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室间隔缺损封堵术

1 拼音

shì jiān gé quē sǔn fēng dǔ shù

2 概述

室间隔缺损VSD)封堵术通过经皮穿刺股静脉(或颈静脉)和股动脉,将封堵器经输送鞘管置入室间隔缺损处,恢复或改善其血流动力学状态。临床主要采用Amplatzer封堵器及国产室间隔缺损封堵器闭合VSD(包括膜周部和肌部VSD)。

3 操作名称

室间隔缺损封堵术

4 室间隔缺损封堵术的别名

VSD封堵术

5 适应

室间隔缺损封堵术适用于:

1.膜周部VSD

(1)年龄通常≥3岁。

(2)有血流动力学意义的单纯VSD。

(3)VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm。

(4)无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣反流。

2.肌部VSD,通常直径>5mm。

3.外科术后残余分流。<

6 禁忌

1.活动性心内膜炎,心内有赘生物,或引起菌血症的其他感染

2.封堵器安置处有血栓存在,导管插入途径有血栓形成

3.缺损解剖位置不良,封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能

4.严重肺动脉高压导致右向左分流。

7 准备

1.药品  1%利多卡因肝素造影剂及各种抢救药品。

2.器械  血管穿刺针,动脉鞘管,0.035英寸(长300cm)“面条”导丝;0.035英寸(长145cm或260cm)超滑导丝;Amplatz圈套器。猪尾型导管、端侧孔导管及5F Judkins右冠状动脉造影导管。美国AGA公司生产直径4~18mm Amplatzer膜部非对称VSD封堵器;直径6~24mm Amplatzer肌部VSD封堵器;6~9F输送鞘。国产对称形VSD封堵器(4~20mm),6~12F输送鞘。

3.C形臂心血管造影机。

4.多导生理记录仪、超声心动图仪、心脏监护仪、临时起搏器和心脏电复律除颤器。

5.备用氧气气管插管等器械。

6.病史及体检,询问有无对金属过敏史。

7.相关化验检查

8.心电图X线胸片、超声心动图。

9.备皮及碘过敏试验。

10.术前4h禁食水。

11.向患者及其家属或监护人解释术中可能出现的并发症并签署知情同意书

8 方法

1.诊断性心导管术  局麻或全麻下(婴幼儿)穿刺股静脉插管行右心导管检查,穿刺股动脉插入猪尾形导管行左室长轴斜位造影,测量VSD直径,了解其形态及其距主动脉右冠瓣的距离。然后行升主动脉造影观察有无主动脉瓣脱垂及反流。

2.操作步骤  静脉推注肝素100U/kg体重。选择超滑导丝从动脉途径经Judkins右冠状动脉导管通过VSD入右心室,再更换“面条”导丝入主肺动脉。经股静脉送入圈套器至主肺动脉内将“面条”导丝头端抓住,将其拉出股静脉,从而建立股静脉-右心室-VSD-左心室-股动脉轨道。沿“面条”导丝将输送鞘管自股静脉送入左室内。选择适宜的Amplatzer封堵器(较造影所测VSD直径>1~2mm)经输送鞘管送至左室内,在透视及超声心动图监测下,先打开封堵器的左室侧盘,回撤至VSD的左室侧,超声心动图显示左室侧伞的位置及形态满意后,固定推送导管及输送导丝,继续回撤鞘管打开封堵器的右室侧盘。经透视及超声下观察封堵器位置形态满意(Amplatzer膜部非对称VSD封堵器在输送过程中始终保持封堵器左室侧盘的铂金标志朝向心尖),且无残余分流及主动脉瓣反流时,重复左室及升主动脉造影。若无残余分流或仅有微量残余分流且无主动脉瓣反流时,可松开推送导管尾端的固定器,逆时针旋转操纵柄,然后固定推送导管,轻轻推送输送鞘管释放封堵器。撤出鞘管,压迫止血

