíng qiē chú shù

2 英文参考

wedge resection of the renal tumors

3 手术名称

肾肿瘤肾楔形切除术

4 肾肿瘤肾楔形切除术的别名

肾脏肿瘤肾楔形切除术

5 分类

泌尿外科/肾脏手术/肾肿瘤的手术治疗/肾肿瘤保留肾单位的手术

6 ICD编码

55.4 03

7 概述

肾肿瘤保留肾单位的手术适应于①孤立肾。②一侧肾癌而对侧肾无功能或已经摘除,或者对侧肾患有可能威胁其功能的疾病如结石、炎症以及先天性疾病、肾动脉硬化等。③双侧肾癌,肿瘤较小的一侧行部分切除,较大一侧行根治性肾切除术。双侧单发肾肿瘤直径均<3cm者,可行双侧肾部分切除。④单侧单发恶性肾肿瘤,直径<3cm,位置较表浅者,而对侧肾功能正常。

其中①~③称为强迫性肾部分切除术(imperative partial nephrectomy),而④称之选择性肾部分切除术(selective partial nephrectomy)。

8 适应症

肾肿瘤肾楔形切除术适用于靠近肾中段的边缘性肿瘤。

9 术前准备

1.除外非常表浅的肿瘤,术前应行肾动脉造影了解肾动脉的走行情况。

2.了解对侧肾脏情况。

3.肾脏中部大肿瘤,位置较深者,行肾盂造影了解肾盏引流系统分布情况。

4.术前准备无菌碎冰。

5.术前给予足够的液体以保证术中有效的肾脏灌注

10 麻醉体位

病人取侧卧位硬脊膜外腔阻滞麻醉。肾上极比较大的肿瘤,估计切口位置较高者,可选气管插管全麻。

11 手术步骤

1.切口选择  经第11肋间或第12肋骨床的腰部腹膜外切口,手术野比较表浅,对肾血管暴露良好。对于肾上极比较大的肿瘤,可同时行第10、9肋骨切断。双侧肾部分切除者可选用双侧肋缘下经腹腔切口。

2.在肾周筋膜内充分游离肾脏,肾肿瘤周围的肾周脂肪应保留。剥除肾动、静脉及肾盂周围的脂肪组织,分别游离肾动、静脉及肾盂。

3.阻断肾动脉,表面用碎冰覆盖10~15min,使肾实质中心温度下降至15~20℃。肾静脉一般保持开放。

4.距肿瘤边缘约1cm处做肾包膜环形切口,钝性分离肿瘤边缘正常的肾实质,遇条索组织先用血管钳钳夹后切断,用可吸收线结扎(图7.2.2.2.2-1,7.2.2.2.2-2)。若切口进入肾窦,应推离肾窦组织以免将其损伤

5.部分人有引流中段的独立的肾中盏,而大部分中段肾的肾盏是依赖于上盏或下盏抑或两者引流的(图7.2.2.2.2-3)。若切口进入肾集合系统,中段肾脏的切除需要非常小心地保留足够的引流上、下极的肾盏。

6.肾创面的血管断端用4-0可吸收线做“8”字缝扎,用4-0可吸收线连续缝合关闭肾集合系统。开放肾蒂,肾创面彻底止血。切口创面可直接对合,用2-0可吸收线间断缝合。如有张力,可用肾周脂肪或带蒂大网膜填塞至创面基底部,然后用2-0可吸收线将其固定于肾包膜创缘(图7.2.2.2.2-4)。

7.固定肾脏,肾周放置多孔胶管引流,术后4~5d拔除。肾集合系统切除比较广泛者,应放置支架管内引流。

12 中注意要点

在行中极肾楔形切除术时,应注意肾盏的结构。部分人有独立的肾中盏,而大部分中段肾的肾盏是依赖于上盏或下盏抑或两者引流的。若切口进入肾集合系统,中段肾脏的切除需要非常小心,应保留足够的上、下极肾盏以防术后狭窄。

13 术后处理

1.使用抗生素预防感染

2.补充足够的液体,保持术后生命体征平稳。适量使用利尿剂。

3.保持肾周引流管通畅,一般于术后4~5d根据引流量多少拔除。

14 述评

1.出血  一般为肾创面的出血,少量的出血可以严格卧床非手术治疗,监测生命体征,补充血容量。出血严重者需要手术探查。

2.尿瘘  只要没有合并集合系统的梗阻,一般均可自愈,很少需要再次手术治疗。保持引流通畅,必要时可以通过腔内镜置内支架管或经皮肾穿刺造口引流。

3.输尿管梗阻  一般由于集合系统出血血块阻滞引起,可随血块的溶解而缓解。

4.肾功能不全  因术中肾脏缺血及手术切除部分肾实质引起,多数病例保留的肾实质可以代偿性增生,肾功能会进一步改善。少数可能需要暂时的血透甚至永久性肾衰

5.术后感染  多因引流不畅引起,只要保证充分的引流,一般均能控制

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