3.术后处理

(1)穿刺侧肢体制动8h,卧床20h,局部沙袋压迫6h。

(2)术后肝素抗凝24h。

(3)临床及心电图监测,观察5~7d。

(4)应用地塞米松(成人10mg/d,儿童3~5mg/d,静脉注射)3~5d。

(5)口服肠溶阿司匹林3~4mg/(kg·d),6个月。

(6)抗生素3d。

(7)术后24h、1、3、6及12个月以上复查经胸超声心动图、心电图及X线胸片。

9 注意事项

1.小直径的VSD(<3mm)的处理  VSD直径<3mm者左向右分流量很少,一般不会造成左心容量负荷增加及肺动脉高压,病人也多无临床症状,可不干预,定期随访观察。VSD自然闭合的时间多在2~5岁之间,即使没有自然闭合,若缺损直径无变化者仍可继续随访至成人。

对随访中VSD直径有增加者或虽无变化,但病人和(或)其亲属考虑到将来入学、就业、加入保险,避免发生感染性心内膜炎,避免外科手术的痛苦、伤疤以及消除心脏杂音所造成的心理障碍等,而迫切要求介入治疗者,介入治疗医生须全面综合临床及影像学资料,估计介入治疗的成功率以及术后给病人带来的益处和可能引起的并发症,权衡其利弊,征得病人及其亲属同意后可行介入治疗。

2.对于VSD术前合并心律失常尤其是伴完全性右束支传导阻滞或完全性左束支传导阻滞者,因封堵术后有发生心脏骤停的个案,故应权衡封堵术的利弊,以防发生心脏骤停等严重并发症。

3.少数VSD患者须完成左心室及升主动脉造影后才能判定介入治疗的可行性和必要性。造影能更准确地观察VSD的部位、距主动脉右冠状瓣的距离、VSD左心室面和右心室面的直径及缺损数目、有无合并膜部瘤、主动脉瓣脱垂及反流等。

4.对左心室面有两个缺损且相距较近的膜周部VSD,若采用Amplatzer非对称性VSD封堵器,应尽可能封堵靠近主动脉瓣侧的缺损。少数介入治疗医师封堵远离主动脉瓣侧的缺损,将原先指向心尖部的左心面长盘顺时针方向旋转至主动脉瓣侧,采用这种方法对操作技术要求高,发生封堵器脱落或主动脉瓣反流的风险大,经验不足者不宜采用该方法。对左心室面有两个缺损且相距较远的膜周部VSD,一枚封堵器常难以完全闭合两处缺损,常留有残余分流;而采用两枚封堵器可能造成主动脉瓣反流,且费用也明显增加,此种情况一般不适合介入治疗。

5.对合并膜部瘤且右心室面有多个“破口”的VSD介入治疗,应尽可能将输送鞘通过大“破口”并封堵左心室面的缺损口,以达到完全闭合。

6.对VSD合并轻度三尖瓣反流者,若封堵后三尖瓣反流量无增加可释放封堵器。

7.对VSD合并主动脉瓣轻度脱垂但无主动脉瓣反流者,可试行VSD封堵术。若封堵后封堵器的锐利边缘未接触到脱垂的主动脉瓣,且无主动脉瓣反流及残余分流者,可释放封堵器。术后应严格随访。

8.对过敏体质或对金属过敏者,封堵术前应行镍钛金属过敏试验。

9.注意防治下述并发症。

(1)束支传导阻滞:应用地塞米松、阿托品异丙肾上腺上腺上腺素、维生素C果糖利尿剂等药物;三度房室传导阻滞者可酌情安装临时或永久起搏器。

(2)封堵器脱落:异物钳夹取不成功则外科手术。

(3)主动脉瓣或三尖瓣反流:若释放封堵器之前发生,应收回封堵器,若释放封堵器之后发生应酌情手术处理。

(4)溶血:可应用激素碳酸氢钠,酌情输血;若无效应外科手术。

(5)头痛对症治疗

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